Verschillende uitingen van reuscelarteriitis

Reuscelarteriitis – voorheen arteriitis temporalis – is in te delen in een craniële vorm (C-RCA) en extracraniële vorm (‘large vessel’, LV-RCA). RCA kan tot uiting komen met een breed palet aan algemene symptomen; slechts enkele symptomen zijn meer specifiek. Een verhoogde bezinkingssnelheid en CRP-waarde zijn niet specifiek voor RCA. Deze diagnostische onzekerheid maakt aanvullende diagnostiek noodzakelijk.

De meest geschikte snelle diagnostische test is echografie van de temporale en axillaire arteriën. Wanneer de diagnose ‘RCA’ gesteld is, dient de patiënt gelijk te beginnen met prednisolon. Vroeg in de behandeling moet prednisolonsparende medicatie worden overwogen. De volgende twee casussen illustreren de dilemma’s rond de herkenning, diagnostiek en de behandeling van reuscelarteriitis.

Patiënt A, een 66-jarige vrouw, kwam bij de huisarts met pijn en stijfheid in de nek, heupen en benen, met name bij het opstaan. Ook had zij bij het lopen een wat zeurend gevoel in de benen dat afzakte na uitrusten. Toen de laboratoriumuitslagen bekend waren – BSE: 62 mm/h (referentiewaarde: 20); CRP: 89 mg/l (< 5); trombocyten: 514 x 109/l (150-400) – stelde de huisarts de diagnose ‘polymyalgia rheumatica’ en schreef hij de patiënte prednisolon 15 mg 1 dd voor.

Na 4 dagen werd de prednisolon afgebouwd naar 10 mg 1 dd vanwege slapeloosheid en onrust, die werden geweten aan het gebruik van prednisolon. Na 5 dagen kreeg de patiënte klachten van linkszijdige hoofdpijn, kaakclaudicatio, wazig zien en dubbelbeelden en was haar hoofdhuid gevoelig bij aanraken. Zij werd hierop met spoed verwezen naar de internist-reumatoloog.

Bij de anamnese gaf de patiënte aan dat ze al langer een temperatuur tussen de 37,5 en 38,5 °C had, naast nachtzweten, gewichtsverlies, verminderde eetlust, algehele malaise en vermoeidheid. Bij lichamelijk onderzoek was er pijn bij palpatie van de hoofdhuid en de nek. De linker a. temporalis was niet goed te traceren doordat pulsaties afwezig waren. Er werd een bloeddrukverschil gemeten aan de bovenarmen: 160/80 mm Hg rechts versus 120/80 mm Hg links. De beweeglijkheid van de schouders en heupen was intact.

Aanvullend onderzoek liet een CRP van 30 mg/l en een BSE van 50 mm/h zien. Echografisch duplexonderzoek liet een homogene vaatwandverdikking (‘halo’) zien van de linker a. temporalis en van beide axillairarteriën. Oogheelkundig onderzoek gaf een beeld dat paste bij anterieure ischemische opticusneuropathie (AION). Aansluitend kreeg de patiënte intraveneus methylprednisolon 1000 mg per dag gedurende 3 dagen, gevolgd door prednisolon 60 mg 1 dd per os. Het visusverlies van haar linkeroog met een restvisus van 30% herstelde zich niet.

Alles bijeengenomen was bij deze patiënte sprake van een overlap van polymyalgia rheumatica, C-RCA (nieuwe hoofdpijn, gevoeligheid van de hoofdhuid, kaakclaudicatio, diplopie en visusverlies op basis van AION, echografisch een ‘halo’ van de linker a. temporalis, verhoogde inflammatieparameters zonder een alternatieve verklaring) en LV-RCA (echografisch vaatwandverdikking van beide axillairarteriën).

Patiënt B, een 67-jarige man, was door de huisarts naar onze polikliniek verwezen wegens vermoeidheid die al langere tijd bestond en in de maand voorafgaand aan het polibezoek een toename van de klachten met daarbij spontaan gewichtsverlies en nachtzweten. Ook had hij een droge hoest en gaf hij af en toe lichtgeel sputum op; dit was niet verbeterd na een kuur amoxicilline/clavulaanzuur.

Bij lichamelijk onderzoek zagen we een slanke, vermoeide man met aan beide armen een bloeddruk van 120/70 mm Hg en een lichaamstemperatuur van 38 °C. Het bloedonderzoek bracht een Hb van 6,7 mmol/l aan het licht, met een niet-afwijkend MCV (88 fl) en verhoogde waarden van het aantal trombocyten (678 x 109/l), BSE (102 mm/h) en CRP (112 mg/l). De thoraxfoto liet geen afwijkingen zien. Op grond hiervan luidde de differentiaaldiagnose: maligniteit, infectie dan wel vasculitis.

Hierop werd 18F-FDG-PET verricht, gecombineerd met CT met lage stralingsdosis. De FDG-PET/CT-scan liet een uitgebreide vasculitis van de grote vaten zien met betrokkenheid van de abdominale aorta en de iliacaalarteriën, de thoracale aorta en de daaruit ontspringende arteriën richting de bovenste extremiteiten, tot in de proximale a. brachialis beiderzijds; de CT-scan gaf een beeld van atherosclerotische vaatwandverkalking van de grote thoracale en abdominale arteriën.

De patiënt begon met prednisolon 60 mg/dag. Dit had binnen enkele dagen goed effect op zowel de vermoeidheidsklachten als het hoesten en de ontstekingsparameters. In 14 dagen daalde de CRP-waarde van 112 naar 6 mg/l en de BSE van 102 naar 10 mm/h. Na afbouw van de prednisolon tot 15 mg/dag bleek bij controle dat de ziekteactiviteit terugkeerde. De patiënt ervoer een toename van de vermoeidheid, zijn temperatuur was 38 °C en hij kreeg weer last van nachtzweten, waarvoor geen andere verklaring was. De prednisolondosering werd opgehoogd naar 20 mg/dag en de patiënt kreeg methotrexaat 15 mg 1x/week per os als prednisolonsparend middel. Vanwege intolerantie voor methotrexaat – ook bij subcutane toediening – stapte hij over op tocilizumab subcutaan 162 mg 1x/week.

Wij concludeerden dat bij deze patiënt sprake was van een LV-RCA, op basis van systemische klachten (vermoeidheid, gewichtsverlies, zweten), verhoogde inflammatieparameters zonder een alternatieve verklaring en de afwijkingen op de FDG-PET/CT-scan. Daarbij was de homogene circumferentiële FDG-opname in de aorta en zijtakken – waar ook sprake was van atherosclerose – duidelijk hoger dan in de lever, het referentieorgaan voor het bepalen van verhoogde FDG-opname in de vaatwand. De verhoogde homogene FDG-opname in de vaatwand paste bij vasculitis en niet bij atherosclerotische plaques, die overwegend lage tot matige en ‘patchy’ opname van FDG vertonen.

Beschouwing

Reuscelarteriitis (RCA) is de meest voorkomende vorm van systemische vasculitis bij personen ouder dan 50 jaar, met een gemiddelde leeftijd bij diagnose van 72 jaar. In de afgelopen twintig jaar hebben de ontwikkelingen op het gebied van beeldvormend onderzoek geleid tot het inzicht dat RCA meer omvat dan alleen een ontsteking van de a. temporalis. Patiënten met RCA kunnen een geïsoleerde craniële RCA (C-RCA), een geïsoleerde grote-vaten-RCA (LV-RCA), of combinaties hiervan met of zonder polymyalgia rheumatica (PMR) hebben, de zogenoemde ‘giant cell arteritis-PMR spectrum disease’ (GPSD).1

Vanwege het risico op blindheid moet een patiënt bij wie RCA wordt vermoed, binnen 24 uur verwezen worden naar een ziekenhuis om de diagnose te bevestigen dan wel uit te sluiten. Snelle diagnostiek in een spoedtraject reduceert het risico op blindheid aanzienlijk.2 Een patiënt met visusverlies moet met spoed verwezen worden naar de oogarts.

De behandeling met een prednisolonsparende geneesmiddel (methotrexaat, tocilizumab) dient al vroeg in het behandeltraject overwogen te worden.

Vroege herkenning van aandoeningen in het RCA-spectrum

RCA is een zeldzame aandoening met een geschatte incidentie van minder dan 1 op de 2000 personen ouder dan 50 jaar (geschat op 17-23 per 100.000 in Nederland). Naar schatting 7500 patiënten in Nederland hebben de diagnose ‘RCA’. Uitgaande van 13.000 werkende huisartsen in Nederland betekent dit dat een huisarts zelden een nieuwe patiënt met een RCA op het spreekuur treft.

Het herkennen van een patiënt met RCA door de huisarts wordt verder bemoeilijkt door de verscheidenheid in symptomen waarmee het RCA-PMR-ziektespectrum tot uiting kan komen: van ‘klassieke’ unilaterale temporale hoofdpijn, gevoeligheid van de hoofdhuid, afwijkingen van de a. temporalis en gezichtsveldverlies (C-RCA met A-AION) bij het naar boven en beneden of naar links en rechts kijken, tot arm- of beenclaudicatio (LV-RCA) met of zonder PMR, en constitutionele klachten. Tegelijkertijd wordt hoofdpijn vaak als het meest bepalende symptoom gezien, terwijl de voorspellende waarde van hoofdpijn om de diagnose ‘RCA’ aan te tonen of uit te sluiten, zeer beperkt is. Een grotere voorspellende waarde voor RCA hebben kaakclaudicatio (pijn die ontstaat ten tijde van het kauwen en die weer afneemt bij pauzeren van het kauwen) en claudicatio intermittens van de armen dan wel benen, de diagnose ‘PMR’, een verdikte of pijnlijke a. temporalis en een verhoogd aantal trombocyten (tabel).3

Tabel

Diagnostische waarde van klinische parameters voor de diagnose ‘reuscelarteriitis’

Samenvatting van een elders gepubliceerde tabel3

Ongeveer 65% van de RCA-patiënten heeft C-RCA tezamen met LV-RCA. Ongeveer 40-60% van de patiënten met RCA heeft ook PMR en 16-30% van de patiënten met PMR heeft ook RCA. Bij patiënten die zich presenteren met PMR of die behandeld worden voor PMR dient men alert te zijn op een mogelijk onderliggende RCA, zoals bij patiënt A. Dat de RCA tot uiting kan komen met een veelheid aan klachten komt ook naar voren in de classificatiecriteria voor RCA van het American College of Rheumatology en de European Alliance of Associations for Rheumatology (ACR/EULAR), die in 2022 zijn aangepast.4

Het diagnostische spoedtraject

De meest gevreesde ischemische complicaties van craniële RCA zijn visusverlies (vrijwel altijd irreversibel) en een herseninfarct. Het risico op visusverlies neemt sterk af wanneer de patiënt met spoed beoordeeld wordt en een diagnostisch spoedtraject volgt, omdat de diagnose ‘RCA’ snel maar zorgvuldig en objectief gesteld kan worden. Dat maakt het mogelijk om tijdig met de behandeling te beginnen.2

Een voorwaarde voor dit traject is de mogelijkheid om met spoed echografie van de a. temporalis en a. axillaris te verrichten. Bij verdenking op overwegend LV-RCA en bij constitutionele klachten, zoals bij patiënt B, is FDG-PET/CT de eerste keus, mits snel beschikbaar; echografie kan hierbij overigens ook ingezet worden als eerste test.

Wanneer de patiënt met prednisolon begonnen is, nemen de sensitiviteit en de specificiteit van de beeldvormende diagnostische testen snel af. Daarom heeft het de voorkeur beeldvormend onderzoek te doen voordat of binnen drie dagen nadat de patiënt met prednisolon begint. Verder vereist het diagnostisch spoedtraject een gestructureerde samenwerking tussen de verschillende specialismen om te bepalen waar een patiënt met RCA als eerste naar verwezen kan worden, zodat het diagnostisch traject in principe voor iedere patiënt vergelijkbaar is wat betreft de kwaliteit.

Er bestaat onduidelijkheid over het aantal ziekenhuizen in Nederland dat over een state of the art diagnostisch spoedtraject voor RCA beschikt. Dit bemoeilijkt de beslissing van de huisarts naar welk ziekenhuis in de regio de patiënt verwezen moet worden.

Diagnostiek conform de richtlijn

Volgens de FMS-richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling reuscelarteriitis’ uit 2023 kan de diagnose ‘RCA’ niet gesteld worden op basis van enkel het klinische beeld in combinatie met bloedonderzoek. Er moet altijd ten minste één aanvullende diagnostische test verricht worden, zijnde beeldvormend onderzoek van de betrokken arteriën of histologisch onderzoek van de a. temporalis.5,6

Het is zeer belangrijk dat het echoapparaat van hoge kwaliteit is en dat degene die de echografie doet, voldoende ervaring heeft om de kenmerkende verdikking van de vaatwand – een zogenoemde ‘halo’, de echografische weergave van de verdikte intima en media (figuur 1) – betrouwbaar te identificeren. Ook dienen meerdere takken van de a. temporalis tezamen met de a. axillaris beoordeeld te worden, zowel aan de linker- als aan de rechterzijde van het lichaam. Dit is belangrijk omdat RCA zich niet beperkt tot de temporaalarteriën, maar een echte systeemvasculitis is van de middelgrote tot grote arteriën.

Figuur 1

Voorbeeld van een ‘halo’ bij reuscelarteriitis

De optelsom en weging van de aangedane arteriën, de zogenoemde ‘halo count’, waarin betrokkenheid de a. axillaris zwaarder meeweegt, heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit voor de diagnose ‘RCA’ (figuur 2).7

Figuur 2

Schema voor de ‘halo count’ bij verdenking op reuscelarteriitis

Bij een discrepantie tussen de klinische verdenking op RCA en de uitslag van het aanvullende onderzoek kunnen diagnostische dilemma’s ontstaan. Als de klinische verdenking (voorafkans) hoog is en de aanvullende test positief is, zoals bij patiënt A, dan wordt de diagnose ‘RCA’ gesteld. Soms is de klinische verdenking echter laag en moet er een tweede test worden ingezet (beeldvormend onderzoek of histologisch onderzoek van een biopt uit de vaatwand).

Behandeling conform de richtlijn

Zo spoedig mogelijk na het stellen van de diagnose ‘RCA’ beginnen alle patiënten met een hoge dosis glucocorticoïden (meestal oraal prednisolon en bij visusverlies methylprednsiolon) om schade door vaatafsluiting te voorkomen. Prednisolon werkt snel, maar chronisch gebruik van prednisolon kent veel bijwerkingen.8

Bij een hoge verdenking op C-RCA mag de toediening van glucocorticoïden niet uitgesteld worden in afwachting van de diagnostiek. Bij acuut of intermitterend visusverlies, een TIA of herseninfarct wordt aanbevolen om te beginnen met intraveneuze toediening van methylprednisolon gedurende drie dagen, gevolgd door prednisolon 40-60 mg per dag. Prednisolon wordt in de loop van twaalf tot achttien maanden afgebouwd tot 0, onder de voorwaarde dat de patiënt klinisch en biochemisch in remissie blijft. De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling reuscelarteriitis’ geeft een voorbeeldschema voor het afbouwen van prednisolon.6

Een dilemma bij behandeling van RCA is de vraag wanneer de patiënt met een prednisolonsparend geneesmiddel kan beginnen. Opvlammingen van RCA treden op bij ongeveer 70% van de patiënten en daarbij nemen de patiënten cumulatief grote hoeveelheden prednisolon in. Daarom adviseert de richtlijn een prednisolonsparend middel – methotrexaat of tocilizumab – te overwegen als initiële behandeling naast prednisolon bij alle patiënten met RCA, met name bij patiënten met een hoog risico op glucocorticoïdtoxiciteit en bij patiënten die een eerste opvlamming van de RCA doormaken.9,10 De eerste keus hierbij is methotrexaat, tweede keus is de IL-6-remmer tocilizumab; beide middelen worden in de tweede lijn voorgeschreven.

De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van reuscelarteriitis’ geeft meer informatie en specifieke adviezen over de prednisolonsparende middelen.6

Tegelijk met de hoge dosis prednisolon dient de patiënt ook te beginnen met calcium, vitamine D3 en een bisfosfonaat. Vanwege het risico op hypertensie en hyperglykemie of diabetes mellitus is het belangrijk dat de huisarts en specialist onderling duidelijke afspraken maken over de controle van de bloeddruk en de glucoseconcentratie.

Aanbeveling voor de huisarts

Uit onderzoek blijkt dat ontstekingsparameters vaak slechts licht verhoogd zijn bij patiënten die overwegend klachten van C-RCA hebben,1 terwijl juist deze patiënten een verhoogd risico hebben op visusverlies. Dit risico op visusverlies geldt met name voor patiënten met kaakclaudicatio. Dat symptoom is een teken van ischemie door vaatstenose. De aanbeveling van de richtlijn aan de huisartsen is om bij verdenking op RCA ervoor te zorgen dat de patiënt binnen 24 uur door de reumatoloog of internist beoordeeld wordt, in een centrum dat de beschikking heeft over een diagnostisch spoedtraject.

Een acute visusdaling, gezichtsveldverlies of dubbelzien bij patiënten die bekend zijn met RCA of bij wie deze diagnose wordt vermoed, vereist direct overleg met een oogarts voor een spoedbeoordeling.

Beste collega’s, om reuscelarteriitis te kunnen herkennen is het belangrijk te letten op een combinatie van de volgende klachten en symptomen: kaak- of tongclaudicatie, nieuwe temporale hoofdpijn, pijn bij aanraken van de hoofdhuid, plotseling visusverlies, een pijnlijke of verdikte temporaalarterie, klachten die passen bij polymyalgia rheumatica en constitutionele klachten. Bij de diagnose ‘reuscelarteriitis’ past een verhoogde BSE of CRP-waarde en een verhoogd trombocytengetal (zie tabel 1), maar bedenk dat deze parameters bij 5% van de patiënten niet verhoogd zijn en dat soms alleen de CRP-waarde of de BSE verhoogd is.

20-25% van de patiënten met polymyalgia rheumatica heeft een reuscelarteriitis.Reuscelarteriitis is een systeemvasculitis die uiteenlopende symptomen kan geven.Bij visusklachten is spoedverwijzing naar een oogarts gewenst om blindheid te voorkomen.Bij patiënten die beginnen aan de behandeling van reuscelarteriitis moet aanvullende behandeling met een prednisolonsparend middel worden overwogen.Een prednisolonsparende behandeling dient in ieder geval gegeven te worden bij het eerste recidief van reuascelarteriitis.