Verziendheid; diagnostiek door de huisarts

Amsterdam, augustus 1994,

In de klinische les van Van Leeuwen en Baggen (1994;1601-3) wordt duizeligheid wel met nadruk genoemd als gevolg van hypermetropie, maar toelichting hierbij ontbreekt. Het volgende kan als aanvulling dienen. Geïmponeerd door de tevredenheid van Ménière-patiënten over de Utermöhlen-bril,1 stelde ik mij in verbinding met de voornaamste voorschrijver hiervan, collega Visser te Noorden. De eerste fase van het voorschrijven bestaat uit een nauwkeurige refractiecorrectie. Tijdens de periode waarin ik samenwerkte met Visser meldden zich 47 patiënten aan die leden aan het syndroom van Ménière: de trias tinnitus, hoofdzakelijk enkelzijdige slechthorendheid en duizeligheidsaanvallen. De meeste patiënten (29) waren tussen 40 en 60 jaar oud, de leeftijd waarop de presbyopie begint. Verder was de overgrote meerderheid (38/47) hypermetroop, vaak zonder dit te weten; 7 waren myoop, 2 emmetroop.

De standvastigheid van de mens wordt sterk ondersteund door het visuele kader en vooral waarnemen van objecten op korte afstand draagt hiertoe bij.2 Het is juist dit zien van dichtbij dat bij deze patiënten is gestoord. Het ontberen van visuele steun is natuurlijk slechts een luxerende factor voor het optreden van duizeligheid: de stoornis in het vestibulaire apparaat kan op iedere leeftijd optreden. Dat de ziekte van Ménière een ziekte van de middelbare leeftijd is, was bekend.3 Dat hoofdzakelijk hypermetrope patiënten erdoor worden getroffen niet.

In de tweede, meer essentiële fase van de brilaanmeting worden zwakke prismata voorgeschreven aan de hand van nabeeldloopproeven. Analyse van deze proeven leidde tot de conclusie dat een aandoening van het vestibulaire systeem behalve een blikdeviatie (het begin van de nystagmus) ook een lichte divergentie van de oogassen veroorzaakt.45 Deze divergentie is in het verleden wel vermoed, maar werd tot nu toe niet exact aangetoond.

Dominantie van beeldfusie en convergentie maken dat de oogassen niet kunnen staan in de door het zieke vestibulaire systeem gewenste stand. Dit kan wèl als de patiënt de prismabril draagt. De prismata lijken een lichte ‘asymmetrische exoforie’ op te heffen. Beeldfusie en convergentie komen dan geheel tot hun recht, terwijl de oogassen toch staan in de door het vestibulaire systeem gewenste stand. Dit geeft het gehele stelsel rust.

Beeldfusie en convergentie zijn zo dominant dat heteroforie (divergentie) gemakkelijk overwonnen wordt en prismata, vooral zwakke, uit optisch oogpunt geen zin hebben. Deze dominantie maakt zwakke prismata bij vestibulaire aandoeningen wel zinvol. De bril is dus om twee elkaar aanvullende redenen nuttig.

Maastricht, augustus 1994,

Het door collega De Wit genoemde onderzoek spreekt ons, als huisartsen, vooral aan omdat het de verbinding legt tussen vakgebieden. Een van de redenen waarom wij een goed oogheelkundig onderzoek in de eerste lijn voorstaan, is dat een generalist dergelijke verbindingen kan en moet leggen, bijvoorbeeld tussen vasculaire, reumatische of endocriene aandoeningen en oogafwijkingen.

Uw bevindingen zijn voor ons volkomen nieuw. Het is overigens altijd weer frappant om te zien dat men lang geleden al soortgelijke ontdekkingen deed. U geeft dat aan door een artikel uit 1947 te citeren. Wij hebben nog wel enkele vragen en opmerkingen.

Onder Ménière-patiënten komt volgens u meer hypermetropie dan emmetropie of myopie voor, vooral bij patiënten tussen 40 en 60 jaar. Allereerst: hypermetropie is de meest voorkomende refractieafwijking; een groter aantal hypermetrope patiënten is op zich dus niet verwonderlijk. Maar, is tussen 40 en 60 jaar de presbyopie (onder andere bij de hypermetropie) niet veel bepalender voor het ontbreken van visuele steun dichtbij? Als dit zo is, zouden presbyope patiënten (ongeacht of zij ook nog hypermetroop zijn of niet) hun leesbril moeten opzetten en dan naar een punt dichtbij moeten kijken tijdens een Ménière-aanval. Klopt dat?

Verder zegt u: ‘De prismata lijken een lichte “asymmetrische exoforie” op te heffen.’ Maar de exoforie is volgens u juist gewenst. Het oog staat daarbij – als door het prisma de eigen poging tot beeldfusie is opgeheven – iets naar buiten. Wij zouden de volgende redenering echter ook kunnen volgen – en wellicht bedoelt u dat: de divergente (exofore) stand, opgeroepen door de vestibulaire dysregulatie, ontneemt de patiënt de visuele steun doordat dan dubbelbeelden worden gezien (de patiënt is mogelijk tijdens een Ménière-aanval niet in staat de exoforie ‘op eigen kracht’ te corrigeren). Het prismaglas helpt de patiënt om ondanks de divergente stand te fuseren en daarmee visuele steun te vinden. De exoforie wordt daarmee dus niet opgeheven, maar juist in stand gehouden.

Rotterdam, augustus 1994,

In de klinische les van Van Leeuwen en Baggen wordt de frequent voorkomende refractieafwijking hypermetropie (= verziendheid) behandeld. Wij steunen de auteurs in hun mening dat hieraan in de gangbare leerboeken te weinig aandacht wordt besteed, maar wij willen graag nog enkele punten verduidelijken. Hypermetropie is een brekingsafwijking waarbij het optisch systeem van het oog te zwak is. Het accomodatiemechanisme dat het ‘normale’ (emmetrope) oog gebruikt om dichtbij scherp te zien, zal het hypermetrope oog al gedeeltelijk gebruiken om in de verte scherp te zien; de klachten van mensen met hypermetrope ogen zullen daarom vooral betrekking hebben op het zien dichtbij: leesklachten en hoofdpijn (die samenhangt met lezen en toeneemt in de loop van de dag). Daarnaast kunnen patiënten ook komen met aspecifieke klachten van rode, jeukende, tranende en (of) branderige ogen. Kinderen hebben vaak geen klachten van hun hypermetropie, maar kunnen hierdoor wel convergent scheelzien en een amblyoop (lui) oog krijgen.

De diagnose ‘hypermetropie’ vereist een refractieonderzoek door een ervaren onderzoeker. Hierbij zal het vaak nodig zijn oogdruppels in de ogen te druppelen die het accommodatiemechanisme verlammen, waarna de refractie objectief kan worden bepaald door middel van skiascopie. Men zal ook rekening moeten houden met secundaire vormen van hypermetropie.

De huisarts kan de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘hypermetropie’ stellen door een gerichte anamnese en door onderzoek van de visus in de verte en dichtbij. Indien de huisarts van mening is dat er geen andere (oog)ziekten in het spel zijn, kan hij de hulp inroepen van een optometrist/opticien; in alle andere gevallen ligt het voor de hand de patiënt te verwijzen naar een oogarts.