Voedseladditiva en hyperactief gedrag bij kinderen

Zie ook het artikel op bl. 68-73.

Inleiding

In 1973 legde de allergoloog Feingold voor het eerst een verband tussen hyperactief gedrag bij kinderen en het gebruik van voedseladditiva.1 Zijn op deze theorie gebaseerde dieet had bij ruim de helft van de hyperactieve kinderen succes en gaf aanleiding tot talloze publikaties in zowel de medische als de publieke pers. Hoe frequent is intolerantie voor additieven in de doorsneebevolking? Van de volwassen Nederlanders meent 12 overgevoelig te zijn voor voedingsmiddelen. Additiva worden door deze volwassenen echter opvallend weinig genoemd.2 Uit een soortgelijk onderzoek bij ruim 2000 Nederlandse kinderen (leeftijd 4,4-5,8 jaar) blijkt dat circa 3 volgens de ouders gedragsproblemen heeft ten gevolge van additiva (R.A.Hirasing en M.N.L.van de Loo: Enquête betreffende reakties op voeding. Schriftelijke mededeling, 1990). Bij een enquête in Engeland met betrekking tot reacties op additiva onder 30.000 volwassenen en kinderen werden 132 personen gevonden die vervolgens klinisch onderzocht werden wegens symptomen die intolerantie deden vermoeden. Slechts 3 van de 81 personen die een dubbelblind provocatieonderzoek ondergingen, reageerden afwijkend. De respons op de enquête gaf de indruk dat gedrags- en stemmingsveranderingen de meest voorkomende klachten waren; dit kon echter niet bevestigd worden, afgezien van één kind dat mogelijk op de provocatie reageerde maar tevens dauwworm had. De naar aanleiding van deze gegevens geschatte frequentie van intolerantie voor additiva is 0,01-0,23.3 Uit deze frequentie in de doorsneepopulatie kunnen echter geen conclusies worden getrokken ten aanzien van de bewering van Feingold dat hyperactieve kinderen behoren tot een subgroep, bestaande uit mensen die op grond van een erfelijke aanleg gepredisponeerd zijn tot hyperactiviteit.

In dit artikel wordt, nadat enkele begrippen gedefinieerd zijn, een overzicht gegeven van de resultaten van de belangrijkste onderzoeken bij hyperactieve kinderen.

DefiniËring van de begrippen

Hyperactiviteit of hyperactief gedrag bij kinderen

In dit artikel wordt geen onderscheid gemaakt tussen de begrippen ‘hyperactiviteit’ en ‘hyperactief gedrag’ bij kinderen. Het bedoelde verschijnsel wordt ook wel aangeduid als ‘attention deficit disorder’ (vroeger: ‘minimal brain dysfunction’). Hyperactiviteit werd in de jaren zeventig meestal omschreven aan de hand van een aantal criteria: hyperactief heette iemand die motorisch overactief, snel afgeleid, gauw geïrriteerd en snel opgewonden was en een geringe impulscontrole had. Deze vage criteria leidden tot een grote variatie in gegevens over het voorkomen van dit ziektebeeld. In de Amerikaanse psychiatrie werden pogingen gedaan om het begrip duidelijker te omschrijven; zie het ‘Diagnostic and Statistical Manual’ (DSM-III-R). Hierin worden de criteria genoemd voor het stellen van de diagnose ‘aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit’.4 Toch blijft de beoordeling sterk afhankelijk van de persoon die het kind observeert – zoals ook blijkt uit de recentelijk in dit tijdschrift aangegeven percentages, variërend van 1,2 tot 20.5 De mate waarin het gedrag afwijkend is, wordt in de meeste onderzoeken vastgesteld aan de hand van de ‘Conners rating scale’. Deze hyperkinesie-index, die oorspronkelijk door Conners is ontwikkeld voor het beoordelen van de effecten van geneesmiddelen bij hyperactieve kinderen, wordt ingevuld door ouders en onderwijzers.67

Additiva

De Voedingsraad heeft enkele jaren geleden een definitie opgesteld voor het begrip ‘additief’. Een additief is een hulpstof, die normaal niet als voedingsmiddel of als karakteristiek bestanddeel daarvan wordt gebruikt – onverschillig of de stof een voedingswaarde bezit of niet – en die met een technologisch doel of met een sensorisch doel (voor smaak, geur of textuur (= structuur)) bij de bereiding, de verpakking, het vervoer of de opslag van voedingsmiddelen wordt gebruikt of aan de grondstoffen voor die voedingsmiddelen wordt toegevoegd, waarbij verwacht wordt of redelijkerwijs verwacht mag worden dat de stof (of reactie- of ontledingsprodukten ervan) een blijvend bestanddeel van het voedingsmiddel of de grondstof ervoor gaat uitmaken. Voor de praktijk is deze, zeer uitgebreide, omschrijving van het begrip niet erg bruikbaar. Additiva zijn, letterlijk vertaald, ‘toevoegingen’: stoffen die aan een produkt worden toegevoegd. Er bestaan vele soorten additiva; de bekendste groepen vormen de conserveringsmiddelen (bijvoorbeeld benzoaten), smaakstoffen (bijvoorbeeld kaneel), kleurstoffen (zoals tartrazine) en smaakversterkers (onder andere glutamaten). De meeste staan beschreven in het additievenboekje van Staarink.8

Voedselintolerantie

Het verband tussen hyperactiviteit en additivagebruik wordt door het publiek meestal ‘voedselallergie’ genoemd. In navolging van het consensusrapport Voedselovergevoeligheid wordt voedselallergie omschreven als een immunologisch bepaalde reactie op componenten uit de voeding.9 Bij voedselintolerantie gaat het om afwijkende reacties op voedsel die kennelijk langs niet-immunologische weg tot stand komen en waarbij de hoeveelheid van het voedingsmiddel die problemen geeft vele malen kleiner is dan de hoeveelheid die in de doorsneepopulatie moeilijkheden veroorzaakt. De vroeger gebruikte term ‘chemische intolerantie’ is verlaten omdat deze de indruk geeft dat het alleen gaat om intolerantie voor toevoegingen van kunstmatige aard, terwijl er ook intolerantie kan bestaan voor natuurlijke bestanddelen van de voeding.

Over de wijze waarop additiva verschijnselen van intolerantie veroorzaken, is weinig bekend. Door proeven met additiva bij jonge dieren kunnen afwijkingen worden geïnduceerd van de membraanpermeabiliteit van het zenuwstelsel, het leergedrag en de activiteit.10-12 Voorts kunnen in dierproeven IgE-antilichamen tegen tartrazine geïnduceerd worden door sensibilisatie met aan runderalbumine of ei-eiwit geconjugeerd tartrazine. Dit lukt niet met zuivere tartrazine. Bij personen met tartrazine-intolerantie worden echter geen specifieke IgE-antilichamen aangetroffen.13 Wel is aangetoond dat bij patiënten met door additieven veroorzaakte urticaria histamine en prostaglandinen een rol spelen en dat veel additiva in staat zijn om – waarschijnlijk langs farmacologische weg – histamine vrij te maken uit basofiele leukocyten.14-16 In hoeverre deze bevindingen relevant zijn voor kinderen met hyperactief gedrag is niet bekend.

Diagnostiek van voedselintolerantie

Mede omdat er over het mechanisme van voedselintolerantie zo weinig bekend is, bestaan er geen specifieke laboratoriumbepalingen voor het vaststellen ervan. Een betrouwbare diagnose voedselintolerantie kan alleen gesteld worden met behulp van het volgende schema: voedingsanamnese – eliminatiedieet – ‘double-blind placebo-controlled’ provocatieonderzoek (DBPCP).

Ten eerste dient een grondige voedingsanamnese opgenomen te worden, bij voorkeur door een diëtist. Hierbij wordt vooral gelet op produkten of produktgroepen waarvan bekend is dat ze klachten kunnen veroorzaken. Indien er anamnestisch aanwijzingen zijn voor voedselintolerantie èn de ouders en de patiënt zijn gemotiveerd om een dieet te houden, wordt een eliminatiedieet opgesteld dat een minimum aan additieven bevat. Als een dergelijk dieet succes heeft, dient de diagnose bevestigd te worden door middel van DBPCP met enkelvoudige additiva. Dit laatste is nodig om zo specifiek mogelijk die additiva te vinden waarvoor voedselintolerantie bestaat. Dat deze procedure veel tijd vergt van de patiënt en van de onderzoeker is onvermijdelijk.

Valkuilen bij het onderzoek naar hyperactiviteit en voedselintolerantie

Bij het onderzoek naar hyperactiviteit en voedselintolerantie doen zich een aantal problemen voor. De belangrijkste zijn de selectiecriteria voor de patiëntengroep (zie ook de definiëring van de begrippen), het placebo-effect van het instellen van een dieet op zich en het optreden van een volgorde-effect bij dubbelblind verricht onderzoek. Dit volgorde-effect wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de verwachting dat wanneer de eerste interventie geen effect heeft, de tweede dat wel moet hebben.

De figuur, behorend bij een onderzoek van Conners uit 1976,17 illustreert dit probleem. In dit blind uitgevoerde onderzoek werd bij 15 hyperactieve kinderen (6-12 jaar) het effect van het Feingold-dieet vergeleken met dat van een additieven bevattend controledieet. De kinderen werden verdeeld over twee groepen. De eerste groep ontving eerst het controledieet, daarna het eliminatiedieet. Bij de tweede groep werd de volgorde omgekeerd. Deze volgorde was onbekend bij de ouders en onderwijzers. Voor en tijdens het onderzoek werd het gedrag door ouders en leerkrachten afzonderlijk geregistreerd met behulp van een gemodificeerde Conners rating scale.7

In de eerste groep had het eliminatiedieet een gunstig effect op het gedrag ten opzichte van het controledieet (zie figuur). In de tweede groep, die begon met het ‘echte’ dieet, werd echter geen effect waargenomen (dit geldt vooral voor de scores die door de ouders werden opgegeven). Opvallend is ook dat het percentage verbetering bij het eliminatiedieet in groep 1 beduidend hoger bleek te zijn dan in groep 2. De conclusie van de auteurs dat het eliminatiedieet een gunstige uitwerking heeft op hyperactief gedrag werd dan ook terecht onder voorbehoud gegeven.

Het volgorde-effect wordt ook teruggevonden in andere dieetonderzoeken; het is een van de belangrijkste redenen waarom in onderzoeken waarbij alleen dieetinterventie plaatsvond, voedselintolerantie veel vaker wordt geconstateerd dan in onderzoeken waarbij tevens DBPCP's gedaan werden. Het gebruik van de Conners rating scale of modificaties daarvan kan de subjectieve invloed niet voorkomen.1819 Uitsluiten van dit subjectieve aspect van de beoordeling van het gedrag is voorwaarde voor betrouwbare onderzoeksresultaten. Aan deze voorwaarde kan grotendeels worden voldaan door het uitvoeren van DBPCP's.

Overzicht van de belangrijkste studies

Op grond van de overwegingen in de vorige paragraaf zijn in de overzichtstabel alleen die onderzoeken opgenomen waarbij aan de drie voorwaarden voor betrouwbaar uitgevoerd onderzoek (voedingsanamnese, eliminatiedieet en DBPCP) was voldaan. De kinderen in deze onderzoeken waren niet bekend met voedselallergie. Bij het provocatieonderzoek werd steeds een mengsel van additiva gebruikt, in een enkel geval alleen tartrazine.

In de tabel geeft het eerste getal het aantal kinderen aan bij wie het bestaan van voedselintolerantie waarschijnlijk werd geacht; het tweede getal staat voor het totale aantal in het onderzoek opgenomen hyperactieve kinderen (eventuele ‘controlekinderen’ zijn hier buiten beschouwing gelaten). Zoals blijkt uit de overzichtstabel wordt verslechtering van het gedrag na dubbelblind uitgevoerde provocatie slechts bij een gering aantal kinderen waargenomen. Dit ondanks het feit dat de meeste hyperactieve kinderen volgens de ouders gunstig reageerden op het eliminatiedieet. De conclusie waartoe bijna alle onderzoekers komen, is dat hyperactieve kinderen geen subgroep vormen met een verhoogde gevoeligheid voor additiva.

Het gebruik van additievenvrije of -arme voeding is alleen zinvol voor de zeldzame patiënt bij wie door middel van DBPCP een voedselintolerantie aangetoond kan worden. Wel lijkt er een verband te bestaan tussen atopie en voedselintolerantie. Personen met atopie kunnen reacties vertonen op additiva. Deze zijn dan gelijk aan die welke worden veroorzaakt door voedsel- of inhalatieallergenen.31-33 Eén onderzoekersteam vond bij een sterk geselecteerde groep van 28 hyperactieve kinderen waarvan de meesten tevens atopie hadden, bij DBPCP een gunstig effect van het eliminatiedieet.31 Opvallend was hierbij dat alle kinderen met voedselintolerantie tevens voedselallergie hadden. De auteurs waar schuwen dat deze groep niet representatief is voor kinderen die hyperactief zijn zonder andere symptomen.

Conclusies

Het ontbreken van een consensus over de definitie van hyperactief gedrag bij kinderen maakt een uitspraak over de prevalentie onmogelijk en vormt een probleem bij het opstellen van selectiecriteria voor de patiëntengroep en. de beoordeling van het effect van de behandeling. De diagnose ‘hyperactief gedrag door voedselintolerantie’ kan alleen gesteld worden door middel van DBPCP's en de resultaten hiervan zijn, óók bij kinderen met een als gunstig beoordeelde reactie op een additievenvrije voeding, zelden bevestigend. Voorts werd bij geen van deze kinderen een complete verdwijning van het afwijkende gedrag geconstateerd en was er geen overeenstemming tussen de ouders en de andere beoordelaars over eventuele negatieve effecten van de provocatie op het gedrag.

De resultaten van 20 jaar onderzoek betreffende de hypothese dat hyperactieve kinderen in sterkere mate gevoelig zijn voor additieven in de voeding, kunnen deze veronderstelling niet bevestigen. Dit feit maakt echter weinig indruk op sommige ouders die hebben waargenomen dat het gedrag van hun hyperactieve kind tijdens een additievenvrij dieet verbeterde. Een afwijzende houding van de arts drijft hen veelal in het alternatieve circuit. De vraag is wat de reguliere medicus te bieden heeft. In de eerste plaats is het van belang om op grond van een door de diëtist op te nemen voedingsanamnese vast te stellen of het ingestelde dieet toereikend is. Eventuele tekorten dienen aangevuld te worden. Aangezien voedselintolerantie en voedselallergie vaak gecombineerd voorkomen, moet ernaar worden gestreefd om – onder andere door immunologisch onderzoek – voedselallergie op het spoor te komen. Is er sprake van voedselallergie dan kan, als een hierop gerichte behandeling geen verbetering van het gedrag te zien geeft, DBPCP met additieven worden verricht in een hiervoor uitgerust allergologisch centrum. Deze benadering kan ook toegepast worden wanneer er geen voedselallergie wordt geconstateerd en de ouders hun overtuiging handhaven. Het is voor ouders aantrekkelijk voeding te kunnen beschouwen als oorzaak van het onhandelbare gedrag van hun kind: hieraan valt iets te doen. Het doel van de hier voorgestelde benadering is het aantal kinderen dat ten onrechte een belastende dieetmaatregel moet ondergaan, te beperken en de ouders ervan te overtuigen dat hun kind meer gebaat is bij psychologische of psychiatrische begeleiding. Dat deze doelstelling niet steeds bereikt wordt, zal echter duidelijk zijn.