Is vitaminesuppletie bij bejaarden zinvol?
Open

Stand van zaken
14-04-1988
M. van Dusseldorp
Zie ook het artikel op bl. 662.

Bejaarden worden in de voedingsleer niet beschouwd als een aparte categorie. Dit komt deels doordat er nog veel onduidelijkheid bestaat over de eisen waaraan de voeding van bejaarden moet voldoen. Daarnaast is het moeilijk om bejaarden als één groep te beschouwen gezien de grote individuele variatie in lichamelijke toestand en het toenemend aantal personen met chronische ziekten, hetgeen consequenties heeft voor de voedingsadviezen.

De vraag of vitaminesuppletie zinvol is, zal beantwoord worden aan de hand van gegevens over de voedingstoestand van bejaarden. Hieruit worden enkele risicogroepen aangewezen. Tevens zullen per vitamine belangrijke risicosituaties voor het oplopen van een deficiëntie aangegeven worden en zal aandacht worden geschonken aan mogelijke schadelijke effecten van suppletie.

BEPALING VAN DE VOEDINGSTOESTAND

De voedingstoestand van een individu wordt primair vastgesteld door onderzoek naar klinische verschijnselen van wanvoeding en functiestoornissen; meting van biochemische grootheden kan daarbij behulpzaam zijn. Het probleem hierbij is dat klinische verschijnselen niet steeds specifiek zijn, dat ze pas optreden in een laat stadium van de deficiëntie, en dat het onduidelijk is of deficiëntieverschijnselen op hoge leeftijd op dezelfde wijze optreden als bij jonge volwassenen. Tevens blijken bloedspiegels van verscheidene vitaminen te dalen met de leeftijd; niet duidelijk is of dit als fysiologisch of als pathologisch moet worden gezien.1

Gegevens over de consumptie van voedsel zijn door hun geringe reproduceerbaarheid en validiteit slechts van beperkte waarde voor het berekenen van de gemiddelde opname van vitaminen. De veel gebruikte navraagmethode doet een groot beroep op het herinneringsvermogen van de ondervraagde; bij ouderen is er dan ook vaak sprake van onderrapportage.2 Bovendien zijn er tussen personen grote verschillen in de minimumbehoefte aan een bepaald vitamine. Daarom is zonder klinisch en biochemisch onderzoek nooit vast te stellen of een bepaalde geconstateerde nutriëntopname voor de persoon in kwestie voldoende is. Als men de berekende nutriëntopname wil vergelijken met de aanbevolen hoeveelheid moet men zich realiseren dat aanbevolen hoeveelheden zodanig worden gekozen dat 95 van de bevolking er genoeg aan heeft, hetgeen betekent dat de meesten met veel minder toekunnen. De aanbevolen hoeveelheden zijn dus bestemd voor de beoordeling van voedselconsumptiegegevens van grote groepen en niet voor de beoordeling van individuele voedselconsumptie. Wel kan men stellen dat indien de opname lager is dan 50 van de aanbevolen hoeveelheid voor dat nutriënt, de kans op deficiëntie groter wordt; de opname kan echter voor die persoon nog steeds voldoende zijn.1

KLINISCHE DEFICIËNTIES

In Engeland werd klinische ondervoeding vastgesteld bij 7 van thuis wonende ouderen. Bij hen deden zich vooral klinische symptomen van een tekort aan vitamine C (scheurbuik) en vitamine D (osteomalacie) voor.3 In de V.S. komen klinische verschijnselen van een tekort aan vitamine A voor bij gemiddeld 2, aan vitamine C bij gemiddeld 4, aan vitamine D bij gemiddeld 6 en aan nicotinezuur bij gemiddeld 13 van de mensen boven de 60 jaar. Deficiënties kwamen vaker voor bij personen met een inkomen dat lager was dan wat in de V.S. als armoedegrens wordt gehanteerd, dan bij personen die met hun inkomen boven die grens zaten.4 Bij twee onderzoeken naar de voedingstoestand van zelfstandig wonende bejaarden in Nederland werd geen uitgebreid klinisch onderzoek gedaan.56 In Nederland zijn er alleen casuïstische mededelingen bekend van geriatrische patiënten met deficiënties. Het is mogelijk dat artsen door onbekendheid met de klinische symptomen van vitaminedeficiënties niet alle gevallen als zodanig zullen herkennen. Al met al is er dus weinig bekend over de prevalentie van klinische ondervoeding bij bejaarden in Nederland.

BIOCHEMISCHE DEFICIËNTIES

Met biochemische deficiënties worden afwijkende waarden voor bloedspiegels, weefselspiegels, metabolietenuitscheiding, verzadigingstests en enzymactiviteiten bedoeld, zonder dat zich klinische verschijnselen van een bepaald tekort voordoen (bijv. verhoogde uitslag van de erytrocytaire glutamaat-oxaalacetaattransaminase-(EGOT)-stimulatietest, hetgeen duidt op een verminderde werking van vitamine B6 op cellulair niveau, maar zonder neurologische verschijnselen). Er is weinig bekend over de tijdsduur tussen het optreden van een biochemische deficiëntie en de klinische symptomen.

Bij een groep ogenschijnlijk gezonde, zelfstandig wonende bejaarden in Nederland was de uit de voedselconsumptie berekende voorziening met vitaminen en mineralen, met uitzondering van vitamine B6 (pyridoxine en verwante bindingen), voor de groep als geheel goed te noemen.6 Het is echter mogelijk dat er een selectie heeft plaatsgevonden, aangezien de meest gezonden en sociaal geïntegreerden over het algemeen het meest openstaan of bereikbaar zijn voor deelname aan onderzoek. De gemiddelde opname van vitamine B6 was lager dan de aanbevolen hoeveelheid. Bij 43 van de mannen en bij 13 van de vrouwen was de concentratie van pyridoxaalfosfaat in het plasma (indicatie voor het vitamine B6-gehalte) duidelijk verlaagd. Biochemische deficiënties van vitamine B6 bij ouderen zijn vaker gerapporteerd.578 Zolang echter de normale waarden voor pyridoxine nog niet vaststaan, is de praktische betekenis van deze gegevens beperkt.

Ook zijn lage bloedspiegels geconstateerd van foliumzuur en de vitaminen B1, B12, C en D. Hoewel lage bloedspiegels voor foliumzuur bij ouderen niet zelden voorkomen,569 zijn er geen aanwijzingen voor een hogere behoefte of slechtere resorptie dan bij jongeren. Biochemische deficiënties komen meestal voor in combinatie met alcoholisme, ziekte, gebruik van bepaalde medicijnen en laag inkomen.9 Van een groep geriatrische patiënten in een Nederlands ziekenhuis bleek 22 een biochemisch aangetoond tekort aan vitamine B1 te hebben; de marginale voorziening met dit vitamine in de voeding kan hierbij een rol hebben gespeeld.7 In de V.S. heeft ca. 10 van de ouderen een marginaal B1-gehalte; dit betreft vooral zieken en mensen die onder de armoedegrens leven. Een stoornis in de resorptie komt alleen voor bij alcoholisme en bij ziekte of resecties van de dunne darm. In hoeverre een marginaal vitamine B1-gehalte klinische verschijnselen geeft, is onduidelijk omdat deze veel lijken op symptomen die gepaard gaan met algemene veroudering zoals hartaandoeningen, neurologische verschijnselen en verwardheid.10

Vitamine B12-gehalten in het serum zijn bij ouderen vaak lager dan bij jongeren, maar vallen meestal nog wel in het normale gebied.11 De vitamine B12-behoefte is bij ouderen niet verhoogd. Lage serumwaarden worden veroorzaakt doordat een deel van de ouderen het vitamine niet meer zo goed kan opnemen ten gevolge van aandoeningen als achloorhydrie, gebrek aan ‘intrinsic factor’ en atrofische gastritis.12 In geval van een stoornis in de resorptie kan in de vitamine B12-behoefte voorzien worden door maandelijkse injecties van 100 µg.11

Bij patiënten in zieken- en verpleeghuizen worden vaak lage vitamine C-gehalten in plasma en leukocyten (beste indicator voor het vitamine C-gehalte) geconstateerd.1314 De resorptie van vitamine C bij ouderen is niet verminderd maar de behoefte aan vitamine C is verhoogd bij infectie, brandwonden, operatie en trauma.15 In verpleeg- en verzorgingshuizen waar men gebruik maakt van het gekoelde-maaltijdsysteem – waarbij voedsel na te zijn gekookt wordt afgekoeld, gedurende enkele dagen wordt bewaard en daarna wordt opgewarmd – kan het verlies aan vitamine C in het voedsel oplopen tot 60 à 80 van het oorspronkelijke gehalte.1316 Het gekoelde-maaltijdsysteem heeft ook invloed op andere wateroplosbare vitaminen. In Nederland is hiernaar geen onderzoek gedaan, maar Duitse gegevens wijzen erop dat het verlies aan foliumzuur, dat net als vitamine C zowel gevoelig is voor koken als voor bewaren en opwarmen, afhankelijk van het produkt kan oplopen tot 86. Verliezen aan de vitaminen B1, B2, B6 en nicotinezuur zijn gering en bedragen maximaal 10.16 Personen die gedurende langere tijd voor hun voeding volledig afhankelijk zijn van de voedselverstrekking door instellingen met een dergelijke wijze van maaltijdbereiding zouden dus tekorten aan vitamine C en foliumzuur kunnen oplopen.

Het is daarom in eerste instantie aan te bevelen een andere wijze van maaltijdbereiding te hanteren. Aan bewoners van tehuizen waar het gekoelde-maaltijdsysteem wordt toegepast, zou dagelijks bij de maaltijd een glas vruchtesap en regelmatig rauwe bladgroenten, bananen of noten (vooral hazel- en walnoten) verstrekt moeten worden. Deze voedingsmiddelen bevatten namelijk redelijke hoeveelheden foliumzuur; vruchtesap is bovendien een uitstekende bron van vitamine C.

RISICOGROEPEN

Er zijn onvoldoende gegevens over de prevalentie van vitaminedeficiënties bij bejaarden in Nederland. Amerikaanse en Engelse gegevens wijzen er echter op dat ondervoeding wel degelijk voorkomt, maar vrijwel altijd secundair is aan de aanwezigheid van ziekte, gebruik van bepaalde medicijnen, of bepaalde sociale of economische omstandigheden. Wat betreft dit laatste steekt de Nederlandse situatie zeer gunstig af bij die van de Amerikaanse en Engelse bejaarden aangezien het niveau van bijstand en AOW in Nederland duidelijk hoger ligt.

De kans dat bij een bepaalde bejaarde één of meer deficiënties voorkomen is zonder klinisch of biochemisch onderzoek al enigszins te schatten op grond van de aanwezigheid van bepaalde uitwendige omstandigheden die we risicofactoren kunnen noemen. De eerste stap in het opsporen van ondervoeding is dan ook het identificeren van risicofactoren. De kans op risicofactoren en deficiënties bij ouderen neemt toe van degenen met een normaal risico – de gezonden en sociaal geïntegreerden – via degenen die één of meer chronische ziekten hebben maar niettemin sociaal geïntegreerd zijn, en de aan huis gebondenen, naar degenen met hoog risico – de ‘geïnstitutionaliseerden’.17

Verschillende sociale en medische risicofactoren staan vermeld in tabel 1. Gevolgen van de aanwezigheid van dergelijke risicofactoren kunnen zijn: verminderde voedselopname, eten van minder gevarieerd of minder vers voedsel, vaker opwarmen van voedsel en verminderde resorptie of verhoogde behoefte. Hoe meer risicofactoren tegelijk voorkomen, hoe groter de kans op een deficiëntie.

RISICOFACTOREN PER NUTRIËNT

In tabel 2 wordt per vitamine aangegeven wat de belangrijkste bronnen in de voeding zijn en welke factoren de kans op een deficiëntie verhogen. Wegens de ruime voorziening met pantotheenzuur en niacine-equivalenten in onze voeding komen deficiënties hiervan nauwelijks voor. Deficiënties van de vitaminen E en K zijn ook zeer zeldzaam en vitamine B2-deficiëntie gaat meestal gepaard met tekorten aan andere vitaminen.19

GEBRUIK VAN VITAMINEPREPARATEN

Wanneer symptomen van een vitaminedeficiëntie bij een bejaarde waarneembaar worden, is suppletie met het desbetreffende vitamine de aangewezen therapie. Indien de symptomen niet specifiek zijn en kunnen wijzen op bijvoorbeeld een tekort aan één of meer vitaminen van het B-complex kan het praktisch en kostenbesparend zijn de patiënt een multivitaminepreparaat voor te schrijven in plaats van hem of haar een serie biochemische bepalingen te laten ondergaan. Het nadeel hiervan is dat men niet te weten komt welke deficiënties er precies bestaan en dus ook niet hoe deze in de toekomst te voorkomen zijn.

In de tabellen 1 en 2 zijn verschillende factoren aangegeven die de vitaminevoorziening van de bejaarde in gevaar kunnen brengen. Veelal moet de oplossing niet in eerste instantie gezocht worden in het verstrekken van vitaminepreparaten maar in het opheffen of verbeteren van risicosituaties. Hierbij valt te denken aan maatregelen als terugdringen van het medicijngebruik, doorbreken van sociaal isolement, geven van kooklessen en voedingsadviezen, zorgen voor goede winkelfaciliteiten of transport, aan huis bezorgen van voedsel of maaltijden, verstrekken van vitaminerijke tussendoortjes of bijgerechten in verpleeg- en verzorgingshuizen en stimuleren dat bejaarden zoveel mogelijk lichaamsbeweging krijgen in de buitenlucht. In sommige gevallen is echter duidelijk sprake van een verhoogde behoefte of slechte resorptie van bepaalde nutriënten, zoals na gastrectomie, bij malabsorptionsyndromen, nierinsufficiëntie en hemodialyse. Preventieve suppletie met het desbetreffende vitamine kan dan van toepassing zijn.

Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen dat met het ouder worden de resorptie van nutriënten sterk afneemt of de behoefte eraan toeneemt, afgezien van een iets verminderd aanpassingsvermogen van de darm en van de invloed van ziekte of medicijngebruik.4 Ook zijn er tot nu toe geen klinische of functionele verbeteringen geconstateerd bij overigens verder gezonde personen die vitamine-preparaten gebruikten ter verhoging van de plasmawaarden.20 Routinematige suppletie met vitaminen is dan ook ongewenst, te meer daar het gezegde ‘baat het niet, dan schaadt het ook niet’ voor sommige vitaminen niet opgaat.

SCHADELIJKE EFFECTEN VAN VITAMINESUPPLETIE

Vetoplosbare vitaminen.

Van de vetoplosbare vitaminen zijn de vitaminen A en D de enige vitaminen waarvan bekend is dat ze toxisch zijn wanneer ze in grote hoeveelheden worden gebruikt. Symptomen van hypervitaminose A bij volwassenen doen zich voor bij dagelijkse opname van 50.000 IE (uit voedsel en supplementen) gedurende minstens één maand.21 Schade kan echter al optreden bij dagelijkse suppletie met 25.000 IE vitamine A indien de voeding zeer rijk is aan vitamine A en caroteen22 en zelfs al bij suppletie met 10.000-20.000 IE vitamine A per dag gedurende 2 jaar.19 Hoge inname van caroteen doet de huid oranje kleuren maar is verder onschadelijk. Chronische inname van meer dan 25.000 IE vitamine A per dag is sterk af te raden.19

Vroege symptomen van chronische intoxicatie met vitamine A zijn huidveranderingen (uitdroging, jeuk, afschilfering), haaruitval, hoofdpijn, anorexia, pijnlijke botten, hyperostose, vermoeidheid, geïrriteerdheid en bloedingen. Er doen zich tevens afwijkingen in de lever voor, zoals fibrose en sclerose van de leverader en cirrose, leidend tot portale hypertensie en ascites.19 Hypervitaminose A vormt een reëel gevaar voor mensen die op eigen initiatief, of in het kader van het zgn. Moermandieet,23 vitamine A-preparaten gebruiken, aangezien preparaten met 25.000 IE en zelfs met 50.000 IE per tablet zonder recept bij de apotheek verkrijgbaar zijn (tabel 3). Moerman schreef zijn patiënten 50.000 IE en soms zelfs 100.000 IE per dag voor.23 Overmatige inname van vitamine E lijkt de mens te beschermen tegen hypervitaminose A.19

De exacte dosis waarboven chronische inname van vitamine D toxische verschijnselen geeft, is nog onduidelijk; er worden hoeveelheden genoemd van 50002627 tot 50.000 IE19 per dag. De individuele variatie in gevoeligheid is zeer groot, en inname van meer dan 800 IE (= 20 µg) vitamine D per dag wordt sterk afgeraden, tenzij de arts anders voorschrijft in het kader van een bepaalde therapie.2627 Bij een therapeutische behandeling met vitamine D moet het calciumgehalte in het plasma regelmatig worden gecontroleerd. Te lange voortzetting van de behandeling kan hypervitaminose D tot gevolg hebben.28 De meeste zonder recept verkrijgbare vitaminepreparaten bevatten 400-500 IE vitamine D per capsule. Dagravit totaal 8 bevat 2000 IE vitamine Dml. De aangegeven dosering is 2000-4000 IE per dag; bij overdosering ligt de opname dus snel boven de 5000 IE per dag.

De vroege symptomen van hypervitaminose D zijn misselijkheid, hoofdpijn, braken, diarree en vermoeidheid. Bij voortdurende hypercalciëmie (die het gevolg is van de hoge vitamine D-inname) vindt afzetting van calcium plaats in zachte weefsels, vooral in de nieren maar ook in longen, bloedvaten, hart en huid. Dit leidt o.a. tot hypertensie, nephrolithiasis en diffuse nefrocalcinose.19 Tevens draagt mobilisatie van calcium uit botweefsel bij aan de hypercalciëmie en is ze verantwoordelijk voor het frequent ontstaan van osteoporose bij hypervitaminose D.19 De beste en veiligste bron van vitamine D voor de mens is zonlicht, dat nooit tot intoxicatie door vitamine D kan leiden.17

Chronisch gebruik van megadoses vitamine E brengt waarschijnlijk geen gezondheidsrisico's met zich mee;29 er zijn echter ook geen gunstige effecten aangetoond van vitamine E-suppletie bij personen zonder vitamine E-deficiëntie.1719

Wateroplosbare vitaminen.

Er zijn geen schadelijke, maar ook geen gunstige effecten gerapporteerd van inname van grote hoeveelheden vitaminen B1, B2 en B12 en foliumzuur bij mensen zonder gebrek aan het desbetreffende vitamine.19 Foliumzuur kan in hoge doses wel een vitamine B12-deficiëntie maskeren en de anti-epileptische effecten van fenobarbital, fenytoïne en primidon tegenwerken.19 Vitamine B6 kan symptomen van afhankelijkheid geven bij abrupte onthouding na chronisch gebruik van 200 mgdag. Chronische inname van 2000 mgdag kan sensorische neuropathie veroorzaken.25 Er is zelfs een patiënt beschreven bij wie dit effect zich al voordeed bij suppletie met 500 mg vitamine B6dag gedurende enkele jaren.24 Er zijn vitaminepreparaten vrij verkrijgbaar die 250 mg vitamine B6 per tablet bevatten en waarbij de gebruiksaanwijzing 2-4 of meer tabletten per dag aanbeveelt (zie tabel 3).

Grote aantallen mensen slikken dagelijks vitamine C in grote hoeveelheden gedurende lange tijd zonder daar nadelige effecten van te ondervinden. Vitamine C kan echter braken, misselijkheid en diarree veroorzaken en (in een dosis van > 4 gdag) bij daarvoor gevoelige mensen niersteenvorming geven. Andere gevaren van gebruik van veel vitamine C zijn destructie van vitamine B12 en deficiëntieverschijnselen bij abrupte overgang van hoge dosis (2 gdag) naar een normale hoeveelheid.30 Daarenboven zijn er geen gunstige effecten aangetoond van een hoge vitamine C-inname.19 In gecontroleerd dubbelblind onderzoek is aangetoond dat het slikken van megadoses vitamine C geen invloed had op het aantal verkoudheden of de ziekteduur.31

CONCLUSIE

Vitaminesuppletie bij bejaarden is zinvol bij (a) klinische deficiëntie, (b) bepaalde aandoeningen en (c) chronisch gebruik van bepaalde medicijnen. Gebruik van vitaminepreparaten door gezonde bejaarden moet worden ontraden: gunstige effecten ervan zijn niet aangetoond, ongunstige en soms zelfs zeer schadelijke effecten echter wel. Veel is nog onduidelijk omtrent effecten van vitaminesuppletie, en ook hier geldt het axioma van de geneeskunde dat geen enkele voorgestelde therapie veilig is totdat aangetoond is dat ze veilig is en dat ze effectief is totdat aangetoond is dat ze effectief is in vergelijking met een placebo.32 Daarenboven zijn vitaminepreparaten zeker niet kosteloos; het geld ervoor kan beter en veiliger besteed worden aan goede voeding.

Literatuur

  1. Kohrs MB, Czajka-Narins DM. Assessing thenutritionalstatus of the elderly. In: Young EA, ed. Nutrition, aging and health.(Contemporary issues in clinical nutrition, vol 9.) New York: Liss,1986.

  2. Hautvast JGAJ, Klaver W. The diet factor inepidemiological research. Euro-nut report 1. Wageningen: Ponsen &Looijen, 1982.

  3. Department of Health and Social Security. Nutrition andhealth in old age. Report by the committee on medical aspects of food policy.Report on health and social subjects no. 16. London: H.M. Stationery Office,1979.

  4. Bowman BB, Rosenberg IH. Assessment of the nutritionalstatus of the elderly. Am J Clin Nutr 1982; 35: 1142-51.

  5. Bowles CH. Voedingsgewoonten en relevantegezondheidsaspecten van bejaarden in een Rotterdamse huisartsenpraktijk.Leiden, 1979. Proefschrift.

  6. Löwik MRH, Westenbrink S, Meulmeester JF, et al.Onderzoek naar de voeding en voedingstoestand van zelfstandig wonende mensenvan 65 tot 80 jaar. Voeding 1987; 48: 176-91.

  7. Hoorn RKJ, Flikweert JP, Schouten J. Tekorten aan vitamineB1, B2 en B6 bij bejaarde patiënten.Ned Tijdschr Geneeskd 1976; 120:873-7.

  8. Vir SC, Love AHG. Nutritional status of institutionalizedand ‘noninstitutionalized aged in Belfast, Northern Ireland. Am J ClinNutr 1979; 32: 1934-47.

  9. Rosenberg IH, Bowman BB, Cooper BA, Halsted CH, LindenbaumJ. Folate nutrition in the elderly. Am J Clin Nutr 1982; 36:1060-6.

  10. Iber FL, Blass JP, Brin M, Leevy CM. Thiamin in theelderly – relation to alcoholism and to neurological degenerativedisease. Am J Clin Nutr 1982; 36: 1067-82.

  11. Herbert V. Recommended dietary intakes (RDI) of vitaminB12 in humans. Am J Clin Nutr 1987; 45: 671-8.

  12. Chanarin I. The cobalamins (Vitamin B12). In:Barker BM, Bender DA, eds. Vitamins in medicine, vol 1, 4th ed. London:Heinemann, 1980.

  13. Berkhout AMM, Hoen J 't. Een onderzoek naar gebrekaan vitamine C bij patiënten in een verpleeghuis. Tijdschrift voorGerontologie en Geriatrie 1985; 16: 3-7.

  14. Newton HMV, Schorah CJ, Habibzadeh IV, Morgan DB, HullinRP. The cause and correction of low blood vitamin C concentrations in theelderly. Am J Clin Nutr 1985; 42: 656-9.

  15. Weinsier RL, Butterworth CE. Handbook of clinicalnutrition. St Louis: Mosby, 1981.

  16. Lassche JB. Literatuuronderzoek betreffendegekoeldemaaltijdsystemen (nr T83.147020278). Zeist: CIVO instituten TNO,1983.

  17. Truswell AS. ABC of nutrition. London: British MedicalAssociation, 1986.

  18. Berg J van den. Gebitsprothesen bij de Nederlandsebevolking 1981-1984. Maandbericht Gezondheidsstatistiek CBS 1985; 45:5-9.

  19. Goodman Gilman A, Goodman LS, Rall TW, Murad F, eds. Thepharmacological basis of therapeutics. 7th ed. New York: Macmillan,1985.

  20. Munro HN. Nutrition and aging. Br Med Bull 1981; 37:83-8.

  21. Olson JA. Recommended dietary intakes (RDI) of vitamin Ain humans. Am J Clin Nutr 1987; 45: 704-16.

  22. Herbert V. Toxicity of 25.000 IU vitamin A supplements in‘health’ food users. Am J Clin Nutr 1982; 36: 185-6.

  23. Moerman C. Allgemeine Therapeutik. Hippocrates 1956; 27:346-51.

  24. Berger A, Schaumburg H. More on neuropathy frompyridoxine abuse. N Engl J Med 1984; 311: 986-7.

  25. Schaumburg H, Kaplan J, Windebank A, et al. Sensoryneuropathy from pyridoxine abuse. A new megavitamin syndrome. N Engl J Med1983; 309: 445-8.

  26. Deluca HF. Vitamin D. In: Alfin-Slater RB, Kritchevsky D,eds. Nutrition and the adult: Micronutrients. New York: Plenum Press,1980.

  27. Anonymus. Consensus conference osteoporosis. JAMA 1984;252: 799-802.

  28. Paterson CR. Vitamin-D poisoning: survey of causes in 21patients with hypercalcaemia. Lancet 1980; i: 1164-5.

  29. Farrell PM, Bieri JG. Megavitamin E supplementation inman. Am J Clin Nutr 1975; 28: 1381-6.

  30. Hodges RE. Vitamin C. In: Alfin-Slater RB, Kritchevsky D,eds. Nutrition and the adult: Micronutrients. New York: Plenum Press,1980.

  31. Chalmers TC. Effects of ascorbic acid on the common cold:An evaluation of the evidence. Am J Med 1975; 58: 532.

  32. Herbert V. Will questionable nutrition overwhelmnutrition science? Am J Clin Nutr 1981; 34: 2848-53.