Veilige geneesmiddeltoediening: leren van onze fouten

This issue of the Dutch Journal of Medicine (NTvG) features a review article by Van der Veen et al. on safe administration of medicines in hospitals. This topic is part of an increased focus on patient safety that started at the beginning of the 21st century, following publication of the renowned report ‘To err is human’. Now, almost 20 years later, we are a little disappointed that there is still no set of interventions that can be implemented to guarantee safe administration of medicines in hospitals. Why ever not? In this commentary we discuss the main limitations of the interventions that have been studied, but also describe what we think can already be implemented without further research.

Conflict of interest and financial support: none declared.

In dit tijdschrift geven Van der Veen en collega’s de huidige stand van zaken van het veilig toedienen van geneesmiddelen in ziekenhuizen.1 Veilige geneesmiddeltoediening vormt onderdeel van de aandacht voor medicatieveiligheid, die aan het begin van de 21e eeuw is ontstaan na de publicatie van het beroemde rapport ‘To err is human’.2 Nu we bijna 20 jaar verder zijn is het naar onze mening wel enigszins teleurstellend dat er geen set van aanbevelingen is die wetenschappelijk hun meerwaarde hebben bewezen. Hoe komt dat en betekent het dat we nu niets kunnen doen?

Het probleem is bekend

Er is geen discussie over of toedienfouten optreden. Ook erkennen we dat er sprake is van bewezen of potentiële gezondheidsschade door toedienfouten. Iedereen die weleens de notulen heeft gelezen van een bijeenkomst van een VIM-team (VIM staat voor ‘veilig incidenten melden’) weet dat ook in zijn of haar ziekenhuis toedienfouten voorkomen.

Het…

Artikelinformatie

Aanvaard op

13 september 2017

21 november 2017

In print verschenen in

week 1 2018

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D2183

Vakgebied

Geneesmiddelen

Zorgorganisatie

Auteursinformatie

Radboudumc, Nijmegen.

Afd. Apotheek: prof.dr. D.M. Burger, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog.

Afd. Geriatrie: M.W.L. van der Cruijsen, geriatrisch verpleegkundige; drs. R. Schim van der Loeff, geriatrisch verpleegkundige, psycholoog en onderzoeker.

Contact prof.dr. D.M. Burger (david.burger@radboudumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Verantwoording

Afke van de Plas (ziekenhuisapotheker, MUMC+), Hein van Onzenoort (ziekenhuisapotheker, Radboudumc) en Marjolein van Delft (hoofd Quality Unit, Apotheek, Radboudumc) lazen een conceptversie van dit artikel kritisch door en gaven hierop commentaar.