'Verkeerde bedden', een blijvende misstand?

Inleiding

Inleiding

Als een patiënt niet langer in een ziekenhuis behandeld hoeft te worden, maar niet naar huis of, door plaatsgebrek, naar een verpleeghuis kan, ligt hij in het ‘verkeerde bed’. De schrijnende problematiek die met deze term samenhangt, haalt af en toe de krant en verdwijnt daaruit weer spoedig om plaats te maken voor meer spectaculair nieuws.1 Maar het kleine leed van een gedwongen verblijf in een ziekenhuis verdwijnt daarmee niet. Niet naar huis kunnen, in onzekerheid afwachten tot er een plaats is in een verpleeghuis, zich te veel voelen, verontrustende brieven van ziektekostenverzekeraars over de vergoeding van de kosten ontvangen, dit alles kan het herstel ernstig verstoren en tot psychische ontreddering leiden.

De aanwezigheid in het ziekenhuis van deze patiënten is voor de verpleging belastend. In tegenstelling tot wat men vaak denkt, is er geen sprake van eenvoudige hotelzorg. Integendeel, deze revaliderenden, stervenden of dementerenden eisen extra zorg, maar van een andere soort dan de overige patiënten. Hun aanwezigheid is ook de tot steeds meer efficiency opgezweepte behandelaars tot zorg. De begeleiding, de motivatie voor (en de) behandeling van deze patiënten worden er niet gemakkelijker op. Tevens wordt de druk op de verpleging vergroot door de toegenomen roulatie van de overige patiënten op het steeds schaarser wordende aantal bedden.

Helaas vindt genoemde problematiek niet op alle beleidsniveaus begrip. Het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) heeft bijvoorbeeld in 1988 voor deze patiënten een tarief van ƒ 200,- per verpleegdag vastgesteld, een fractie van het normale tarief. Een honorarium wordt door het COTG niet verschuldigd geacht.

De oplossing voor het probleem dat patiënten, tot ieders schade, te lang in dure ziekenhuisbedden verblijven, is natuurlijk het beschikbaar stellen van voldoende somatische en psychogeriatrische verpleeghuisbedden. Zoals zo vaak bij planning ontbreekt echter voldoende inzicht in de behoefte. Er zijn wel enkele schattingen. De Ziekenfondsraad heeft de omvang van de verkeerde-bedproblematiek geraamd op 120.000 à 240.000 verpleegdagen (350 à 700 bedden).2 Bij het College voor Ziekenhuisvoorzieningen bestaat de indruk dat de huidige capaciteitsnorm voor verpleeghuizen zoals opgenomen in de richtlijnen ex artikel 3 WZV bijstelling behoeft. Een werkgroep van de werkcommissie verpleeghuizen gaat hiernaar onderzoek doen. Men moet echter vrezen, dat er op korte termijn geen oplossing komt, omdat op macroniveau moeilijk zicht te krijgen is op de lokale behoefte en de factoren die daarbij van belang zijn. Het overschot aan verpleeghuisbedden bijvoorbeeld voor de stad Den Haag is in 1995 volgens de onlangs voorgestelde normen 750, terwijl in die stad de gemiddelde wachttijd voor zowel somatische als psychogeriatrische patiënten hoger is dan het landelijke gemiddelde van respectievelijk 5,4 weken voor somatische en 22 weken voor psychogeriatrische verpleeghuizen. Een situatie die wellicht verband houdt met een gebrek aan bejaardenwoningen in die stad. Zelfs als het nog in te stellen onderzoek tot uitbreiding concludeert, moet er nog eerst geld beschikbaar worden gesteld en kan daarna pas gebouwd worden.

Als clinici, geconfronteerd met een aanzienlijke verkeerde-bedproblematiek en werkzaam in de regio Rijnmond en de stad Rotterdam met een ‘overcapaciteit’ van respectievelijk 129 en 300 verpleeghuisbedden, leek het goed het probleem eens van binnenuit in maat en getal vast te leggen en te toetsen aan eventueel plaatselijk ter beschikking staande cijfers.

PatiËnten en methoden

In Rotterdam wordt een patiënt bij het verstrijken van de medische indicatie tot ziekenhuisverpleging schriftelijk aangemeld voor plaatsing in een verpleeghuis bij de medische dienst van de GG&GD. Tweemaal per week komt een medewerker van die dienst de aangemelde patiënten in het ziekenhuis bezoeken. Na akkoord bevinden van de somatische indicatie worden de eerste en de tweede keuze van patiënt genoteerd. Daarmee is patiënt als een verkeerde-bedpatiënt geaccepteerd. Alle probleempatiënten worden besproken in een centrale plaatsingscommissie, waarin GGD, maatschappelijk werk, verpleeghuisdirecties en AWBZ zitting hebben. Rekening houdend met de voorkeur wordt de plaatsing centraal geregeld.

Bij psychogeriatrische patiënten is er een meer decentrale gang van zaken. Zij worden aangemeld bij de RIAGG waartoe het ziekenhuis behoort. Na aanmelding volgt een onderzoek door deze instelling. Na bevestiging van de indicatie wordt patiënt besproken bij de plaatsingscommissie psychogeriatrie. Indien er uitzicht komt op plaatsing binnen afzienbare termijn, wordt de patiënt op de ‘drempellijst’ geplaatst. De plaatsing op deze lijst markeert het tijdstip waarop patiënt als verkeerde-bedpatiënt wordt aangemerkt. Een en ander geschiedt door berichtgeving door het AWBZ-verbindingskantoor aan de directie van het ziekenhuis. Na acceptatie van de patiënt als verkeerde-bedpatiënt wordt voor de verpleegdagen (M15-dagen) slechts ƒ 200,- vergoed, de eerste vier weken voor rekening van de verzekeraar, daarna voor rekening van de AWBZ.

Van alle in de periode 1 januari 1989 tot 25 maart 1989 in het ziekenhuis aanwezige patiënten werd met behulp van de medisch maatschappelijk werkers van het ziekenhuis nagegaan wie in het verkeerde bed lag. Van deze patiënten werden personele gegevens verzameld alsmede opnamedatum, aanmeldingsdatum voor verpleeghuis, verkeerde-beddatum (datum van acceptatie door de plaatsingscommissies), indicatie tot somatische of psychogeriatrische verpleging, datum en wijze van ontslag uit het ziekenhuis, verzekeraar, enz. en voor verdere bewerking in een database ingevoerd. Uit deze gegevens werd het totaal aantal verkeerde beddagen berekend en afzonderlijk het aantal verkeerde beddagen in de onderzochte periode. De aantallen verpleegdagen en verkeerde-beddagen voor het Bergwegziekenhuis en voor de regio Rotterdam werden met elkaar vergeleken.

Resultaten

In de onderzochte periode bedroeg in ons ziekenhuis het aantal verpleegdagen 19.496, hetgeen neerkomt op gemiddeld 235 bezette bedden, en het aantal verkeerde-beddagen 1988 (tabel). Gemiddeld waren 24 bedden (10 van het totaal) op niet-medische indicatie bezet. Het minimum was 18 en het maximum 33 bedden. Niet alle 90 voor verpleging aangemelde patiënten werden ten tijde van het onderzoek ook in een verpleeghuis geplaatst: 6 patiënten overleden; 22 patiënten konden alsnog naar huis met ondersteuning van de eerste lijn (gezinsverzorging, kruisvereniging, enz.) na een gemiddeld verblijf van 23 dagen; 35 patiënten werden overgeplaatst naar een somatische verpleeginrichting na gemiddeld 21 dagen. Slechts 2 psychogeriatrische patiënten werden na gemiddeld 82 dagen in een verpleeghuis geplaatst. De overige 6 psychogeriatrische patiënten stonden bij beëindiging van het onderzoek op 24 maart 1989 nog op de drempellijst. Geen van hen was in 1989 in het ziekenhuis opgenomen. Het gemeten interval tussen aanmelding voor psychogeriatrie en plaatsing op de drempellijst varieerde van 1 tot 112 dagen met een gemiddelde van 70 dagen. Dit heeft verscheidene oorzaken, veelal organisatorisch van aard, variërend van ziekte of vakantie van beoordelende functionarissen tot verschil in inzicht over de indicatie, waardoorpatiënt enige tijd op de somatische noch op de psychogeriatrische wachtlijst werd geplaatst.

De leeftijds- en de geslachtsverdeling laten zien, dat 75 van de patiënten van het vrouwelijk geslacht was en dat 75 ouder dan 75 jaar was. Er was geen noemenswaardig verschil tussen de 72 ziekenfondsverzekerden en de 18 particulier verzekerden: de gemiddelde wachttijd voor overplaatsing was respectievelijk 21 en 20 dagen.

Het hoge percentage bedden ingenomen door verkeerde-bedpatiënten hangt samen met de aparte functie van ons ziekenhuis (veel traumatologie, relatief hoog percentage bejaarde patiënten, o.a. tweemaal zoveel patiënten ouder dan 65 jaar als er volgens LMR-gegevens uit 1986 en 1987 landelijk verwacht mogen worden; Bergweg 55,7., landelijk 29,5. Om ter wille van de planning een indruk te krijgen van de regionale behoefte zijn cijfers van een relatief klein ziekenhuis als het onze onvoldoende. Hiervoor zijn geaggregeerde cijfers nodig. Door het AWBZ-verbindingskantoor zijn zeer bruikbare gegevens van ziekenfondspatiënten beschikbaar gesteld. In de regio Rotterdam bedroeg in het eerste kwartaal van 1989 het aantal verpleegdagen in ziekenhuizen 145.780 en het aantal M15-dagen 9.413, in ons ziekenhuis respectievelijk 10.951 en 1.998. Daaruit bleek, dat ons ziekenhuis ruim 21 van de verkeerde-beddagen voor ziekenfondspatiënten van de regio voor zijn rekening nam en slechts 7,5 van de verpleegdagen.

Met de telling van M15-dagen werd in 1988 begonnen. Betrouwbare jaarcijfers ontbreken dan ook nog. De behoefte aan verpleeghuisbedden voor SZR-ziekenfondsverzekerden kan berekend worden met de beschikbare kwartaalcijfers: (9413:90) = 105 bedden.

Beschouwing

In Rotterdam was het aantal aanwezige verpleeghuisbedden per 1 januari 1989 circa 3600, waarvan 1650 psychogeriatrische. Het aantal ziekenfondsverzekerden ouder dan 75 jaar is 37.100 (11.400 mannen en 25.700 vrouwen). Omdat de ervaring leert dat 90 van de verpleeghuisbedden door ziekenfondsverzekerden wordt ingenomen, betekent dit voor Rotterdam 8,7 bedden per 100 ziekenfondsverzekerden ouder dan 75 jaar. Op grond van de onlangs voorgestelde voorlopige nieuwe normen van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen (7,4 per 100 inwoners ouder dan 75 jaar) komt hierin vóór 1995 weinig verbetering. Uitbreidingen zullen, althans voorlopig, geen soelaas bieden voor de verkeerde-bedproblematiek.

Conclusie

In financieel-economische zin is met behulp van het COTG een oplossing gevonden. Men behandelt het ziekenhuis als een verpleeginrichting, zodat het in financiële zin niet meer uitmaakt waar de patiënt verkeert. Hiermee wordt zowel de patiënt als de inrichting onrecht aangedaan. Op basis van onze peiling is het aannemelijk, dat 3 van de verpleeghuisbedden voldoende zou zijn om te voorkómen, dat er verkeerde-bedpatiënten in de ziekenhuizen zouden liggen. Reservering, prioriteitverlening of andere organisatorische maatregelen lijken in combinatie met het ongedaan maken van de huidige COTG-regels de beste oplossing.

Het ontbreken van cijfermateriaal en relevante literatuurgegevens kan geen excuus zijn dit probleem op de lange termijn te schuiven.

Voor het verstrekken van gegevens en het kritisch beoordelen van conceptmanuscripten zijn wij dank verschuldigd aan J.W.Schouten, medische dienst van de SZR, dr.M.van Welsum, voorzitter plaatsingscommissie psychogeriatrie, Rotterdam, A.Versteege, GG&GD, Rotterdam, voorzitter plaatsingscommissie somatiek, L.J.M.Mimpen, College voor Ziekenhuisvoorzieningen, en mw.A.Poland, maatschappelijk werker.