Vertebroplastiek? Niet aan beginnen

Klinische praktijk
Paul Lips
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2277
Download PDF

Osteoporose gaat gepaard met fracturen waardoor de kwaliteit van leven vermindert. Wervelfracturen veroorzaken naast lengteverlies veel pijnklachten, die enkele maanden tot soms enkele jaren kunnen aanhouden. De pijnklachten worden bestreden met analgetica, fysiotherapie of orthesen, of een combinatie hiervan. De laatste jaren is vertebroplastiek in opkomst. Hierbij wordt botcement, polymethylmethacrylaat (PMMA), onder doorlichting via de pedikel in het wervellichaam gespoten. Na polymerisatie van de ingespoten stof kan de wervel niet verder inzakken.

Figuur 1

Deze invasieve methode heeft weinig bijwerkingen. Echter, de effecten die kunnen optreden zijn ernstig, zoals: embolieën, ruggenmergletsel en fracturen van de aangrenzende wervels. Het laatste zou het gevolg kunnen zijn van een steenharde wervel te midden van enige brosse wervels, ook wel vergeleken met ‘een steen in een mandje met eieren’. Er zijn verschillende grote series gepubliceerd, die bij patiënten met acute wervelfracturen een snelle symptomatische verbetering lieten zien.

Recent zijn er 2 gerandomiseerde dubbelblinde trials in de New England Journal of Medicine gepubliceerd. De eerste uit Nieuw Zeeland werd verricht bij 78 patiënten met 1 of 2 pijnlijke wervelfracturen van minder dan 1 jaar oud, die zoals aangetoond met MRI niet genezen waren.1 De patiënten werden gerandomiseerd voor vertebroplastiek of een placeboprocedure. De laatstgenoemde procedure bestond uit verdoving van de huid en aanprikken van de wervel, terwijl de bereiding van PMMA de typische lucht door de operatiekamer deed verspreiden. De pijn verminderde in beide groepen op alle follow-upmomenten, maar er was geen significant verschil. Ook de andere uitkomsten, zoals fysiek functioneren en kwaliteit van leven verschilden niet tussen de groepen. De tweede trial werd verricht in de Mayo Clinic bij 131 patiënten met 1-3 pijnlijke wervelfracturen.2 Zij ondergingen na randomisatie hetzij een vertebroplastiek met PMMA hetzij een vergelijkbare procedure zonder cement. Na een maand was er geen verschil in de ‘Roland Morris disability questionnaire’ en in pijnscore tussen beide groepen. Er waren 2 ernstige bijwerkingen: een thecaletsel bij een patiënt uit de vertebroplastiekgroep en tachycardie en koude rillingen bij een patiënt uit de controlegroep. De uitkomsten van beide trials tonen aan dat een nieuwe therapie die langdurig superieur is geacht, toch tegenvalt bij klinisch gerandomiseerd dubbelblind onderzoek. Kennelijk heeft de procedure een hoog placebogehalte.

Een bijkomend probleem wordt gevormd door secundaire wervelfracturen na een vertebroplastiek of kyfoplastiek (daarbij wordt ballondilatatie in de wervel toegepast, voordat cement wordt ingespoten). Bij een onderzoek uit Alabama werden 212 patiënten met wervelfracturen met elkaar vergeleken: 48 patiënten die behandeld waren met vertebroplastiek of kyfoplastiek en 164 patiënten die een dergelijke procedure niet hadden ondergaan.3 Het risico op nieuwe wervelfracturen in aangrenzende wervels was in de interventiegroep na 3 maanden ruim 6 maal zo hoog als in de controlegroep. De procedure blijkt dus behalve riskant te zijn, ook nog te resulteren in meer wervelfracturen. Het is duidelijk dat een procedure zonder bewezen effectiviteit niet thuishoort bij de behandeling van osteoporotische wervelfracturen.

Literatuur
  1. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporoti vertebral fractures. N Engl J Med. 2009;361:557-68 Medline. doi:10.1056/NEJMoa0900429

  2. Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med. 2009;361:569-79 Medline. doi:10.1056/NEJMoa0900563

  3. Mudano AS, Bian J, Cope JU, et al. Vertebroplasty and kyphoplasty are associated with an increased risk of secondary vertebral compression fractures: a population-based cohort study. Osteoporos Int. 2009;20:819-26 Medline. doi:10.1007/s00198-008-0745-5

Auteursinformatie

VU Medisch Centrum, Amsterdam.

Afdeling Interne Geneeskunde, sectie Endocrinologie: prof.dr. P. Lips, internist-endocrinoloog.

Contact prof.dr. P. Lips (p.lips@vumc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 20 mei 2010

Vertebroplastiek: optie bij osteoporotische fractuur

Gerelateerde artikelen

Reacties

Willem
Mali

In het NTvG van 14 augustus 2010 is een pro en contra verhaal over vertebroplastiek gepubliceerd (1,2). Hierin zijn de uitkomsten van de VERTOS II studie, die recent in de Lancet zijn gepubliceerd,  nog niet meegenomen (3). In de VERTOS II studie werden 202 patiënten gerandomiseerd voor vertebroplastiek of optimale conservatieve therapie. Patiënten hadden een acute osteoporotische wervelfractuur (≤ 6 weken pijnklachten) met botoedeem op MRI en locale pijn op het niveau van de fractuur.
Onze resultaten laten zien dat patiënten met ernstige persisterende pijn door een acute wervelfractuur een snellere en betere pijnafname hebben na vertebroplastiek dan na conservatieve therapie. Zelfs een jaar later hadden patiënten nog minder pijn. Na vertebroplastiek gebruikten patiënten ook een lagere klasse pijnmedicatie, of helemaal geen pijnmedicatie meer.Met conservatieve therapie nam de pijn niet alleen langzamer, maar ook in mindere mate af. Bijna een kwart van de patiënten met conservatieve therapie ontwikkelde zelfs chronische rugpijn, waarschijnlijk op basis van onvolledige consolidatie van de wervelfractuur. Ook verbetering in kwaliteit van leven en functie was significant beter en sneller na vertebroplastiek dan na conservatieve therapie.  Deze resultaten laten zien dat vertebroplastiek zeker een plaats heeft bij de behandeling van osteoporotische wervelfracturen, mits patiënten goed geselecteerd worden.

Prof. P. Lips stelt dat vertebroplastiek en kyphoplastiek resulteren in een toename van wervelfracturen op basis van een retrospectieve cohort studie(4). Wij vonden dat de incidentie van nieuwe wervelfracturen in het eerste jaar na vertebroplastiek niet hoger is dan na conservatieve therapie (3,5). De enige risicofactor voor het ontstaan van een nieuwe wervelfractuur was het aantal wervelfracturen op het moment van randomisatie, als maat voor de ernst van de osteoporose. Wij vonden dat vertebroplastiek zelfs beschermt tegen verdere inzakking van de behandelde wervels en daarmee bijdraagt aan het behoud van houding en longfunctie. verwijzen Ook de gerandomiseerde FREE studie laat zien dat er geen verschil is tussen incidentie van nieuwe wervelfracturen na kyphoplastiek of na conservatieve therapie (6).
Tevens blijkt uit onze resultaten dat, de als ernstige bijwerking genoemde, perifere cementembolie op een follow-up CT-thorax na mediaan 21 maanden geen reactie geeft in het longweefsel, inert is en alle patiënten asymptomatisch (7) zijn.
Zowel de voorstanders als de tegenstanders van de vertebroplastiek verwijzen naar de 2 sham studies die in augustus 2009 in de NEJM gepubliceerd werden.

Collega Nieuwenhuyse, voorstander van vertebroplastiek, wijst daarbij op de vele methodologische zwakten van deze studies. Toch benoemen zij daarbij niet ons belangrijkste bezwaar. Bij een sham studie worden 2 strategieën onderzocht die geen van beide standaard zijn. Zij worden ook niet met de standaard behandeling, medicatie, nu vergeleken. Daardoor is er geen duidelijke klinische uitkomst. Men kan op zijn best concluderen dat er een effect is maar dat dit mogelijk niet door het cement veroorzaakt wordt. Een placebo effect zou een rol kunnen spelen alhoewel het feit dat ook na 1 jaar nog een effect zichtbaar is van de behandeling, daar niet voor pleit.

Bij de Vertos II studie werd de standaard behandelstrategie vergeleken met de nieuwe strategie. Daar een dergelijke vergelijking niet blind kan gebeuren zou een placebo effect in het spel kunnen zijn. In ons pragmatische design evenwel is dit niet van groot belang. De vraag of het werkt wordt beantwoord, terwijl de vraag hoe het werkt onbeantwoord blijft

.

Willem Mali, hoogleraar radiologie, UMCU

 

  1. Lips P, Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154: A2199

  2. Nieuwenhuijse MJ, Dijkstra S, Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154: A2277

  3. Klazen CA, Lohle PN, de Vries J, Jansen FH, Tielbeek AV, Blonk MC, Venmans A, van Rooij WJ, Schoemaker MC, Juttmann JR, Lo TH, Verhaar HJ, van der Graaf Y, van Everdingen KJ, Muller AF, Elgersma OE, Halkema DR, Fransen H, Janssens X, Buskens E, Mali WPVertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos II): an open-label randomised trial..Lancet.2010 Aug 9. [Epub ahead of print]PMID: 20701962

  4. MudanoAS, Bian J, Cope JU, et al. Vertebroplasty and kyphoplasty are associated with an increased risk of secondary vertebral compression fractures: a population-based cohort study. Osteoporos Int. 2009;20:819-26.

  5. Klazen CA, Venmans A, de Vries J, van Rooij WJ, Jansen FH, Blonk MC, Lohle PN, Juttmann JR, Buskens E, van Everdingen KJ, Muller A, Fransen H, Elgersma OE, Mali WP, Verhaar HJ.AJNRPercutaneous Vertebroplasty Is Not a Risk Factor for New Osteoporotic CompressionFractures: Results from VERTOS II.  Am J Neuroradiol.2010 Jul 22. [Epub ahead of print]PMID: 20651016

  6. Wardlaw D, Cummings SR, Van Meirhaeghe J, et al. Effi cacy and trial. safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture (FREE): a randomised controlledLancet 2009; 373: 1016–24.

  7. Venmans A, Klazen CA, Lohle PN, van Rooij WJ Verhaar HJ, de Vries J, Mali WPPercutaneous Vertebroplasty and Pulmonary Cement Embolism: Results from VERTOS II..AJNR Am J Neuroradiol.2010 May 20. [Epub ahead of print]PMID: 20488908