Veiliger OK: makkelijker gezegd dan gedaan

Zie ook het artikel op bl. 2273.

Het grootste vliegtuigongeluk ooit vond 31 jaar geleden plaats op het eiland Tenerife. Een opstijgende Boeing 747 van de KLM boorde zich in dichte mist in een Boeing 747 van PanAm, die nog op startbaan taxiede. Het gevolg: 583 doden. De basisoorzaken van dit incident zijn inmiddels bekend. Er was een bommelding en daardoor drukte, vertraging en haast; bovendien was het zicht slecht, de communicatie onduidelijk en slecht geprotocolleerd en in de cockpitcommunicatie heerste een steile hiërarchie. De gezagvoerder van de KLM zette de start in ondanks dat toestemming (‘clearance’) ontbrak. Daarbij negeerde hij een opmerking van de boordwerktuigkundige dat het PanAm-toestel mogelijk nog niet van de baan af was.

Nu, ruim 30 jaar later, is de burgerluchtvaart een van de veiligste industrieën, ondanks een veelvoud aan vluchtbewegingen in een steeds voller luchtruim. Volgens de Franse veiligheidsexpert René Amalberti is deze hoge mate van veiligheid niet het gevolg van een ‘veilige cultuur’, maar een direct resultaat van extreme standaardisatie. Er is maar een beperkt aantal vliegtuigbouwers, er zijn dwingende internationale protocollen, maximaal geformaliseerde radiocommunicatie, gestandaardiseerde training van piloten met verplichte jaarlijkse ‘vakbekwaamheids-checks’ en dwingende veiligheidscontroles (R.Amalberti. Thinking systemic in patient safety. Voordracht Kenniscentrum Patiëntveiligheid, Universitair Medisch Centrum Utrecht, 21 januari 2008. De voordracht is in zijn geheel te beluisteren via www.umcutrecht.nl/subsite/Patientveiligheid/Lezingen/Lezingen-2008/Amal…).

patiëntveiligheid bij operaties

Inspectierapport ‘Toezicht operatief proces’

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) vindt dat de geneeskunde nog veel kan leren van dergelijke hoogrisico-industrieën. Decennialang ging de inspectie in haar wijze van toezicht vooral reactief te werk, maar in de laatste twee jaar is ze in dat opzicht sterk veranderd; ze stelt zich nu zeer actief op ten aanzien van kwaliteitsbewaking in de zorg. Daarbij schroomt ze niet om in het belang van de patiëntveiligheid werkwijzen uit andere domeinen verplicht aan het medische veld op te leggen.

Zo verscheen in 2007 deel 1 van het rapport ‘Toezicht operatief proces’ (www.igz.nl/15451/475693/2007-02_Rapport_Preoperatie1.pdf).1 Uit interviews, enquêtes en directe observaties bleek dat het preoperatieve traject in Nederlandse ziekenhuizen versnipperd was en geen duidelijke regie kende. Belangrijke preoperatieve gegevens van een en dezelfde patiënt werden in diverse bestanden op papier of in digitale vorm bewaard. Vrijwel niemand had te allen tijde inzicht in alle gegevens. Saillante observatie: bij één oudere patiënt werden 6 medicatielijsten aangetroffen, die alle relevant waren voor de behandeling, maar waarvan geen enkele identiek was aan een andere. De IGZ concludeerde dat verandering dringend nodig was en niet langer vrijblijvend kon zijn. De faciliteiten en het operatieve proces moesten worden gestandaardiseerd en in het team moest duidelijkheid zijn over taken en regie.

Situatie in de operatiekamer

Deze week verscheen deel 2 van ‘Toezicht operatief proces’, dat zich richt op de periode op de operatiekamer.2 Ook deze keer is het rapport gebaseerd op enquêtes in alle ziekenhuizen en interviews en directe observatie in 21 ziekenhuizen (voor een samenvatting hiervan zie de rubriek Binnenlands nieuws (2008:2307), elders in dit tijdschrift). Het beeld dat wordt geschetst van de dagelijkse gang van zaken op de operatiekamers in Nederlandse ziekenhuizen is zeer herkenbaar. De chirurgen, operatieassistenten, anesthesiologen en anesthesiemedewerkers zijn toegewijd en men werkt steeds efficiënter. Daarbij doet ieder ‘zijn ding’, maar de communicatie tussen de teamleden en de overdracht van belangrijke patiëntgegevens zijn onvoldoende gestandaardiseerd en geprotocolleerd.

Uit de grote hoeveelheid gesignaleerde knelpunten noem ik er hier twee, ‘time-out’ en ‘hygiëne’. Time-out is een formeel moment vóór aanvang van de operatie waarbij in aanwezigheid van alle teamleden een checklist wordt nagelopen en een ‘go/no go’-beslissing wordt genomen (www.jointcommission.org, klikken op ‘patient safety’, ‘universal protocol’, ‘current universal protocol’). Hoewel 46 van de respondenten aangaf een of andere vorm van time-out – met of zonder checklist – te gebruiken, zagen de IGZ-inspecteurs die onaangekondigd op de operatiekamers kwamen daar in de praktijk weinig van terug.

Teleurstellend is ook dat het met de hygiëne op de operatiekamers matig tot slecht is gesteld, in tegenstelling tot wat men zou mogen verwachten. Er waren te veel deurbewegingen en te veel wisselingen van personeel, ook tijdens kortdurende ingrepen waar dit in het geheel niet nodig was. Enigszins zuur merkt de inspectie op dat het aflossen voor de koffie in sommige operatiecentra strakker geprotocolleerd leek te zijn dan handhaving van de regels voor infectiepreventie.

Streven naar verbetering

De inspectie spreekt duidelijke taal. Vóór het einde van 2008 dient ieder ziekenhuis de eigen situatie te hebben gespiegeld aan het rapport. Geprotocolleerde communicatie, gebruik van checklists, duidelijke afspraken over verantwoordelijkheden, dubbele controle op anesthesiologische intraveneuze medicatie en strakke handhaving van het hygiënebeleid: het moet allemaal binnen een halfjaar zijn opgelost, anders kunnen de ziekenhuizen maatregelen verwachten. Voor iedereen die patiëntveiligheid hoog in het vaandel heeft, klinkt dit natuurlijk als muziek in de oren. Zal nu dankzij de externe druk van IGZ als vanzelf bij chirurgen, anesthesiologen, operatieassistenten en anesthesiemedewerkers een sterk urgentiebesef ontstaan, waardoor de gewenste veranderingen inderdaad binnen een jaar gerealiseerd zullen zijn?

Ik vrees dat de werkelijkheid helaas weerbarstiger zal blijken. De diagnose stellen is één, het implementeren van de therapie is twee. In de VS ging men ons hierin namelijk reeds voor. De Amerikaanse Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) heeft in haar ‘Universal protocol’ de time-outprocedure min of meer verplicht gesteld (www.jointcommission.org, klikken op ‘patient safety’, ‘universal protocol’, ‘current universal protocol’). Een van de belangrijkste beoogde effecten van deze time-out is het voorkómen van zogenaamde fouten van het type ‘verkeerde kant, verkeerde ingreep of verkeerde patiënt’. Maar ook een time-out en lijstjes zijn geen wondermiddel. Uit recent onderzoek blijkt dat time-out maximaal tweederde van dit soort fouten kan voorkomen.3 De onderzoekers waarschuwen voor de extra complexiteit die ontstaat wanneer hulpverleners op steeds meer momenten met complexe checklists moeten werken. Als medewerkers er daardoor niet in geloven en de checklist plichtmatig afraffelen, zal dat geen enkel effect op veiligheid hebben.

verbetering van communicatie

Verandering van ingesleten werkpatronen is meestal een taai proces. Jarenlang had ik een poster op mijn kamerdeur met de tekst ‘The beatings will continue until morale improves . . .’ Behalve flink wat urgentiebesef en druk van een ongeduldige inspectie is namelijk nog veel meer nodig voor een geslaagde verandering in een organisatie. In het geval van de operatiekamers is een sterke coalitie nodig van gezaghebbende chirurgen en anesthesiologen die de verandering in gang kunnen zetten. De visie en veranderstrategie moeten door de OK-leiding goed worden gecommuniceerd. Medewerkers moeten de ruimte krijgen om de noodzakelijke veranderingen daadwerkelijk tot stand te brengen en ook kleine successen moeten worden gevierd. Het lastigste – maar ook het belangrijkste – is het consolideren van de verandering en de verankering hiervan in de organisatie.4 Daarbij gaat het nogal eens mis, vooral als men te vroeg victorie heeft gekraaid.

De cultuur op de operatiekamers van vandaag is het resultaat van 160 jaar ontwikkeling binnen de heelkunde en de anesthesiologie. Verbetering van de communicatie zal dan ook niet zonder slag of stoot tot stand komen, zelfs niet met de broodnodige externe druk. IGZ heeft zich bewust beperkt tot observatie van relatief eenvoudige electieve operaties. De complexiteit van operaties en de kwetsbaarheid van patiënten uit een vergrijzende populatie nemen echter steeds verder toe. Bij situaties die niet ‘standaard’ zijn, zoals spoedingrepen en het optreden van onverwachte acute intraoperatieve complicaties, is effectieve communicatie nog belangrijker dan tijdens electieve routine-ingrepen.

Teamwerk

Hardop teruglezen van gesproken instructies is in andere hoogrisico-industrieën heel gebruikelijk; in de geneeskunde hebben we dit pas kortgeleden ontdekt.5 Net als in de luchtvaart waar ‘crew resource management’ inmiddels behoort tot de vaste leerstof van elke piloot in opleiding, zullen we ook in de perioperatieve geneeskunde aan het idee moeten wennen dat teamwerk niet vanzelfsprekend tot stand komt, maar moet worden aangeleerd en geoefend. Dat kan voor een groot deel in de dagelijkse praktijk. Protocollering van de communicatie en van overdrachtsmomenten en het gebruik van checklists zullen daarbij helpen. Om als team maximaal effectief te zijn tijdens een crisis zullen we in de toekomst ook moeten gaan trainen in gesimuleerde omgevingen. IGZ is in haar nieuwe rol een belangrijke partner voor iedereen die de kwaliteit en veiligheid in de zorg probeert te verbeteren, maar dient zich ook te realiseren dat het veel makkelijker gezegd dan gedaan is om alles binnen één jaar anders en beter te regelen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.