Variaties in het tempo van sterftedaling onder ouderen in 7 Noordwest-Europese landen tussen 1950-1999: de rol van roken

Inleiding

In de westerse wereld is in de loop van de twintigste eeuw de sterfte onder ouderen een steeds belangrijker aandeel gaan krijgen in de hoogte van de levensverwachting.1-3 Daarnaast is de daling van de sterfte onder ouderen een belangrijke oorzaak van de toename van de vergrijzing.4-6

Vanaf de jaren negentig werden veel beschrijvende studies uitgevoerd naar sterftetrends op oude leeftijd.7-13 Tot op heden is er bij het bestuderen van het tempo van de sterftedaling onder ouderen weinig aandacht geschonken aan variaties tussen landen en perioden. Nadere studie van deze variaties kan ons echter op het spoor brengen van factoren die de sterfteontwikkelingen in het verleden mede bepaald hebben en die van invloed kunnen zijn op toekomstige ontwikkelingen. Het rookgedrag van een populatie kan bijvoorbeeld zo’n factor zijn. De invloed van roken op het tempo van sterftedaling onder ouderen is naar verwachting groot, maar kan sterk variëren tussen landen, tussen mannen en vrouwen, en over tijd, als gevolg van verschillen in de ontwikkelingen in het rookgedrag voor de verschillende geboortecohorten.14 15

Doel van deze studie is om de variaties in het tempo van sterftedaling onder 80-plussers in zeven Noordwest-Europese landen over de periode 1950-1999 in kaart te brengen en de rol van roken hierbij te onderzoeken.

methoden

Wij onderzochten de sterftegegevens voor Frankrijk, Engeland en Wales, Nederland, Denemarken, Noorwegen, Zweden en Finland, die wij verkregen uit de diverse landelijke registraties (zoals het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) in Nederland). Wij verzamelden de sterftegegevens naar jaar van overlijden over 50 jaar (1950-1999), afzonderlijke leeftijden (éénjaarsleeftijdsgroep) van personen van 60 jaar en ouder en van personen van 80 jaar en ouder, en geslacht.

Het tempo van sterftedaling onder ouderen in de zeven landen werd beschreven aan de hand van log-lineaire regressiemodellen waarin werd gecorrigeerd voor leeftijd. Door het gebruik van zogeheten lineaire ‘splines’, die de trend over de gehele periode van 50 jaar in 5 aaneengesloten segmenten verdeelt en voor ieder segment een rechte lijn door de datapunten trekt, verkregen wij jaarlijkse veranderingscijfers in procenten per periode van 10 kalenderjaren.

Eenzelfde techniek pasten wij toe in relatie tot geboortejaar, waarbij de geboortecohorten 1847-1879, 1880-1889, 1890-1899, 1900-1909 en 1910-1937 werden onderscheiden.

Middels de indirecte peto-lopez-techniek16 17 schatten wij de niet met roken gerelateerde sterfte, dat wil zeggen de sterfte na uitsluiting van voortijdige sterfte door roken. Bij deze methode gebruikt men het waargenomen niveau van longkankersterfte als benadering van historisch rookgedrag van een bevolking. Met het leeftijd- en geslachtspecifieke relatieve risico (RR) van sterfte in geval van blootstelling aan roken werd vervolgens de aan roken gerelateerde sterfte berekend. De RR’s werden verkregen uit de ‘American Cancer Society cancer prevention study-II’.16 Ook werd gecorrigeerd voor het feit dat roken gerelateerd is aan andere riskante levenswijzen.

Aan de hand van correlatieanalyse vergeleken wij het tempo van sterftedaling op oudere leeftijd met het sterftedalingstempo op jongere leeftijd voor dezelfde geboortecohorten. Een mogelijke parallelle ontwikkeling van de sterfte op oude leeftijd met sterfte op jongere leeftijd zou kunnen wijzen op gemeenschappelijke mechanismen die zich over de levensloop van geboortecohorten ontwikkelen, waaronder roken.

resultaten

Sterfteniveaus onder ouderen

Eind twintigste eeuw bedroeg de totale sterfte onder mannen van 80 jaar en ouder tussen de 132 per 1000 in Frankrijk en iets meer dan 150 per 1000 in Nederland en Denemarken (tabel). Voor oudere vrouwen lagen de sterftecijfers lager, namelijk tussen de 102 (Frankrijk) en 116 (Denemarken en Finland) per 1000. Voor Nederlandse vrouwen lag het sterftecijfer op 113 per 1000. Voor mannen was het geschatte aandeel van aan roken gerelateerde sterfte in de totale sterfte het hoogst in Nederland (29) en het laagst in Zweden (10). Voor vrouwen lagen deze getallen lager, tussen de 3 in Frankrijk en 18 in Engeland en Wales, met 7 in Nederland.

Sterftedaling per land, geslacht en decennium

Figuur 1 (a en c) toont grote variaties in het tempo van sterftedaling onder ouderen tussen de 7 landen, tussen mannen en vrouwen en tussen de 5 decennia tussen 1950-1999. In Nederland werd de sterke sterftedaling in de jaren zeventig gevolgd door een langzame daling en zelfs een sterftetoename onder mannen in de jaren tachtig. Daarentegen was er een voortdurende en sterke sterftedaling in Frankrijk en Engeland en Wales en onder Zweedse vrouwen. Gemiddeld lag het jaarlijkse veranderingscijfer op – 0 ,63 voor mannen en –1,15 voor vrouwen. Voor vrouwen zagen wij recentelijk een afvlakking van het sterftedalingstempo.

Voor de niet aan roken gerelateerde sterfte lag het tempo van de sterftedaling over het algemeen hoger dan voor de totale sterfte, met een gemiddeld jaarlijks veranderingscijfer van –1,00 voor mannen en –1,35 voor vrouwen (zie figuur 1b en d). De veranderingen over de tijd volgden vrijwel hetzelfde patroon als de totale sterfte. Zowel onder mannen als vrouwen zwakte het tempo van sterfteafname recentelijk af. Nederlandse mannen ondervonden zelfs een sterftetoename in de jaren negentig.

Sterftedaling per cohort

De resultaten voor de opeenvolgende cohorten geboren tussen 1847-1937 lieten opnieuw een grote verscheidenheid in het tempo van daling in totale sterfte zien (figuur 2a en c). Voor mannen geboren tussen 1890-1899 was de sterftedaling zwak of zelfs afwezig, vooral in Nederland, Denemarken en Noorwegen. Ook onder Nederlandse mannen geboren tussen 1900 en 1909 was de daling gering. Bij vrouwen nam de sterfte alleen toe voor Denen geboren tussen 1910-1937. Vrouwen in Frankrijk en Finland ondervonden daarentegen de hoogste sterftedalingen tussen opeenvolgende cohorten. Gemiddeld lag het jaarlijkse veranderingscijfer op –0,72 voor mannen en –1,35 voor vrouwen. Voor zowel mannen als vrouwen nam het tempo van sterftedaling over de tijd bovendien toe, met uitzondering van vrouwen geboren na 1910.

De niet aan roken gerelateerde sterfte daalde tussen alle opeenvolgende geboortecohorten geboren tussen 1847-1937 (zie figuur 2b en d). Zo ondervonden Nederlandse mannen geen toename in sterfte aan deze doodsoorzaken. Ook was de variatie in de mate van sterfteverandering tussen de cohorten en de landen geringer dan voor de totale sterfte. Gemiddeld lag het cohortspecifieke jaarlijkse veranderingscijfer op –1,10 voor mannen en –1,62 voor vrouwen. Voor beide geslachten was het tempo van de sterftedaling het hoogst tussen de recentste geboortecohorten.

Sterftedaling op verschillende leeftijden

Figuur 3a en 3c tonen de totale sterftetrends op 80-89-jarige leeftijd in relatie tot de totale sterftetrends op jongere leeftijd (60-69 jaar) voor dezelfde geboortecohorten. Deze trends werden gemeten als veranderingen tussen 4 cohortgroepen geboren rond 1895, 1900, 1905 en 1910. De correlatiecoëfficiënt (r) van 0,65 voor mannen wees op een positieve correlatie (r = 1 is volledig parallelle sterftetrends). Voor vrouwen was de samenhang zwak en niet statistisch significant (r = 0,22). Voor mannen lag het tempo van sterftedaling over het algemeen hoger voor 60-69-jarigen dan voor 80-89-jarigen. Voor vrouwen werd het omgekeerde patroon waargenomen.

Voor niet aan roken gerelateerde sterfte waren voor zowel mannen (r = 0,37) als vrouwen (r = 0,19) de correlaties zwak en niet-significant (zie figuur 3b en d). Nederlandse, Deense en Noorse mannen geboren rond 1900 (zie figuur 3b, meest laaggelegen observaties rechts) lieten een afwijkend patroon zien met sterke sterftetoename op 60-69-jarige leeftijd gepaard met lage sterftedalingen op 80-89-jarige leeftijd. Zonder deze observaties was de correlatiecoëfficiënt 0,60.

beschouwing

Het tempo van sterftedaling onder ouderen varieerde sterk tussen landen, perioden, cohorten en geslachten. Dat roken van invloed is op deze variatie blijkt uit het feit dat na het uitsluiten van aan roken gerelateerde sterfte het tempo van sterftedaling onder ouderen aanzienlijk was toegenomen en gelijkmatiger was. Het effect van roken is groter bij mannen dan bij vrouwen, als gevolg van de grote verschillen in rookgedrag tussen opeenvolgende geboortecohorten van mannen geboren in het begin van de 20e eeuw.

Het positieve verband tussen het sterftedalingstempo voor sterfte op oudere leeftijd en jongere leeftijd voor mannen hoeft niet alleen het gevolg te zijn van roken, maar kan mede bepaald zijn door andere risico’s gedurende de laatvolwassen leeftijd, zoals factoren die samenhangen met leefstijl of -omstandigheden. Ook kunnen gebeurtenissen of omstandigheden in de vroege jeugd het sterfterisico op laatmiddelbare leeftijd hebben beïnvloed.

Kanttekening bij de schatting van de aan roken gerelateerde sterfte

Bij afwezigheid van gegevens over het aantal rokers is de indirecte peto-lopez-techniek een veelgebruikte methode voor de schatting van de bijdrage van roken aan waargenomen sterfte. Door onnauwkeurigheden wat betreft de rapportage en de codering van doodsoorzaken kan het niveau van aan roken gerelateerde sterfte zijn onderschat, wat reden is om de resultaten met enige voorzichtigheid te interpreteren.

Stagnatie van de sterftedaling in Nederland

De stagnatie van de sterfteafname onder ouderen in Nederland sinds de jaren tachtig lijkt voor een groot deel bepaald door roken. Het lage tempo van sterftedaling voor de niet met roken samenhangende sterfte, met voor mannen zelfs een toename in de jaren negentig, suggereert echter ook een rol van andere factoren. Zowel factoren die op oude leeftijd spelen als factoren eerder in het leven lijken belangrijk.

Trends in de niet aan roken gerelateerde sterfte lieten een duidelijk verschil tussen cohorten zien met de laagste sterftedaling voor de cohorten 1890-1909. Daarnaast was er onder Nederlandse mannen geboren rond 1905 niet alleen op 80-89-jarige leeftijd, maar ook op 60-69-jarige leeftijd een sterftetoename ten opzichte van de Nederlandse mannen geboren rond 1900 (zie figuur 3a en b, bovenste observatie). Deze bevindingen zouden verband kunnen houden met ongunstige sociaaleconomische ontwikkelingen in Nederland tussen 1895-1915 die mogelijk tot op late leeftijd van de betreffende cohorten merkbaar waren.18 Tevens was er onder mannen uit deze cohorten op middelbare leeftijd een aanzienlijke sterftetoename door ischemische hartziekten. Dit is mogelijk indicatief voor een toename in het hiermee verband houdende risicogedrag onder alle mannen dat ook op latere leeftijd nog gevolgen kan hebben.19

De afwezigheid van een duidelijk cohortpatroon voor Nederlandse vrouwen onderstreept dat de stagnatie van de sterftedaling op oude leeftijd ook gelegen kan zijn in factoren die op oude leeftijd hun invloed laten gelden. Factoren die daarbij mogelijk een rol hebben gespeeld, zijn onder meer veranderingen in de zorg en sociale voorzieningen voor ouderen, gekoppeld aan een toename van het aantal alleenwonende ouderen en een mogelijke afname in sociale steun.20

Implicaties

Wetenschappers zijn het niet eens over het al dan niet bestaan van een limiet van de levensverwachting en wanneer deze bereikt wordt.21-26 Dit is van grote invloed op voorspellingen over sterfte en vergrijzing. Indien het huidige lage niveau van sterfte de biologisch verankerde grenzen gaat naderen, zou dit een afvlakking van het tempo van de sterftedaling onder ouderen tot gevolg hebben. Echter, onze studie toont voor oudere mannen in de 7 Europese landen gemiddeld geen afvlakking van het sterftedalingstempo. De lichte afvlakking voor vrouwen blijkt bovendien vrijwel geheel toegeschreven te kunnen worden aan rookgedrag. In de cohortspecifieke analyse, waarbij de gegevens van jongere generaties werden meegenomen, zagen wij zelfs voor de recente cohorten een hoger tempo van sterftedaling dan voorheen. Deze uitkomsten duiden erop dat de grenzen aan levensverwachting nog niet in zicht zijn.

De in dit artikel waargenomen aanzienlijke variaties in het tempo van sterftedaling tussen landen en over tijd onderstrepen hoe moeilijk het is het precieze tempo van sterftedaling in de nabije toekomst te voorspellen. De stabielere trends die wij echter vonden voor niet aan roken gerelateerde sterfte bieden meer zicht op de onderliggende ontwikkelingen op de lange termijn. Deze ontwikkelingen kunnen als basis gelden voor de voorspelling van sterfteontwikkelingen van ouderen in de toekomst. Ze suggereren dat voor de toekomst een aanzienlijke verdere daling van de sterfte onder ouderen mag worden verwacht.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.