Uitwerking Richtsnoer 'Enuresis nocturna' voor kinderen met hardnekkige klachten
Open

Richtlijnen
07-01-2004
R.A. Hira Sing, F.J.M. van Leerdam, R.N. Sukhai, J.W. van Capelle, F.M.J.A. Froeling en M.A.W. Vijverberg

- Om een kind met hardnekkige klachten van enuresis nocturna droog te krijgen, is het van belang om na te gaan welke factoren een rol spelen bij het bedplassen en waarom eerdere behandeling is mislukt. Het gebruik van een mictielijst is hierbij onmisbaar.

- De behandeling moet op maat worden gegeven. De plaswekker met juiste begeleiding heeft de voorkeur.

- Desmopressine is met name geschikt bij nachtelijke polyurie of als door omstandigheden de plaswekker weinig kans van slagen heeft. Zowel de dosis als het tijdstip van inname is bepalend voor het resultaat.

- Als de plaswekker niet binnen twee weken tot resultaat leidt of als een snel effect van belang is, is de combinatie desmopressine met plaswekker zinvol.

- Bedplassen gecombineerd met mictieproblemen overdag wijst vaak op een geringe blaascapaciteit en/of op -instabiliteit. Bij deze kinderen kan blaastraining en/of behandeling met een anticholinergicum (eventueel gecombineerd met desmopressine) zinvol zijn.

In 1994 werd in dit tijdschrift het Richtsnoer ‘Enuresis nocturna’ gepubliceerd.1 Hierin werd een richtlijn beschreven voor diagnostiek en stapsgewijze behandeling van enuresis nocturna. Een dergelijke stapsgewijze aanpak is ook opgenomen in de NHG-standaard van 1996.2 De afgelopen jaren is veel onderzoek verricht naar achtergronden en behandeling van enuresis nocturna. In een onlangs gepubliceerd overzichtsartikel zijn de recentste onderzoeken samengevat.3 Hieruit blijkt dat bij een minderheid (20-30) het stappenplan niet tot het gewenste resultaat leidt.

De hier beschreven aanvulling op het bestaande Richtsnoer heeft als doel om op basis van de nieuwste inzichten ook deze ‘non-responders’ droog te krijgen. Tevens worden enkele nieuwe ontwikkelingen besproken.

anamnese bij hardnekkige klachten

Indien behandeling van bedplassen volgens het stappenplan onvoldoende resultaat oplevert, is het zaak om (opnieuw) met gebruikmaking van de 2 daarvoor ontworpen anamneselijsten na te gaan in hoeverre het gaat om ‘monosymptomatische enuresis nocturna’.1 Daarnaast moet men nagaan welke behandelingen zijn geprobeerd, welke ervaringen hiermee zijn opgedaan en waarom deze mislukt zijn. Tabel 1 bevat een lijst van aandachtspunten en de figuur bevat een drink- en mictielijst die tijdens deze extra anamnese aan de orde dienen te komen. Deze mictielijst dient gedurende twee of drie hele dagen ingevuld te worden. Met deze lijsten kan men een beeld krijgen van de factoren die een rol spelen bij het bedplassen. Volgens de laatste inzichten zijn dit vooral één of meer van de volgende drie factoren: (a) het niet wakker worden op het signaal van een volle blaas; (b) relatief tekort aan vasopressine met als gevolg nachtelijke polyurie; (c) verminderde blaascapaciteit of detrusorinstabiliteit 's nachts. Het spreekt voor zich dat deze laatste twee factoren alleen leiden tot bedplassen indien men niet wakker wordt bij een volle blaas.

behandeling op maat

Alvorens een behandeling in te stellen, is het raadzaam om zowel het kind als de ouders uitleg te geven over de achtergronden van het bedplassen en de behandelingen. Voor advies over algemene door ouders te gebruiken technieken kan men verwijzen naar het boekje ‘Bedplassen, daar wil je vanaf’.4

Op grond van de gegevens uit de genoemde anamnese- en mictielijsten kiest men in overleg met de ouders en het kind voor een behandeling op maat. Wij beschrijven hier welke behandeling past bij welk probleem of type bedplassen. Tabel 2 bevat een algemene richtlijn voor deze behandelingen.

Nevenaandoeningen, zoals urineweginfecties en obstipatie.

Urineweginfecties, plassen met een zwakke straal en incontinentie kunnen een symptoom zijn van een onderliggend probleem en dienen verder geanalyseerd te worden door kinderarts of uroloog. Obstipatie moet eerst worden bestreden bij de behandeling van bedplassen.

Abnormaal drinkpatroon.

Bij kinderen met een abnormaal drinkpatroon is het raadzaam te adviseren om beter verdeeld over de dag te drinken. Een overmatig gebruik 's avonds van dranken die de diurese verhogen, zoals cola, koffie en thee, dient te worden ontraden.

Normaal mictie- en drinkpatroon, niet wakker worden van een volle blaas.

In eerste instantie moet men proberen het kind en de ouders voldoende te motiveren voor een behandeling met de plaswekker.5-7 De kans op ‘blijvend droog’ ligt bij deze behandeling rond de 40-70.5 8 9 Wanneer al eerder een behandeling met de plaswekker zonder succes is geprobeerd, is een herhaling van deze behandeling vaak succesvol. Voorwaarde is wel dat er voldoende uitleg en instructie aan het kind en de ouder worden gegeven.

Als de plaswekker binnen twee weken niet leidt tot verbetering, is het zinvol om desmopressine voor te schrijven. Het snelle effect van desmopressine kan de motivatie verhogen om door te gaan met de plaswekker.5-7 Bij kinderen bij wie een snel effect belangrijk is (bijvoorbeeld bij een verlaagd zelfbeeld) is het raadzaam direct desmopressine toe te voegen. Ook wanneer een kind aan het begin van de nacht niet wakker wordt van de plaswekker, kan een ondersteuningsbehandeling met desmopressine nuttig zijn. Doordat desmopressine de urineproductie vermindert, gaan de meeste kinderen later in de nacht plassen. Ze kunnen dan vaak wel wakker worden van de wekker.

Nachtelijke polyurie, geen problemen overdag.

In geval van nachtelijke polyurie, heeft een behandeling met desmopressine een grote kans van slagen. Wanneer een eerdere behandeling met desmopressine onvoldoende respons gaf, moet men de oorzaak hiervan proberen op te sporen (zie tabel 1).

- Desmopressine op maat. Voor een optimaal resultaat is het belangrijk dosering en moment van toediening individueel te bepalen (zie tabel 2). Normaal is het advies desmopressine in te nemen vóór het slapengaan. Als dit geen effect heeft, kunnen kinderen die meestal in de eerste periode van de slaap bedplassen, mogelijk wel effect merken als zij desmopressine eerder in de avond innemen en daarna niet meer drinken. Kinderen die in de laatste periode van de nacht bedplassen, kan men wellicht later in de avond opnemen om te plassen en pas dan desmopressine in te laten nemen.

- Langetermijnbehandeling met desmopressine. Een nieuwe ontwikkeling is de langetermijnbehandeling met desmopressine. De laatste jaren hebben verschillende studies (van maximaal twee jaar) laten zien dat de veiligheid en de effectiviteit van desmopressine ook tijdens langdurig behandelen blijven bestaan (P.van Kerrebroeck, schriftelijke mededeling, 2003).10 Een nieuwe methode om kinderen met enuresis nocturna met behulp van desmopressine blijvend of langdurig droog te krijgen, is om bij terugval tijdens een therapievrije periode (stopweek: éénmaal per 3-6 maanden) de behandeling met desmopressine opnieuw in te stellen (eventueel met een lagere dosis), net zolang totdat de patiënt droog blijft tijdens de stopweek.3

- Desmopressine versus imipramine. Het effect van desmopressine bij bedplassen is vergelijkbaar met dat van imipramine.11 Een groot nadeel van imipramine is dat het vaak bijwerkingen geeft en dat het zelfs bij kleine overdosering extreem toxisch kan zijn.12 Bij gebruik van desmopressine is de kans op bijwerkingen gering.13 14 Vanwege de antidiuretische werking van desmopressine moet men hierbij alert blijven op het risico van hyponatriëmie met mogelijk ernstige bijwerkingen. Bij kinderen die zich houden aan de voorgeschreven dosering en aan het advies om niet overmatig te drinken, zijn nauwelijks ernstige bijwerkingen beschreven.14 Vanwege de aard van de bijwerkingen van imipramine wordt tegenwoordig de voorkeur gegeven aan het relatief veilige desmopressine.15

Onvoldoende motivatie en inzet.

Vooral na (een) mislukte behandelpoging(en) zal de mate van inzet en motivatie voor een behandeling met de plaswekker verminderen. Het moet duidelijk zijn dat de behandeling gezien kan worden als een vorm van topsport, waarbij optimale motivatie en inzet nodig zijn om resultaat te boeken. De behandeling moet pas worden gestart wanneer de voorwaarden gunstig zijn om deze inzet te kunnen leveren. Door van tevoren de mogelijkheid van teleurstellingen te bespreken, leert men hier beter mee omgaan.

Bijzondere thuissituatie.

Indien de thuissituatie niet geschikt is voor een wekkertherapie, kan een medicamenteuze behandeling uitkomst bieden: bijvoorbeeld bij kleine behuizing, verschillende slaapplekken (gescheiden ouders) of als kind of ouders het gebruik van de plaswekker afwijzen.

Geringe blaascapaciteit met of zonder mictieproblemen overdag.

Bij kinderen met bedplassen en mictieklachten overdag spelen naast een geringe wekbaarheid en eventuele nachtelijke polyurie ook andere factoren een rol, zoals een geringe blaascapaciteit en/of -instabiliteit. Obstructie in de lagere urinewegen kan ook resulteren in een geringere blaascapaciteit. Uit onderzoek is gebleken dat ongeveer 30 van de kinderen met monosymptomatisch bedplassen ook een kleine blaascapaciteit heeft en/of blaasinstabiliteit gedurende de nacht.16-18 Deze kinderen plassen vaak meerdere malen in bed en ook snel na het inslapen. Alleen indien er geen aanwijzingen zijn voor een lichamelijke oorzaak van het bed- en broekplassen, is hierbij een behandeling met de plaswekker het proberen waard. Uit recent onderzoek blijkt dat meer dan de helft (65) van de kinderen met enuresis 's nachts en overdag na een behandeling met de plaswekker 's nachts droog wordt.19 Een deel van hen wordt ook overdag droog. Bij het niet-slagen van de plaswekkertherapie zijn andere behandelingen raadzaam, zoals blaastraining, eventueel ondersteund met een anticholinergicum (bijvoorbeeld oxybutynine) of de combinatie anticholinergicum en desmopressine.20-23

Moeilijk trainbare kinderen, non-respons op desmopressinebehandeling.

Voor moeilijk trainbare kinderen bestaat nog de mogelijkheid van ambulante droogbedtraining. Dit is een intensief trainingsprogramma onder begeleiding, waarbij eveneens een plaswekker wordt gebruikt.3 Indien deze therapie thuis niet werkt of onuitvoerbaar is, bestaat in uitzonderingssituaties nog de mogelijkheid van droogbedtraining tijdens een opname in een ziekenhuis of in een incontinentiecentrum.

speciale groepen

Allochtonen.

Allochtone kinderen met enuresis nocturna zijn vaak moeilijker te behandelen. Door schaamte rondom het bedplassen wacht men vaak lang voordat men hulp zoekt. Andere factoren die een rol kunnen spelen, zijn de strenge aanpak (geestelijk en/of lichamelijk straffen), de taalbarrière en de thuissituatie (vaak slapen meerdere kinderen in één kamer).24 Voor een behandeling met de plaswekker zijn goede voorlichting (bijvoorbeeld door voorlichters ‘Eigen Taal en Cultuur’) en intensieve begeleiding noodzakelijk. Hierbij dient men de ouders vooral te overtuigen van het belang van positief belonen. Indien dit niet lukt, is de kans op een succesvolle wekkertherapie gering en is een behandeling met desmopressine vaak de enige methode.

Adolescenten en volwassenen.

Bij deze groep patiënten met enuresis nocturna ontbreekt vaak de vereiste motivatie voor het gebruik van de wekker. Adolescenten en volwassenen kiezen meestal voor de relatief simpele behandeling met desmopressine.25 26 Bij voldoende motivatie voor de plaswekker blijkt dat deze behandeling bij 30-40 van de adolescente en volwassen patiënten effectief is.27 28

conclusie

Met gegevens uit een uitgebreide anamnese en de mictielijst vindt men vaak de factoren die een rol spelen bij bedplassen en de oorzaak van het falen van eerdere behandelingen. Een gerichte (herhaling van) behandeling met plaswekker, desmopressine en/of een anticholinergicum kan alsnog tot het gewenste resultaat leiden. Maar ondanks alle hedendaagse inzichten en behandelingen zal een aantal patiënten met enuresis nocturna niet van hun klachten afkomen.

Mw.drs.E.P. van 't Hof-van den Brink, medisch schrijver, en hr.S.Verhoeven, huisarts te Heerde, hebben een bijdrage geleverd aan de totstandkoming van dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de firma Ferring heeft een financiële bijdrage geleverd voor het schrijven van dit artikel.

Literatuur

  1. Hira Sing RA. Richtsnoer ‘enuresis nocturna’.Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:1360-6.

  2. Dijk PA van, Boomsma LJ, Ubbink JTh, Veraart-SchelfhoutLM, Meulen P van der, Dijkstra RH, et al. NHG-standaard Enuresis nocturna.Huisarts Wet 1996;39:459-70.

  3. Hira Sing RA, Leerdam FJM van, Sukhai RN, Capelle JW van,Vijverberg MAW, Hof-van den Brink EP van 't. Enuresis nocturna: denieuwste inzichten. Modern Med 2002;4:1-18.

  4. Mulder Z, Vijverberg MAW. Bedplassen, daar wil je vanaf.Havelte: Binkey Kok; 2003.

  5. Leebeek-Groenewegen A, Blom J, Sukhai R, Heijden B vander. Efficacy of desmopressin combined with alarm therapy for monosymptomaticnocturnal enuresis. J Urol 2001;166:2456-8.

  6. Sukhai RN, Mol J, Harris AS. Combined therapy of enuresisalarm and desmopressin in the treatment of nocturnal enuresis. Eur J Pediatr1989;148:465-7.

  7. Bradbury M. Combination therapy for nocturnal enuresiswith desmopressin and an alarm device. Scand J Urol Nephrol Suppl1997;183:61-3.

  8. Glazener CM, Evans JH. Alarm interventions for nocturnalenuresis in children Cochrane review. In: Cochrane Library. Issue1. Oxford: Update Software; 2001.

  9. Zwetsloot ACM. Lange termijn effecten van de plaswekker.Leiden: TNO Preventie en Gezondheid; 2000.

  10. Kerrebroeck PE van. Experience with the long-term use ofdesmopressin for nocturnal enuresis in children and adolescents. BJU Int2002;89:420-5.

  11. Vertucci P, Lanzi C, Capece G, et al. Desmopressin andimipramine in the management of nocturnal enuresis. Br J Clin Pract1997;51:27-31.

  12. Hunsballe JM, Djurhuus JC. Clinical options forimipramine in the management of urinary incontinence. Urol Res2001;29:118-25.

  13. Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnalenuresis in children Cochrane review. In: Cochrane Library. Issue3. Oxford: Update Software; 2002.

  14. Neveus T, Lackgren G, Tuvemo T, Hetta J, Hjalmas K,Stenberg A. Enuresis-background and treatment. Scand J Urol Nephrol Suppl2000;206:1-44.

  15. Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutischkompas. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen; 2003.

  16. Hjalmas K. Desmopressin treatment: current status. ScandJ Urol Nephrol Suppl 1999;202:70-2.

  17. Yeung CK, Sit FK, To LK, et al. Reduction in nocturnalfunctional bladder capacity is a common factor in the pathogenesis ofrefractory nocturnal enuresis. BJU Int 2002;90:302-7.

  18. Watanabe H. Sleep patterns in children with nocturnalenuresis. Scand J Urol Nephrol Suppl 1995;173:55-6.

  19. Blankespoor MN, Leerdam FJM van, Hirasing RA. Eenverschil van dag en nacht. Resultaten van de plaswekkertherapie bij kinderenmet zowel enuresis nocturna als diurna. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid;2001.

  20. Kosar A, Arikan N, Dincel C. Effectiveness of oxybutyninhydrochloride in the treatment of enuresis nocturna – a clinical andurodynamic study. Scand J Urol Nephrol 1999;33:115-8.

  21. Neveus T. Oxybutynin, desmopressin and enuresis. J Urol2001;166:2459-62.

  22. Caione P, Arena F, Biraghi M, Cigna RM, Chendi D, ChiozzaML, et al. Nocturnal enuresis and daytime wetting: a multicentric trial withoxybutynin and desmopressin. Eur Urol 1997;31:459-63.

  23. De Grazia E, Cimador M. Oxybutinin-desmopressinassociation in the treatment of primary nocturnal enuresis with diurnalurination disorders. Minerva Pediatr 1999;51:149-52.

  24. Spee-van der Wekke J, Hirasing RA, Meulmeester JF, RadderJJ. Childhood nocturnal enuresis in the Netherlands. Urology 1998;51:1022-6.

  25. Janknegt RA, Kloet AG. Behandeling van enuresis nocturnabij volwassenen. Patient Care 1996:14-20.

  26. Wikstrom S, Tapper J. Are repeated desmopressin treatmentattempts successful? Scand J Urol Nephrol Suppl 1997;183:33-4.

  27. Turner RK, Taylor PD. Conditioning treatment of nocturnalenuresis in adults: preliminary findings. Behav Res Ther1974;12:41-52.

  28. Vandersteen DR, Husmann DA. Treatment of primarynocturnal enuresis persisting into adulthood. J Urol1999;161:90-2.