Vitamine D: belangrijk al vóór de wieg en tot het grafOpen
Commentaar
04-03-2006
Vitamine D-deficiëntie
10-06-2006
In het Tijdschrift vroegen Grootjans-Geerts (2006:470-2), Kollée (2006:473-5) en Wielders et al. (2006:495-9) onlangs aandacht voor een eventueel vitamine D-tekort bij zwangeren en zogenden. Uit het Amersfoortse onderzoek van Wielders et al. blijkt dat lage tot zeer lage vitamine D-spiegels bij allochtone zwangeren en hun pasgeborenen veelvuldig voorkomen. Op basis hiervan wordt bepleit bij de desbetreffende vrouwen voortaan de vitamine D-spiegel te bepalen. Enkele auteurs wijzen er tevens op dat onze Brief aan de redactie,1 alsmede de NHG-standaard ‘Zwangerschap en kraamperiode’ (eerste herziening)2 uit 2003, revisie behoeft.
Op de keper beschouwd zijn de meningsverschillen niet zo absoluut. In ons artikel betoogden wij dat de baten van routinematige verstrekking van vitamine D aan zwangeren en zogenden niet zijn aangetoond en wij hebben al een slag om de arm gehouden over het eventuele nut van vitamine D-suppletie voor zwangeren en zogenden die onvoldoende met onbedekte huidgedeelten in de buitenlucht komen.1 Ook in noot 35 van de standaard ‘Zwangerschap en kraamperiode’ is die mogelijkheid opengehouden.2
Wij blijven echter met twee vragen zitten. Welke aandoeningen worden er nu precies met het voorgestelde screeningsbeleid bij zwangere allochtonen voorkómen en waarom richt het screeningsbeleid zich specifiek op zwangeren?
Grootjans-Geerts suggereert dat belangrijke gezondheidswinst in het verschiet ligt. Het verband tussen lage vitamine D-spiegels in het derde trimester van de zwangerschap en botvorming van het kind op 9-jarige leeftijd die recentelijk werd beschreven, bewijst echter nog niet dat vitamine D-suppletie van de zwangere de botvorming op 9-jarige leeftijd doet toenemen. Dit is één van de redenen waarom de onderzoekers zelf in hun slotzin een gerandomiseerde trial noodzakelijk achten.3 Ook de Gezondheidsraad plaatste de wenselijkheid van vitamine D-suppletie vooral in de context van de preventie van osteoporose, maar wist de te boeken gezondheidswinst niet goed te omschrijven.1 Ook blijven wij over de klachten van de Amersfoortse zwangeren met lage vitamine D-spiegels en eventuele aandoeningen bij hun kinderen, afgezien van een geval van neonatale hypotonie, in het ongewisse.
Daarnaast concentreert het screeningsvoorstel zich op een specifieke risicogroep: de allochtone zwangere. Er zijn aanwijzingen dat lage vitamine D-spiegels in alle leeftijdscategorieën en ook bij allochtone mannen vóórkomen.4 Als de baten van screening van mensen zonder klachten en suppletie inderdaad de moeite waard zijn, ligt het dan niet voor de hand grotere aandacht voor de vitamine D-status bij allochtonen in alle levensfasen te bepleiten? Zou niet ook bij allochtonen de kans dat met suppletie een osteoporotische fractuur wordt voorkomen op gevorderde leeftijd het grootst zijn?
Dat de gezondheidstoestand van diverse groepen allochtonen verbetering behoeft, staat voor ons niet ter discussie. Duurzame verbetering wordt evenwel niet bereikt door voorbarig vergaande beleidsconsequenties te verbinden aan inventariserend onderzoek. Vanzelfsprekend zullen wij bij de eerstvolgende revisie van de NHG-standaard ‘Zwangerschap en kraamperiode’ deze materie opnieuw in ogenschouw nemen.
Literatuur
Wiersma Tj, Daemers DOA, Steegers EAP, Flikweert S. Onterechte aanbeveling voor extra vitamine D bij zwangeren en zogenden. [LITREF JAARGANG="2001" PAGINA="1700-1"]Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:1700-1.[/LITREF]
Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, Groenendijk B, Lo Fo Wong SH, Wiersma Tj. NHG-standaard Zwangerschap en kraamperiode (eerste herziening). Huisarts Wet. 2003;46:369-87.
Javaid MK, Crozier SR, Harvey NC, Gale CR, Dennison EM, Boucher BJ, et al. Maternal vitamin D status during pregnancy and childhood bone mass at age 9 years: a longitudinal study. Lancet. 2006;367:36-43.
Schreuder F. Vitamine D-gebrek bij allochtonen: ook bij mannen. Huisarts Wet. 2006;49:72-4.
Utrecht, maart 2006
Onderschrift
10-06-2006
De collega’s Wiersma et al. zien de meningsverschillen met onze visie ‘op de keper beschouwd niet zo absoluut’. Wij begrijpen dat geneeskundige protocollen vragen om evidence-based onderzoek en wij hebben juist daarom geprobeerd dit klinische belang duidelijk te verwoorden.
Een vitamine D-deficiëntie uit zich op verschillende wijzen, variërend van vage spierklachten tot osteomalacie en rachitis, en hangt op lange termijn samen met een verhoogd risico op het ontstaan van diverse vormen van kanker.1 2
Voor de zwangere vrouw of de volwassene in het algemeen is ondubbelzinnig bewezen dat een tekort aan vitamine D een scala aan vage klachten zoals moeheid, spierzwakte en spierpijn veroorzaakt. Deze op het eerste gezicht tamelijk aspecifieke klachten bestaan vaak al langdurig. Suppletie met 800 E vitamine D3 en 1000 mg calcium per dag gedurende 2 tot 3 maanden is effectief gebleken.3 Wij wezen erop dat vage (spier)klachten in de zwangerschap doorgaans toegeschreven worden aan de zwangerschap zelf. Ook bij bejaarden4 en asielzoekers5 bestaat een duidelijke relatie tussen spierzwakte, respectievelijk spierpijn door verlaagde vitamine D-waarden.
De neonaat is exclusief afhankelijk van maternale toevoer tijdens de zwangerschap, waardoor het kind van een zwangere met vitamine D-gebrek eveneens een tekort zal hebben. De klinische effecten van neonataal vitamine D-gebrek zijn te onderscheiden in neonatale en mogelijke langetermijneffecten. Neonaten met ernstige convulsies op basis van hypocalciëmie door een maternale vitamine D-deficiëntie zijn beschreven,6 evenals de algemene presentatie en de behandeling van neonaal vitamine D-gebrek.7 Wij hebben zelf zowel enkele patiëntjes gezien met convulsies als met neonatale hypotonie die snel verholpen werd door calcium/vitamine D-medicatie. Wij postuleren nadrukkelijk dat in analogie met spierzwakte bij volwassenen hypotonie bij neonaten door vitamine D-deficiëntie veroorzaakt kan worden.
Wiersma et al. vragen naar harde gegevens over de klachten van de door ons onderzochte Amersfoortse zwangeren en de aandoeningen bij hun kinderen. Onze perinatale studie was echter primair gericht op de prevalentie van vitamine D-tekort en niet op de klachten. Verder verwijzen wij naar de bekende studies naar met hypovitaminose D samenhangende klachten en aandoeningen.
Wiersma et al. gaan alleen in op één van de langetermijneffecten, namelijk de skeletontwikkeling tot op 9-jarige leeftijd en gaan voorbij aan vele publicaties over andere langetermijngevolgen. Wij zijn verbaasd dat Wiersma et al. de inzichten van erkende experts kennelijk niet blijken te delen over de langetermijneffecten van vitamine D-gebrek. Deze zijn veelal terug te voeren op de hormonale functies van 1,25-dihydroxyvitamine D3 (calcitriol) ook buiten de calciumhomeostase en botstofwisseling.1 2 8 9 Vooral farmacologische en endocrinologische studies bewijzen de paracriene eigenschappen; calcitriol moduleert de immuunrespons en is actief bij inductie van celdifferentiatie en remming van celproliferatie in vrijwel elk weefsel van het lichaam. Onderzocht worden de mogelijke therapeutische toepassingen van calcitriolanalogen, onder meer bij prostaat en coloncarcinoom10 en bij psoriasis.11
Wij ondersteunen de suggestie dat een screening op vitamine D-tekorten niet beperkt moet blijven tot zwangere allochtonen en dat de grootste risicogroep, onze ouderen, extra aandacht vraagt. Hoewel Wiersma et al. voor zwangeren geen duurzame verbetering verwachten van het verbinden van ‘voorbarige vergaande beleidsbeslissingen’ aan inventariserend onderzoek, vinden wij juist dat het hoog tijd wordt om de ogen te openen. Hier lijkt eenzelfde weg bewandeld te worden als bij de standaard ‘Osteoporose’, waarin na een jarenlang durende discussie een adequate vitamine D-status nu uiteindelijk erkend is als belangrijke voorwaarde voor osteoporosebehandeling.
Literatuur
Holick MF. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2004;80(6 Suppl):1678S-88S.
Nagpal S, Na S, Rathnachalam R. Noncalcemic actions of vitamin D receptor ligands. Endocr Rev. 2005;26:662-87.
Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, Shaw AC, Deraska DJ, Kitch BT, et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med. 1998;338:777-83.
Visser M, Deeg DJ, Lips P. Low vitamin D and high parathyroid hormone levels as determinants of loss of muscle strength and muscle mass (sarcopenia): the Longitudinal aging study Amsterdam. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:5766-72.
De Torrenté de la Jara G, Pécoud A, Favrat B. Musculoskeletal pain in female asylum seekers and hypovitaminosis D3. BMJ. 2004;329:156-7.
Dijkstra SH, Arpaci G, Huijsman WA, Boot AM, Akker ELT van den. Convulsies bij allochtone pasgeborenen door hypovitaminose D bij de moeder. [LITREF JAARGANG="2005" PAGINA="257-60"]Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:257-60.[/LITREF]
Wharton B, Bishop N. Rickets. Lancet. 2003;362:1389-400.
Dusso AS, Brown AJ, Slatopolsky E. Vitamin D. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;289:F8-28.
Heaney RP. Long-latency deficiency disease: insights from calcium and vitamin D. Am J Clin Nutr. 2003;78:912-9.
Lin R, White JH. The pleiotropic actions of vitamin D. Bioessays. 2004;26:21-8.
Brown AJ. Therapeutic uses of vitamin D analogues. Am J Kidney Dis. 2001;38(5 Suppl 5):S3-19.
Amersfoort, april 2006
Onderschrift
10-06-2006
De titel van mijn artikel, ‘Vitamine D: belangrijk al vóór de wieg en tot het graf’ (een hommage aan T.Schulpen, die hier 20 jaar geleden al over publiceerde) suggereert reeds dat mijn bezorgdheid zich niet alleen beperkt tot zwangeren, laat staan tot alleen allochtonen.
In de vorige eeuw werd vitamine D automatisch met rachitis, osteomalacie en osteoporose, met andere woorden de botstofwisseling, verbonden. In mijn artikel tracht ik duidelijk te maken dat in deze eeuw de invloed van het (pro)hormoon vitamine D op celdeling, celdifferentiatie en carcinogenese ontrafeld wordt en dat deze invloed ook op genetisch gebied waarschijnlijk steeds belangrijker wordt. Uiteraard zal het nog vele jaren duren voordat de harde bewijzen op tafel liggen, want wie sponsort een onderzoek naar een eeuwenoud vitamine dat bijna niets kost?
Wat te doen in de tussentijd? Blijven screenen en wachten op een systematische review? Ik dacht van niet.
Amersfoort, april 2006
Vitamine D-deficiëntie
10-06-2006
Terecht waarschuwen Baatenburg de Jong et al. (2006:465-9), Grootjans-Geerts (2006:470-2), Kollée (2006:473-5) en Wielders (2006:495-9) voor de gevolgen van de bestaande en de komende vitamine D-deficiëntie. Grootjans-Geerts wijst erop dat producenten niet voor adequate doseringen zorgen. Mijn vraag is: waarom niet met deze producenten aan tafel gaan zitten om hen ertoe te bewegen goede doseringen op de markt te brengen? Eventueel kan men andere producenten uitnodigen. Van marktwerking gesproken!
Helaas wordt nergens genoemd wat de gevolgen op lange termijn zijn van rachitis voor het bekken, vooral voor de meisjes. Als medisch student zag ik in 1949 in Amsterdam wijlen professor Van Creveld een scala van rachitische zuigelingen, peuters en kleuters demonstreren. Van 1953-1987 werkte ik in Giessenburg, na een gedegen verloskundige opleiding, als apotheekhoudend plattelandsarts met veel verloskunde. Bij het vaginaal toucher was de bekkenvernauwing, zowel van bekkeningang, -kanaal en -uitgang, in velerlei gradatie aanwezig. Uiteraard werd hiervan zorgvuldig aantekening gemaakt om gewaarschuwd te zijn voor de komende en eventuele latere bevallingen.
Mijn voorganger was in ongeveer 1950 begonnen met een zuigelingenbureau, waar ook de vitamine D-profylaxe zijn plaats kreeg. In de jaren zeventig, dus ongeveer 20-25 jaar later, begon dit zijn nut af te werpen. Patiënten met een rachitisch bekken werden zeldzaam. De bevallingen verliepen gemiddeld vlotter. De tangverlossing, in de eerste 25 jaar 30 op een totaal van 1750 bevallingen, was de laatste 9 jaar niet meer nodig. Dat betekende minder uitgeputte kraamvrouwen en – minder belangrijk – tijdwinst voor de huisarts.
Nu bij vooral allochtonen rachitis veelvuldig vóórkomt, ontstaan er uiteraard bij zuigelingen en peuters rachitische bekkens. Over pakweg 20-30 jaar zullen de gevolgen hiervan bij de bevalling merkbaar worden. De verloskundigen van de toekomst zijn gewaarschuwd. Over het nut van een vaginaal toucher bij de opleiding hoeft dan niet meer te worden gediscussieerd.
Gorinchem, april 2006
Onderschrift
10-06-2006
Collega Boot dank ik voor zijn reactie; het is een aardige illustratie van het hoofdartikel aan het begin van dit jaar: ‘Wie het verleden vergeet, is gedoemd het te herhalen’.1
Literatuur
Gijn J van. Wie het verleden vergeet ... [LITREF JAARGANG="2006" PAGINA="1-3"]Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1-3.[/LITREF]
Amersfoort, april 2006
Onderschrift
10-06-2006
De ingezonden brief van collega Boot naar aanleiding van de publicaties over vitamine D bij zwangeren en allochtonen is vanuit historisch oogpunt interessant, maar voegt weinig toe aan de actuele discussie. De voorspelling dat het aantal vrouwen met een rachitisch bekken zal toenemen, is onvoldoende onderbouwd.
Nijmegen, april 2006
Onderschrift
10-06-2006
Collega Boot vraagt zich af of wij opnieuw het rachitische bekken zullen gaan zien. Van belang hierbij is of postnataal vitamine D-gebrek op kinderleeftijd gecorrigeerd zal worden. Ouders volgen het advies om kinderen vitamine D te geven namelijk niet altijd op en zorgverleners reageren vooralsnog afwachtend op de nieuwste epidemiologische inzichten. Op de werkvloer werd echter al snel duidelijk dat wij op een belangrijk en nog niet in brede kring onderkend probleem waren gestoten. Vooral de spin-off van het onderzoek was verrassend. Zo schreef het onderzoeksprotocol voor om zwangeren met vitamine D-tekort te behandelen. Na enige tijd voelden de meesten zich aanzienlijk fitter en waren de zwakte en de pijn in de ledematen verdwenen. Ook bij andere patiëntencategorieën, zoals oudere vrouwen op de polikliniek Oncologie, bleek hypovitaminose D veelvuldig voor te komen. Na behandeling rapporteerden de ouderen dat zij minder vaak vielen en geestelijk alerter waren. Deze mensen realiseerden zich vaak pas achteraf dat hun klachten al zo lang bestonden dat ze als ‘gewoon’ werden ervaren. Ook zagen wij patiënten die al jaren ons ziekenhuis bezochten met onbegrepen ‘aspecifieke’ klachten en bij wie allerlei (duur) onderzoek niets opleverde, maar die na behandeling binnen enkele weken klachtenvrij waren. Marokkaanse en Turkse vrouwen die fit terugkeren van vakantie in hun geboorteland weten nu dat hun futloosheid en pijnklachten in de winter niet het gevolg zijn van heimwee. Dit zijn prettige consulten.
Het onderzoek boeit, mede omdat het vragen oproept met sociaal-maatschappelijke relevantie; waarom maken allochtone Nederlanders zoveel vaker van de gezondheidszorg gebruik? In welk licht staan de resultaten van onderzoek dat aantoont dat schizofrenie vaker voorkomt bij de tweede generatie Marokkaanse jongeren?1-3 De helft van patiënten met fibromyalgie blijkt vitamine D-deficiëntie te hebben.4 De aantallen waarover het gaat, de vele honderdduizenden in onze samenleving met een verhoogd risico op vitamine D-deficiëntie (ouderen en allochtonen voorop) en de mogelijke gevolgen daarvan maken een actieve attitude van zorgverleners dringend noodzakelijk.
Literatuur
Selten JP, Veen ND, Feller WG, Blom JD, Hoek HW, Kahn RS. Incidentie van schizofrenie bij autochtonen en allochtonen in Den Haag. [LITREF JAARGANG="2001" PAGINA="1647-51"]Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:1647-51.[/LITREF]
Kiraly SJ, Kiraly MA, Hawe RD, Makhani N. Vitamin D as a neuroactive substance: review. Scientific World Journal. 2006;6:125-39.
McGrath J, Saari K, Hakko H, Jokelainen J, Jones P, Jarvelin MR, et al. Vitamin D supplementation during the first year of life and risk of schizophrenia: a Finnish birth cohort study. Schizophr Res. 2004;67:237-45.
Huisman AM, White KP, Algra A, Harth M, Vieth R, Jacobs JW, et al. Vitamin D levels in women with systemic lupus erythematosus and fibromyalgia. J Rheumatol. 2001;28:2535-9.
Amersfoort, april 2006
Vitamine D-deficiëntie
10-06-2006
Baatenburg de Jong et al. en Kollée gaan in op de ernstige neurologische gevolgen die kunnen optreden bij deficiëntie van vitamine B12 bij borstgevoede kinderen van vegetarische moeders (2006:465-9 en 473-5). Het lijkt mij het meest voor de hand liggend om naast huisartsen en kinderartsen met name ook consultatiebureau-artsen, gynaecologen en verloskundigen in te schakelen. Die kunnen de moeders om wie het hier gaat (voor en na de bevalling) opsporen (voedingsanamnese) en waarschuwen voor de mogelijk ongezonde gevolgen van hun ‘gezonde’ levensstijl voor hun kroost. Maar wellicht gebeurt dit al?
Het heldere artikel van Grootjans-Geerts (2006:470-2) was een vervolg op een eerder uitstekend artikel van haar hand.1 Na lezing van dat artikel heb ik in de afgelopen jaren in mijn neurologische praktijk ook bij enkele patiënten een aanzienlijke vitamine D-deficiëntie kunnen vaststellen. Zo zag ik vlak voor publicatie van dit nieuwe artikel een oudere, gesluierde vrouw met de ziekte van Parkinson terug, zij klaagde ook over moeheid en diffuse spier- en gewrichtsklachten en had een lichte proximale spierzwakte (myopathie) naast de tekenen van de ziekte van Parkinson. De vitamine D-spiegel was erg laag: 11 nmol/l. Ik schreef haar colecalciferol (Devaron) voor. Later die dag werd ik gebeld door haar apotheek, ik moest maar een recept van een preparaat met calcium met vitamine D schrijven (10 maal zo duur): Devaron konden ze niet leveren. Toch had ik het echt nog zien staan in het Farmacotherapeutisch kompas van 2006. Navraag bij de producent Solvay Pharma leerde dat dit preparaat inderdaad uit de handel was genomen, maar de vermelding in het Kompas had men nog maar niet verwijderd.
Vitamine D-deficiëntie komt steeds vaker voor (Wielders et al.; 2006:495-9) en veroorzaakt naast vele, vaak niet herkende, lichamelijke klachten mogelijk nog meer onvoorziene risico’s: een recente gerandomiseerde studie vond een afname van het aantal vallende ouderen in de groep die vitamine D-suppletie kreeg (mits zij een voldoende calciuminname hadden).2 Zelfs zijn er aanwijzingen dat vitamine D-deficiëntie het risico verhoogt op carcinomen van colon, prostaat en borst.3
Literatuur
Grootjans-Geerts I. Hypovitaminose D: een versluierde diagnose. [LITREF JAARGANG="2001" PAGINA="2057-60"]Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:2057-60.[/LITREF]
Dukas L, Bischoff HA, Lindpaintner LS, Schacht E, Birkner-Binder D, Damm TN, et al. Alfacalcidol reduces the number of fallers in a community-dwelling elderly population with a minimum calcium intake of more than 500 mg daily. J Am Geriatr Soc. 2004;52:230-6.
Giovannucci E. The epidemiology of vitamin D and cancer incidence and mortality: a review (United States). Cancer Causes Control. 2005;16:83-95.
Heerenveen, maart 2006
Onderschrift
10-06-2006
Wij danken collega Duyff voor zijn reactie. Met zijn advies om het belang van goede voeding met name tijdens de zwangerschap en de lactatieperiode ook door verloskundigen, gynaecologen en consultatiebureau-artsen te laten uitdragen, zijn wij het geheel eens. Het in brede kring bekendmaken van het belang van goede voeding van de zwangere en zogende moeder was voor ons de reden om ons artikel aan het Tijdschrift aan te bieden.
Zwolle, maart 2006