Vitamine D-intoxicatie door een voedingssupplement

Klinische praktijk
Maaike Zigenhorn
Elsbeth M. Westerman
Arie P. Rietveld
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9360
Abstract
Download PDF
Leerdoelen
  • Vitamine D-supplementen worden veelvuldig voorgeschreven en zijn zonder recept verkrijgbaar.
  • Algemene adviezen voor vitaminesuppletie hebben alleen betrekking op de preventie, niet op de behandeling van een deficiëntie.
  • Bij het gebruik van vitaminepreparaten bestaat een risico op bijwerkingen door overdosering.
  • De producent en de importeur van vrij verkrijgbare supplementen zijn verantwoordelijk voor de kwaliteit van het middel.
  • Het toezicht op de kwaliteit van vitaminepreparaten valt onder de verantwoordelijkheid van de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit, dus niet onder de geneesmiddelenwetgeving.

Dames en heren,

In Nederland is ultraviolet B-licht (UVB) de belangrijkste factor om een adequate vitamine D-waarde bij de mens te bereiken. Een tekort is slechts in beperkte mate aan te vullen via de dagelijkse voeding.1 Om een vitamine D-tekort bij bepaalde risicogroepen te voorkómen zijn vitamine D-supplementen aangewezen. Uit deze klinische les blijkt dat suppletie met commercieel verkrijgbare producten niet altijd zonder risico is.

Een vitamine D-deficiëntie kan gepaard gaan met verschillende gezondheidsproblemen, bij volwassenen met name osteomalacie. Ouderen, zwangere vrouwen, kinderen en bepaalde etnische groepen hebben een verhoogd risico op vitamine D-deficiëntie. Suppletieadviezen zijn uitsluitend bedoeld ter preventie van deze vorm van vitamine D-deficiëntie. Voor de behandeling van een patiënt met vastgestelde vitamine D-deficiëntie – eventueel met comorbiditeit zoals nierinsufficiëntie – gelden andere normen. Wij bespreken een patiënte die problemen ondervond door vitamine D-suppletie.

Patiënt A, een 39- jarige vrouw, kwam naar de Spoedeisende hulp met sinds 4 weken bestaande klachten van hoofdpijn, misselijkheid, verminderde eetlust en gewichtsverlies. Zij was met deze klachten nog niet bij haar eigen huisarts geweest. Behoudens een protonpompremmer vanwege maagklachten, gebruikte zij geen andere medicatie. Patiënte ontkende drugsgebruik of het gebruik van vitaminen of voedingssupplementen. Zowel haar voorgeschiedenis als familieanamnese vermeldde geen bijzonderheden.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke vrouw met een donkere huidskleur. Zij had een bloeddruk van 174/84, een polsfrequentie van 84 slagen/min en haar lichaamstemperatuur was niet afwijkend (36,4°C). Laboratoriumonderzoek toonde een calciumwaarde van 4,13 mmol/l (referentiewaarde: 2,20-2,65) bij een niet-afwijkende albuminewaarde (39 g/l). Tevens was er sprake van een nierfunctiestoornis, gezien de creatinineconcentratie van 207 μmol/l (referentiewaarde: 70-106). De waarden van de overige elektrolyten – fosfaat, magnesium en kalium – waren niet afwijkend. Een aanvullende röntgenfoto van de thorax en het ecg toonden geen bijzonderheden.

Aangezien de PTH-concentratie verlaagd was (< 0,3 pmol/l; referentiewaarde: 1,7-9,2) onder invloed van de hypercalciëmie, dachten wij differentiaaldiagnostisch aan een PTH-onafhankelijke hypercalciëmie door een maligniteit, een granulomateuze aandoening, een vitamine D-intoxicatie of een hyperthyreoïdie. Een CT van het abdomen en een botscan toonden geen afwijkingen. Aanvullend laboratoriumonderzoek, dat bestond uit bepaling van de vitamine D-concentratie, het eiwitspectrum, M-proteïne in urine en de TSH-concentratie, toonde uiteindelijk een geïsoleerd verhoogde waarde van 25-hydroxyvitamine D. Daarop werd patiënte per infuus behandeld met ruime vochttoediening en 90 mg pamidroninezuur, een bisfosfonaat.

Bij nader doorvragen bleek patiënte toch een vitamine D-supplement van een Belgische producent te gebruiken, dat haar door een natuurgeneeskundige in Nederland was verstrekt. Zij gebruikte sinds circa 3 maanden dagelijks 6 druppels uit een druppelflacon met vitamine D3 (colecalciferol) in olie volgens voorschrift van de natuurgeneeskundige. Op het etiket van de druppelflacon stond een gehalte van 1.000.000 IE/g en 300 IE/druppel vermeld en een doseeradvies van 1 druppel per dag. Bij analyse door de ziekenhuisapotheker van de inhoud van de druppelflacon bleek het aantal eenheden vitamine D3 per druppel echter aanzienlijk hoger te liggen, namelijk circa 23.500 IE per druppel; dat is een forse overschrijding met een factor 78 van de hoeveelheid die op het etiket vermeld was.

Onze resultaten werden bevestigd door een onafhankelijk laboratorium. Dit betekent dat patiënte gedurende langere tijd dagelijks circa 140.000 IE vitamine D3 gebruikt heeft, wat een voldoende verklaring voor het klinische beeld gaf. Onder de eerder genoemde behandeling met ruime vochttoediening en pamidroninezuur knapte patiënte goed op en normaliseerde de calciumconcentratie in serum.

Beschouwing

Deze casus roept de vraag op in hoeverre gebruikers van vrij verkrijgbare vitamine D-supplementen beschermd worden door bestaande wet- en regelgeving. Vitamine D staat momenteel volop in de aandacht. Voedingsnormen op dit punt hebben betrekking op het voorkómen van een vitamine D-tekort in de gezonde populatie. Dit betreft een duidelijk andere doelgroep dan de verschillende patiëntengroepen bij wie een vastgestelde vitamine D-deficiëntie behandeld dient te worden. De belangrijkste voorbeelden hiervan zijn patiënten met een nierinsufficiëntie of met bepaalde metabole ziekten die leiden tot een afwijkende behoefte aan vitamine D.

Aan patiënten met een vastgestelde vitamine D-deficiëntie wordt vitamine D op recept afgeleverd door de apotheek met een voorschrift voor het aantal eenheden per dosis, om overdosering te voorkomen. Daarnaast zijn er preparaten zonder recept verkrijgbaar. Door steeds meer aandacht bij het publiek voor vitamine D groeit de verkoop van deze preparaten, waarbij de gebruiksinstructies vaak ontbreken of onduidelijk zijn.

Vitamine D wordt over het algemeen niet beschouwd als geneesmiddel. De meeste vrij verkrijgbare preparaten met vitamine D vallen onder de voedingssupplementen. Volgens nationale wetgeving wordt hiervoor een aanbevolen dosering gehanteerd van 25 μg (1000 IE) per dag.2

Een recent verschenen advies van de Gezondheidsraad was aanleiding voor de huidige discussie over de Nederlandse wetgeving rond vitamine D. In het Gezondheidsraad-advies wordt gesproken over de maximaal toegestane dosering, anders gezegd: de ‘aanvaardbare bovengrens’ van inname. Voor vitamine D sluit de Nederlandse overheid zich aan bij de Europese normen op dit gebied. Deze zijn door de Europese Voedselveiligheidsautoriteit EFSA voor volwassenen bepaald op maximaal 100 μg per dag en voor kinderen tot en met 10 jaar op maximaal 50 μg per dag, met uitzondering van kinderen tot een jaar, voor wie een aanvaarbare bovengrens van 25 μg per dag geldt.3 In zijn advies maakt de Gezondheidsraad voor de maximale dosering vitamine D onderscheid in leeftijd, zwangerschap, mate van blootstelling aan zonlicht en huidtype.4

Regels voor voedingssupplementen

De verantwoordelijkheid voor de bewaking van de kwaliteit van voedingssupplementen ligt bij de producent of de importeur van het middel. De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) houdt toezicht op voedingssupplementen in Nederland. Hierbij geldt het Warenwetbesluit Voedingssupplementen uit 2003,2 dat zich met name richt op de voedselveiligheid en de wijze van etikettering, en de bijbehorende Warenwetregeling Voedingssupplementen.

Voor voedingssupplementen gelden regels om de productiekwaliteit te waarborgen, waaronder maatregelen om inhomogeniteit en onder- en overschrijding van het gewenste gehalte werkzame stof te voorkómen. Importeurs en producenten zijn verplicht om een voedselveiligheidssysteem te hanteren volgens de ‘Hazard analysis and critical control points’ (HACCP). Op deze manier verzekeren producenten zich er ook van dat ze zich houden aan het Warenwetbesluit Bereiding en behandeling van levensmiddelen, het Warenwetbesluit Hygiëne van levensmiddelen en de Europese verordening (2004/852/EG).

Met de Algemene Levensmiddelen Verordening (2005) is de traceerbaarheid van de producten in alle stadia van de productie, verwerking en distributie verplicht gesteld. Er zijn producenten die werken volgens ‘Good manufacturing practice’(GMP)-richtlijnen. Die zijn in Nederland verplicht voor de productie van geneesmiddelen, maar niet voor voedingssupplementen.2 De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) stelt voor voedingssupplementen het werken volgens GMP-richtlijnen overigens wél verplicht.

Vitaminegehaltes

De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit heeft in 2009 een onderzoek uitgevoerd naar de vitaminegehaltes in een steekproef van vitaminepreparaten die in Nederland verkrijgbaar zijn. Daaruit bleek dat het toegestane gehalte van vitamine D in de geanalyseerde producten niet werd overschreden.5 Als kanttekening bij dit onderzoek moet worden vermeld dat slechts een beperkt aantal merken werd onderzocht. Het is de vraag of dit een representatief beeld geeft van de kwaliteit van voedingssupplementen in Nederland.

Naar aanleiding van patiënte hebben wij de NVWA direct op de hoogte gesteld, waarna de Belgische zusterorganisatie is ingeschakeld. In totaal zijn er 2 andere druppelflacons van dezelfde charge getraceerd en uit de handel gehaald. De natuurgenezer in Nederland is op de hoogte gesteld door de NVWA en gewezen op zijn verantwoordelijkheid als importeur van het preparaat. De man schrok van deze casus en was zich niet bewust van zijn verantwoordelijkheid hierin.

Dames en Heren, wij beschreven een patiënte met een hypercalciëmie ten gevolge van een vitamine D-intoxicatie die was veroorzaakt door onjuiste etiketgegevens op een druppelflacon vitamine D3 in olie; deze flacon was door een Nederlandse natuurgenezer uit België geïmporteerd. Consumenten dienen bewust te worden gemaakt van het risico op overdosering bij vitamine D-suppletie door voedingssupplementen en van de gezondheidsproblemen die bij overdosering kunnen ontstaan.

Huisartsen, medisch specialisten en apothekers – inclusief ziekenhuisapothekers – worden verzocht intoxicaties bij de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit te melden zodat actie ondernomen kan worden om gevaarlijke producten uit de handel te halen en betrokken bedrijven te controleren. Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb liet ons weten dat er onlangs meldingen zijn gedaan van hypercalciëmie en hypervitaminose D in relatie met het gebruik van colecalciferoldrank.6 Meer informatie over deze meldingen is te vinden op de website van Lareb (http://databank.lareb.nl/Bijwerkingen, zoek op ‘Colecalciferol’). Artsen of onderzoekers die meer specifieke informatie wensen, kunnen deze op verzoek krijgen door direct contact op te nemen met Lareb.

Literatuur
  1. Bouillon R, Van Schoor NM, Gielen E, et al. Optimal vitamin D status: a critical analysis on the basis of evidence-based medicine. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:E1283-304. doi:10.1210/jc.2013-1195Medline

  2. Warenwetbesluit Voedingssupplementen. http://wetten.overheid.nl/BWBR0014814/geldigheidsdatum_26-01-2016, geraadpleegd op 26 januari 2016.

  3. EFSA. Scientific opinion on the tolerable upper intake level of vitamin D. EFSA Journal. 2012;10:2813.

  4. Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Publicatienr. 2012/15. Den Haag: Gezondheidsraad; 2012.

  5. Voedsel- en Waren Autoriteit. Vitaminepreparaten voor kinderen – samenstelling en gezondheidsclaims. Utrecht: NVWA; 2009.

  6. Bijwerkingencentrum Lareb. databank.lareb.nl/Bijwerkingen, zoek op ‘Colecalciferol (Capsule, Drank, Druppels, Injectie, Tablet)’ en klik op ‘Wat is er gemeld bij Lareb’.

Auteursinformatie

Erasmus MC, afd. Huisartsgeneeskunde, Rotterdam.

Drs. M. Zigenhorn, arts-assistent Huisartsgeneeskunde.

Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam.

Apotheek: dr. E.M. Westerman, ziekenhuisapotheker.

Afd. Interne Geneeskunde: drs. A.P. Rietveld, internist-nefroloog.

Contact drs. M. Zigenhorn (maaikezigenhorn@gmail.com)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Maaike Zigenhorn ICMJE-formulier
Elsbeth M. Westerman ICMJE-formulier
Arie P. Rietveld ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties

Joannes G
van Lookeren Campagne

Met belangstelling hebben wij uw artikel gelezen.In het bijzonder wekte onze interesse het vitamine-D supplement vestrekt door een natuurgenezer in Nederland,waarbij de concentratie vitamine D per druppel een factor 78 hoger was dan op het etiket vermeld stond. Bovendien wijst u erop, dat het toezicht op de kwaliteit van vitamine preparaten onder verantwoordelijkheid van de Voedsel en Warenautoriteit valt en niet onder de geneesmiddelenwet-geving. U wijst op het belang van voorlichting aan consumenten. Met deze reactie willen wij dit onderstrepen. Dat de vermelding op het etiket consument en arts op het verkeerde been zou kunnen zetten maakten wij in 1974 mee. In de zomer van 1974 werd een 12 jarige jongen gedehydreerd , opgenomen in het Sophia ( nu Isala ) Ziekenhuis wegens aanhoudend braken. Al langere tijd was er sprake van anorexie, lusteloosheid en hoofdpijn klachten.Bij aanvullend onderzoek werd gevonden een hypercalciaemie van3,65 mmol/l, gepaard gaanse met een hypochloraem-ische alkalose en sterk gestoorde nierfunctie.Eerder was hij onder behandeling van de huidarts wegens psoriasis. Ondanks een aanvankelijk ontkennend antwoord op de vraag aan de ouders of hun zoon medicijnen gebruikte, lieten zij in tweede instantie een door een vee-verloskundige, zich tevens natuurgenezer noemend, druppelflacon zien met als enige vermelding op het etiket D3.Indien de inhoud van dit flesje volgens de in de natuurgeneeskunde geldende voorschriften van S.Hahnemann bereid zou zijn, dan zou de aanduiding D3 betrekking hebben op een 1000 x verdunde     "oerstof". Dit bleek niet het geval:de viskeuze vloeistof bleek per gram 1,8 miljoen eenheden D3 (Cholecalciferol) te bevatten. Bij een dagelijkse dosering van driemaal daags 10 druppels had hij gedurende 4 maanden 1,8 miljoen eenheden per dag ingenomen. Dankzij het in die tijd (we schrijven !974) nog bestaande gebruik van de gezamenlijke koffie van de medische staf, bleek dat de ziektegeschiedenis van onze patient zeer behulpzaam te zijn bij de diagnostiek van  twee volwassen patiënten,opgenomen in ons ziekenhuis met hypercalciaemie. Ook zij bleken de door dezelfde natuurgenezer voorgeschreven D3 druppels te gebruiken. Ook  in een ander ziekenhuis bleek een volwassen patiënt met dezelde problematiek en dezelfde oorzaak opgenomen te zijn.Voor het ongeoorloofd uitoefenen van de geneeskunst werd de natuurgenezer beboet met 3x ƒ250,- en wegens het overtreden van de geneesmiddelenwet met ƒ500,-. Het op grote schaal ontduiken van de belasting werd beboet met ƒ30.000,-¹                                                     

Joannes van Lookeren Campagne Hattem,Julius van Gils Zwolle kinderartsen niet praktiserend

¹Maandblad, vereniging tegen de Kwakzalverij 1976 n0.1 blz4