Volgzaam

Voor vrijwel elke populatie of subgroep geldt: er zijn leiders, er zijn volgers en er zijn dissidenten. Vriendelijker gezegd zou men de laatste categorie ook ‘andersdenkenden’ kunnen noemen. Of het nu om religieuze aspecten gaat of om het koningshuis, altijd is er wel iets te bespeuren van een dergelijke driedeling. (Of zou men, subtieler, misschien van een drie-eenheid moeten spreken?) Ook bij artsen gaat de groepsindeling op. Een duidelijk voorbeeld in dit kader betreft de DBC-problematiek. De protagonisten van het eerste uur kregen vele volgers, maar vanaf het begin waren er ook DBC-sceptici (waartoe ik nadrukkelijk ook mijzelf reken). De recente discussies over de DBC en de merkwaardige transformatie naar de zogenaamde DOT illustreren fraai de dialectische spanning die ten aanzien van dit fenomeen is opgebouwd. Een ander voorbeeld betreft richtlijnen. In dit geval zijn de leiders de deskundigen die precies lijken te weten hoe het allemaal moet en in diverse commissies hun standpunten willen verzilveren (ik spreek uit ervaring). Wat consensus lijkt, is vaak niet meer dan een moeizaam verkregen compromis. Hoewel een richtlijn zeker wel goede elementen kan bevatten die navolging verdienen (zie ook het artikel van Veerbeek et al. op bl. 258 in dit nummer), laat de klinische werkelijkheid van alledag zich vaak niet in richtlijnen vangen. Het aantal patiënten dat echt in aanmerking komt voor de ‘evidence-based’ benadering is schrikbarend laag als men goed kijkt naar alle criteria waarop het zogenaamde bewijs berust. Zelf heb ik aan den lijve ondervonden dat men mij een ingreep wenste te onthouden omdat de richtlijn anders voorschreef. Toen ik later de betreffende richtlijn nog eens opzocht, bleek dat ik aan vrijwel alle exclusiecriteria voldeed in de studies, waarop het bewijs voor de non-interventie stoelde. Dat is dus het gevaar van richtlijnen: het lijdzaam volgen van een protocol, zonder te twijfelen aan de waarde van de samenstellende delen daarvan. Het wetenschappelijk toetsen van de effecten van een richtlijn gebeurt helaas maar zelden en waar dit al gebeurt, stemmen de resultaten meestal niet tot grote tevredenheid. Niet alleen het volgzaam implementeren van een richtlijn, maar ook het voortdurend ter discussie stellen en toetsen van het advies leidt pas tot echte vooruitgang van de gezondheidszorg. Er blijven dus altijd volgers en andersdenkenden nodig. Ook de minister zou zich dit moeten realiseren.