Urine-incontinentie bij ouderen is te behandelen
Open

Commentaar
29-12-2015
Paul van Houten

Vanaf 2004 wordt het vóórkomen van incontinentie in verpleeg- en verzorgingshuizen jaarlijks geregistreerd in de ‘Landelijke prevalentiemeting zorgproblemen’.1 De gegevens laten zien dat de prevalentie van urine-incontinentie in de intramurale ouderenzorg bij de kwetsbaarste ouderen is gezakt van 76 naar 49%. Sinds 2004 hebben instellingen een beleid ontwikkeld waardoor steeds meer zorgmedewerkers en specialisten ouderengeneeskunde weten hoe ze het probleem moeten benaderen. Het vooroordeel dat kwetsbare ouderen nu eenmaal incontinent zijn en dat daar toch niets aan te doen is wordt dus niet door de feiten bevestigd.

Onlangs verscheen een review over het gebruik van geneesmiddelen bij ouderen met urine-incontinentie.2 Alleen voor anticholinergica vonden de onderzoekers voldoende interventiestudies om hierop een analyse te baseren. Anticholinergica hebben een klein effect bij oudere patiënten met urge-incontinentie. Ze geven een gemiddelde afname van een halve incontinentie-episode per 24 h. Dat is significant maar nauwelijks klinisch relevant. Wel hebben veel patiënten bijwerkingen, zoals een droge mond of obstipatie. De onderzoekers konden geen conclusies trekken over het effect van anticholinergicagebruik op de cognitie of de kwaliteit van leven. Voor het effect van andere medicatie dan anticholinergica werd te weinig bewijs gevonden.

Betekent dit nu dat er geen behandelmogelijkheden zijn voor ouderen met urine-incontinentie? Nee, die mogelijkheden zijn er zeker wel.

Probleeminventarisatie

Een goede behandeling van patiënten met incontinentie begint met een beoordeling van het echte probleem. Dan kan er een geïndividualiseerd behandelplan gemaakt worden, waarvan anticholinergica soms zelfs deel uitmaken. Deze geneesmiddelen zijn alleen nooit een makkelijke eerste keus. Het belangrijkste deel van deze beoordeling heeft betrekking op factoren buiten de urinewegen.

Wat betekent de incontinentie voor de oudere en zijn of haar omgeving? Hoeveel last geeft de incontinentie? Welke prioriteit heeft de behandeling te midden van allerlei andere problemen die de oudere ervaart, zoals pijn en eenzaamheid? Hoe groot is de motivatie om er iets aan te doen? Deze informatie is van belang om later te beslissen welke risico’s en hinder de behandeling mag geven. De behandeling is geen doel op zich, maar moet bijdragen aan de ervaren kwaliteit van leven.

Mobiliteit en cognitie

Bij ouderen – en speciaal bij de oudste ouderen – hebben mobiliteit en cognitie een belangrijke invloed op continentie. Kan de oudere het toilet op tijd vinden en bereiken? Met een functionaliteitsonderzoek kan worden nagegaan in hoeverre deze factoren een rol spelen bij de individuele oudere. Bij dit onderzoek wordt gekeken naar toiletvaardigheden (opstaan uit stoel of bed, eindje lopen, omgang met kleding), geschiktheid van de omgeving (loophulpmiddelen, toegang tot toiletruimte, toiletpot, beugels, verlichting), oriëntatie in plaats en de geheugenfunctie. Het wegnemen van ‘simpele’ hindernissen is de eerste stap op weg naar continentie.

Multimorbiditeit en polyfarmacie

Ongeveer twee derde van de 65-plussers heeft één of meerdere aandoeningen en dat geldt ook voor 85% van de 85-plussers. Belangrijke aandoeningen die in verband worden gebracht met incontinentie, zijn: delier, CVA, ziekte van Parkinson, hartfalen, ‘normal-pressure’-hydrocefalus, COPD, reumatoïde artritis, dementie, slaapapnoe, diabetes mellitus en ernstige obstipatie.3 De mechanismen achter de invloed die deze aandoeningen op incontinentie hebben zijn verschillend, maar liggen vaak wel voor de hand.

Zo kan polyurie bij een slecht ingestelde diabetespatiënt aanleiding geven tot incontinentie en kan nog niet ontdekt hartfalen de reden zijn waarom de gang naar het toilet te veel van iemands conditie vraagt. Veel van deze aandoeningen hebben een effect op de mobiliteit en cognitie. De incontinentiebehandeling moet daarom gecombineerd worden met de resultaten van het functionaliteitsonderzoek.

Het is relatief onbekend dat het gebruik van sommige geneesmiddelen urine-incontinentie in de hand kan werken. Onder andere slaapmiddelen, plaspillen, pijnstillers en middelen met anticholinerge bijwerkingen kunnen invloed hebben op de functie van de blaas. Dit geldt vooral ook voor een overmatige inname van cafeïne of alcohol.

Vooral bij zorgbehoevende ouderen moeten de inventarisaties op het gebied van functionaliteit, morbiditeit, polyfarmacie en leefstijl niet worden overgeslagen. Ze zijn belangrijke eerste stappen in de behandeling van incontinentie. De recentste versie van de NHG-standaard ‘Incontinentie voor urine bij vrouwen’ noemt bovengenoemde aspecten wel,4 maar ze krijgen naar mijn idee te weinig nadruk.

Bekkenbodemspieroefeningen en blaastraining

Als interventies die zijn gericht op bovengenoemde factoren, onvoldoende resultaat opleveren en de oudere zelfstandig en binnen 5 min het toilet kan bereiken, is het zinvol het type incontinentie te analyseren, dat wil zeggen: stress- of urge-incontinentie of gemengde incontinentie. Vervolgens kan gekozen worden voor interventies als bekkenbodemspieroefeningen of blaastraining. Daarvoor is het wel nodig dat de oudere goed is te instrueren en de oefeningen zelfstandig kan uitvoeren. Veel kwetsbare ouderen kunnen dit echter niet volbrengen.

Als deze trainingsinterventies niet uitvoerbaar zijn of onvoldoende effect hebben, kan men bij patiënten bij wie een ‘urgency’-component aanwezig is kiezen voor medicamenteuze therapie. De behandeling vindt dus stapsgewijs plaats.

Anticholinerge medicatie als laatste redmiddel

In studies naar de effecten van urologische anticholinergica valt het grote effect van placebomedicatie op; de toegevoegde waarde van het anticholinergicum is relatief klein. Toch kan het probleem dat de oudere ervaart zo groot zijn dat hij het graag wil proberen. Het is dan wel belangrijk te letten op contra-indicaties, zoals nauwekamerhoekglaucoom, verlengde QT-tijd of urineretentie. Uiteraard moet de oudere goed vervolgd worden om te zien of bijwerkingen en vooral verwardheid optreden.

Conclusie

De behandeling van ouderen met urine-incontinentie is goed mogelijk. Daarvoor zijn een goede beoordeling van het probleem en een stapsgewijze benadering belangrijk. De wens van de oudere is hierbij het uitgangspunt. Deze aanpak vraagt veel aandacht en kan niet worden gedaan in een consult van enkele minuten. De specialist ouderengeneeskunde kan helpen bij de beoordeling en een verpleegkundige kan de coördinatie doen bij de opeenvolgende stappen van het behandelplan.5

Literatuur

  1. Halfens RJG, Meijers JMM, Meesterberends E, et al. Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Rapportage resultaten 2014. Maastricht: Universiteit Maastricht, CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Department of Health Services Research; 2014.

  2. Samuelsson E, Odeberg J, Stenzelius K, et al. Effect of pharmacological treatment for urinary incontinence in the elderly and frail elderly: A systematic review. Geriatr Gerontol Int. 2015;15:521-34. doi:10.1111/ggi.12451Medline

  3. DuBeau CE, Kuchel GA, Johnson T II, Palmer MH, Wagg A; Fourth International Consultation on Incontinence. Incontinence in the frail elderly: report from the 4th International Consultation on Incontinence. Neurourol Urodyn. 2010;29:165-78. doi:10.1002/nau.20842Medline

  4. NHG-Werkgroep Incontinentie voor urine bij vrouwen. NHG-Standaard Incontinentie voor urine bij vrouwen (Tweede herziening). Huisarts Wet. 2015;58:368-75.

  5. Wagg AS, Newman DK, Leichsenring K, van Houten P. Developing an internationally-applicable service specification for continence care: systematic review, evidence synthesis and expert consensus. PLoS ONE. 2014;9:e104129. doi:10.1371/journal.pone.0104129Medline