Virtuele obductie, waarom niet?

Opinie
J.L.G. (Hans) Blaauwgeers
Rick R. van Rijn
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4786
Abstract
Download PDF

In een tijd waarin kwaliteitsnormen steeds verder aangescherpt worden, lijkt de belangstelling voor een van de ultieme kwaliteitstoetsen aan het eind van de medische behandeling, namelijk de obductie, meer en meer af te nemen. Redenen die hiervoor aangevoerd worden, zijn de toegenomen diagnostische mogelijkheden bij leven, de afname van de rol van obducties in het medisch onderwijs, de wijzigingen in de arts-patiëntrelatie en de toename van het aantal nabestaanden dat vanwege hun etnische achtergrond bezwaar hebben tegen obductie van een familielid.1

Toch blijkt bij evaluaties nog steeds dat er bij een significant aantal obducties, namelijk 10-20%, bevindingen worden gedaan die de behandeling en het ziektebeloop hadden kunnen beïnvloeden, als ze tijdig bij leven gesignaleerd waren.2,3

Alternatief voor de conventionele obductie

Dit laatste is wellicht een belangrijke reden om te zoeken naar alternatieven voor obducties, zoals postmortale beeldvorming met CT of MRI, ofwel virtuele obductie.

In een recent artikel beschrijven Wichmann et al. de resultaten van postmortale beeldvorming bij in totaal 162 patiënten die op de intensivecare-unit overleden.4 Bij 47 van hen werd zowel een conventionele als een virtuele obductie verricht. Bij 115 overledenen werd alleen een virtuele obductie verricht door het maken van een CT-scan. In de 1e groep werden 14 significante nieuwe bevindingen gedaan, waaronder een retroperitoneale bloeding en trombo-embolieën in de long. Van deze 14 bevindingen werden er 4 wel gevonden met de conventionele, maar niet met de virtuele obductie.

Een niet onbelangrijke beperking van de virtuele obductie is het ontbreken van routinematig verricht histologisch onderzoek. De incidentie van bijvoorbeeld occulte prostaatcarcinomen is deels vastgesteld op basis van obductiebevindingen.4 Een mogelijke oplossing voor deze beperking is het verrichten van gerichte histologische biopten of naaldbiopten na een virtuele obductie.5 Hierbij blijft echter onverlet dat de afwijkingen die niet zichtbaar zijn bij de virtuele obductie gemist zullen worden. Daar staat echter tegenover dat sommige afwijkingen, bijvoorbeeld fracturen en een pneumothorax, eerder met beeldvorming gediagnosticeerd zullen worden dan met een conventionele obductie.

Hoewel virtuele obductie iets minder compleet lijkt dan de conventionele obductie, levert het natuurlijk meer relevante bevindingen op dan wanneer we helemaal geen onderzoek doen na het overlijden, zoals nu steeds meer het geval is.

Dus waarom zouden we niet een virtuele obductie verrichten bij al die patiënten bij wie er geen toestemming is voor een conventionele?

Praktische consequenties

Het in praktijk brengen van virtuele obducties kan nieuwe praktische en mogelijk ook ethische bezwaren opleveren, die we hier zullen bespreken.

Het is goed om te realiseren dat het verkrijgen van toestemming blijft zoals dat is. Het is echter goed mogelijk dat nabestaanden eerder toestemming zullen geven voor een virtuele obductie, zoals ook blijkt uit bovengenoemd onderzoek. Slechts bij 47 patiënten werd toestemming verkregen voor zowel een conventionele als virtuele obductie, terwijl bij 115 patiënten geen toestemming was voor een conventionele obductie, maar wel voor een virtuele.

Een praktisch knelpunt is de beschikbaarheid van de CT-scanners. De ervaring leert dat deze apparatuur een hoge bezettingsgraad kent. Het maken van een onverwachte scan vanwege een virtuele obductie kan op planningsproblemen stuiten.

Een ander praktisch en ook ethisch punt is dat een afdeling pathologie ingericht is op het ontvangen van en omgaan met een stoffelijk overschot; een afdeling radiologie en het personeel ervan is dat niet. Daarbij liggen de meeste radiologieafdelingen centraal in het ziekenhuis en transport van en naar de CT-scanner vergt dus extra aandacht. Daarnaast zal er meer personeel nodig zijn om de overledene in de CT-scanner te leggen. Wellicht dat de inzet van mortuariumpersoneel hierbij kan helpen. Ook zullen de hygiënemaatregelen rond de procedure meer tijd kosten dan gewoonlijk.

Financiële kader

Het verschil in kosten tussen beide vormen van obductie is in de Nederlandse situatie niet te bepalen. Formeel bestaat er namelijk geen obductietarief voor een conventionele obductie. Voorheen bestond er alleen een tarief van de Nederlands Zorgautoriteit/College tarieven gezondheidszorg voor verzekeringsobducties met een bedrag van ongeveer €475,- voor honorarium en kosten. In de DBC’s waren de obducties niet meegenomen en ook in de nieuwe DOT-structuur lijkt dit niet het geval. Veelal wordt een vergelijkbaar bedrag als voor een verzekeringsobductie gehanteerd, een bedrag dat ten laste komt van het ziekenhuis. Een soortgelijke situatie bestaat voor het verrichten van een virtuele obductie. Ook hier is de financiering niet geregeld. Noch in de DBC’s, noch in de DOT bestaat er een tarief voor dit type onderzoek.

Onderwijs en opleiding

Mochten de praktische en financiële problemen opgelost worden dan zal, net als bij de conventionele obductie, de focus van de virtuele obductie liggen op de evaluatie van het klinisch ziektebeloop en het vaststellen van de doodsoorzaak. Hiermee kunnen items als kwaliteitscontrole en gegevensverzameling voor de statistiek gehandhaafd blijven. Het onderwijs ‘aan het bed’ of in dit geval ‘aan de obductietafel’ zal wel verloren gaan als het aantal medische obducties nog verder zal dalen. Dit kan wellicht opgevangen kan worden door de inzet van multimedia.

Voor een optimale interpretatie van de bevindingen van een virtuele obductie is gedegen kennis van zowel pathologie als radiologie noodzakelijk. 6 Een nauwe samenwerking tussen beide specialismen met aanpassingen in hun opleidingen is in onze visie essentieel om de virtuele obductie uit te laten groeien tot een geaccepteerde medische technologie.

Conclusie

Kortom, de virtuele obductie lijkt een goed alternatief. Deze methode moet zich dan wel kunnen meten met de huidige gouden standaard van kwaliteitscontrole, namelijk de conventionele obductie. Door het steeds verder dalende obductiepercentage boet deze standaard echter in toenemende mate in aan waarde. Voordat virtuele obductie gemeengoed kan worden, zal ook een aantal praktische zaken geregeld moeten worden, zoals de beschikbaarheid van een CT-scanner op afroep, de logistiek rondom de complexere uitvoering van het onderzoek op een overledene, de nieuw op te bouwen expertise en samenwerking tussen radioloog en patholoog en het vaststellen van de vergoeding.

Literatuur
  1. Ayoub T, Chow J. The conventional autopsy in modern medicine. J R Soc Med. 2008;101:177-81 Medline.

  2. Tavora F, Crowder CD, Sun CC, Burke AP. Discrepancies between clinical and autopsy diagnoses: a comparison of university, community, and private autopsy practices. Am J Clin Pathol. 2008;129:102-9 Medline. doi:10.1309/9M7DFE62RTDKHH4D

  3. Tejerina E, et al. Clinical diagnoses and autopsy findings: Discrepancies in critically ill patients. Crit Care Med. 2012;40:842-6 Medline. doi:10.1097/CCM.0b013e318236f64f

  4. Billis A, et al. Latent carcinoma and atypical lesions of the prostate. An autopsy study. Urology. 1986;28:324-29 Medline. doi:10.1016/0090-4295(86)90019-1

  5. Wichmann D, et al. Virtual autopsy as an alternative to traditional medical autopsy in the intensive care unit. Ann Intern Med. 2012;156:123-30 Medline.

  6. Sebire NJ, et al. Minimally invasive perinatal autopsies using magnetic resonance imaging and endoscopic postmortem examination (‘keyhole autopsy’): feasibility and initial experience. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 (epub) Medline.

  7. O’Donnell C, Woodford N. Post-mortem radiology – a new sub-speciality? Clin Radiol. 2008;63:1189-94 Medline. doi:10.1016/j.crad.2008.05.008

Auteursinformatie

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Pathologie, Amsterdam.

Drs. J.L.G. Blaauwgeers, patholoog.

Academisch Medisch Centrum, afd. Radiologie, Amsterdam.

Dr. R.R. van Rijn, radioloog.

Contactpersoon: drs. J.L.G. Blaauwgeers (hansblaauwgeers@pathology.nl).

Contact (hansblaauwgeers@pathology.nl)

Verantwoording

Prof.dr. Mat Daemen, patholoog in het AMC, heeft dit manuscript kritisch beoordeeld.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 14 maart 2012

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.H.J.
Ruijs

In 1991 verscheen in dit tijdschrift een artikel, getiteld: “Vivos mortui docebunt? Een overpeinzing 95 jaar na de ontdekking van de röntgenstraling”. (1)

Daarin wordt gepleit voor meer integratie van het onderwijs van de radiologie met de klassieke anatomie. Het wordt afgesloten met de suggestie te overwegen ook obducties door middel van MRI en/of CT uit te voeren. Dit naar aanleiding van een bescheiden onderzoek bij 8 patiënten door Ros et al (2).

Dat kwam mij enkele weken later op een fikse reprimande te staan van de (toenmalige) hoogleraar Anatomie aan de Universiteit Utrecht (B. Hillen, ingezonden).

Het idee was destijds blijkbaar nog niet rijp voor toepassing, maar het is verheugend dat het nu, ruim 20 jaar na dato, bespreekbaar lijkt te gaan worden.

Er zijn inderdaad nog wel wat moeilijkheden, van vak-inhoudelijke, ethische, emotionele en ook van financiële aard, die moeten worden overwonnen. Dat is grotendeels ook opgemerkt door de auteurs (3) maar er is in ieder geval een begin gemaakt.

J.H.J. Ruijs
Em. Hoogleraar radiologie

Literatuur:

  1. Ruijs JHJ. Vivos mortui docebunt? Een overpeinzing 95 jaar na de ontdekking van de röntgenstraling. NTvG 1991; 135: 355-358.
  2. Ros PR, Li KC, Vo P, Baer H, Staab VE. Preautopsy magnetic resonance imaging: initial experience. Magn Reson Imaging 1990;8: 303-308.
  3. Blaauwgors JLG, Rijn van RR. Virtuele obductie, waarom niet? NTvG. 2012; 156:A4786.
Wolter
Oosterhuis

We zijn met Blaauwgeers en Van Rijn (1) eens dat met het afnemende percentage obducties een belangrijke kwaliteitstoets verloren gaat. Er is bij artsen en nabestaanden steeds meer weerstand tegen deze mutilerende procedure.

Een minder invasief alternatief kan mogelijk het tij keren, daarom hebben we prospectief een minimaal invasieve autopsie (MIA) vergeleken met de conventionele autopsie (CA) (2). De MIA bestond uit CT en MRI van kruin tot en met bekken en naaldbiopten uit hart, longen, lever, milt, pancreas en nieren, en soms uit pathologische haarden. Aansluitend werd de CA gedaan. Na 30 gevallen werden de resultaten van de MIA en CA vergeleken. De uitkomst van de CA werd gehanteerd als de gouden standaard.

In 23 gevallen (77%) gaven MIA en CA dezelfde doodsoorzaak. Bij MIA werd bij vier patiënten een myocardinfarct gemist, en bij drie patiënten was er partiële overeenstemming m.b.t. de doodsoorzaak. Met de MIA werd vrijwel alle pathologie gevonden die kon worden aangetoond met de CA: sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 93% (95% CI: 90%, 96%) en 99% (95% CI: 98%, 99%). Dit was te danken aan de complementariteit van CT, MRI en biopten.

Voor zover we weten omvat onze studie de grootste serie waarbij postmortale CT, MRI en biopten werden gecombineerd in een prospectieve studie. Op grond van de positieve resultaten is een vervolgstudie gestart waarin 100 overledenen worden geïncludeerd voor validatie van een technisch verbeterde MIA met uitgebreidere mogelijkheden voor onderzoek naar cardiale doodsoorzaken. In een aanvullende serie van 50 MIAs zal worden onderzocht of de MIA inderdaad meer acceptabel is voor artsen en nabestaanden dan de CA.

De etnische achtergrond van de nabestaanden wordt in deze evaluatie betrokken, omdat in het Erasmus MC is het percentage autopsieën onder allochtonen maar 10% is van dat onder de autochtone bevolking.

De MIA zou de verplichte obductie om de doodsoorzaak te achterhalen bij onverklaard overlijden van minderjarigen, veel draaglijker maken voor de nabestaanden

In ons eerste onderzoek bleek de MIA goedkoper dan de CA (2), maar wel aanzienlijk duurder het gebruikelijke tarief van 475 Euro (1). In het huidige onderzoek zullen de kosten van CA en MIA nauwkeuriger in beeld worden gebracht. Dit kan bijdragen aan de vaststelling van een realistisch tarief voor postmortaal onderzoek. Een kwaliteitsinstrument heeft zijn prijs.

  1. Blaauwgeers JLG, Rijn RR van. Virtuele obductie, waarom niet? Ned Tijdschr Geneesk 2012; 156: 764 - 765.
  2. Weustink AC, Hunink MG, van Dijke CF, Renken NS, Krestin GP, Oosterhuis JW. Minimally invasive autopsy: an alternative to conventional autopsy? Radiology. 2009; 250: 897 - 904.

 

Prof.dr. Wolter Oosterhuis, patholoog, Drs. Britt Blokker, AIOS pathologie, afdeling Pathologie; Prof.dr. Gabriel Krestin, Dr. Annick Weustink, radiologen, afdeling Radiologie; Prof.dr. Myriam Hunink, medisch besliskundige, afdelingen Epidemiologie en Radiologie; Erasmus MC, Rotterdam

Hans
Blaauwgeers

De collegae Oosterhuis et al. brengen terecht hun boeiende onderzoek onder de aandacht. Een onderzoek dat natuurlijk in ons artikel gerefereerd had moeten worden, omdat het in feite het enige, en ook nog Nederlandse, onderzoek is dat prospectief niet alleen de resultaten van  een virtuele obductie door middel van een CT/MRI met de conventionele autopsie (CA) vergelijkt, maar daar ook de  histologie aan toegevoegd heeft d.m.v. naaldbiopten.

De resultaten ervan ondersteunen ons betoog dat nadere exploratie van de mogelijkheden van de minimaal invasieve autopsie (MIA) zeer zinvol is als alternatief voor die gevallen dat er geen toestemming is voor een CA. Of als alternatief voor gevallen dat dit onderzoek mogelijk voor nabestaanden emotioneel minder belastend is, zoals door de collega's in gevallen van overlijden van minderjarigen.

Terecht geven de collega's, net als wij in ons artikel, aan dat er dan wel een redelijk tarief voor dit onderzoek moet komen; iets dat nu niet het geval is.

 

Hans Blaauwgeers

Hans
Blaauwgeers

Geachte collega Ruijs,

hartelijk dank voor uw positieve reactie op ons artikel. De tijd lijkt nu inderdaad meer rijp, maar zoals aangegeven zullen er nog wel enkele (praktische) zaken geregeld moeten worden, voordat dit onderzoek echt ingang gaat vinden. Positief in deze is wel dat ik inmiddels uit een andere reactie begrepen heb dat er bijvoorbeeld in Nijmegen op de pathologie radiologie apparatuur geplaatst gaat worden voor dit doel.

 

Hans Blaauwgeers