Uitkomsten van ernstige handletsels

Dames en Heren,

Het doel van de behandeling van handletsels is niet alleen het herstellen van handfuncties, zoals kracht, sensibiliteit en beweeglijkheid van de gewrichten, maar ook het weer kunnen uitvoeren van dagelijkse activiteiten en het participeren in de maatschappij. Voor een optimaal eindresultaat dient tijdens de behandeling aandacht te worden besteed aan alle functionele niveaus van de ‘International classification of functioning, disability and health’ (ICF): stoornissen, activiteiten en participatie (figuur 1).1 Volgens de ICF zijn persoonlijke en externe of omgevingsfactoren mede van invloed op de uitkomsten van ziekte, wat ook blijkt uit de hier gepresenteerde casussen.

Patiënt A, een 25-jarige man, kwam naar de Spoedeisende Hulp met letsel van zijn linker, niet-dominante hand, opgelopen bij een fitnessoefening. Tijdens bankdrukken was zijn hand bekneld geraakt tussen de halter en het halterrek, waarbij het rek de hand volledig had doorboord (figuur 2). Dit leidde tot een instabiele fractuur van het os metacarpale III, doorsnijding van de intrinsieke musculatuur en van de oppervlakkige en diepe buigpezen en de strekpees van de 3e straal. Tevens was er sprake van zenuw- en vaatletsel.

Diezelfde dag werd in een gezamenlijke ingreep door de plastisch chirurg en de traumatoloog het corpus alienum verwijderd, de wond gedebrideerd, de fractuur gereponeerd en gestabiliseerd met een mini-fixateur externe en de buig- en strekpezen primair gehecht. Tevens werd het zenuwletsel overbrugd met een 4 cm lang transplantaat van de N. cutaneus antebrachii medialis. Patiënt vroeg zich af in hoeverre hij de hand ooit weer zou kunnen gebruiken.

Het revalidatieteam, bestaande uit een handtherapeut, een psycholoog en een revalidatiearts, zag patiënt 1 dag na het letsel. De handtherapeut startte met een intensief en complex programma. Het oedeem werd behandeld door hooghouden van de aangedane arm en het dragen van elastische bandages. Met massage en applicatie van siliconen sheets werden de littekens soepeler gemaakt. Patiënt droeg een statische spalk om de pas gehechte structuren te beschermen. Daarnaast kreeg hij oefeninstructies. De oefeningen kon hij thuis uitvoeren om de passieve beweeglijkheid van de gewrichten en het glijden van de pezen te stimuleren.

Na 4 weken werd de fixateur externe verwijderd en startte patiënt met actieve oefentherapie. De revalidatiebehandeling bestond naast handtherapie uit begeleiding door de psycholoog bij de verwerking van het trauma en adviezen ten aanzien van werk, hobby’s, vervoer, belasting en belastbaarheid, gegeven door de revalidatiearts. Patiënt was uiterst gemotiveerd gedurende het hele revalidatietraject. Psychologische begeleiding was alleen direct na het letsel nodig.

3 maanden na het ongeval werd een tenolyse van de buigpezen uitgevoerd vanwege verkleving van de pezen, ondanks frequente oefentherapie en dynamische spalken. Na deze 2e operatieve ingreep volgde opnieuw een intensief oefentraject bij de handtherapeut. Ook in deze fase bleef patiënt gemotiveerd. Patiënt bezocht de plastisch chirurg 8 keer en het revalidatieteam 51 keer. De totale behandelduur bedroeg 6 maanden.

De uitkomsten waren 6 maanden na het letsel goed tot uitstekend voor alle ICF-niveaus. Op het niveau ‘stoornissen’ waren er slechts geringe beperkingen. Patiënt kon alle vingers volledige actief en passief buigen en strekken (figuur 3). De knijpkracht van de hand was links 31 kg en rechts 52 kg. Slechts een klein deel van de top van de middelvinger had nog verminderde sensibiliteit. Naar verwachting zouden de knijpkracht en de sensibiliteit nog verbeteren, omdat 6 maanden na het letsel over het algemeen nog geen eindsituatie is bereikt. Op de activiteiten- en participatieniveaus werden geen beperkingen meer gevonden: patiënt had zijn werk als manager in een sportzaak hervat en was zelfs weer gaan bankdrukken.

Patiënt B, een 41-jarige man, kreeg een zwaar ijzeren voorwerp op zijn linker, niet dominante hand. Hij kwam op de Spoedeisende Hulp met een wond op het dorsum van de hand, open fracturen van de schachten van os metacarpale III en IV en een letsel van de strekpees van de 3e straal. Diezelfde dag voerde de traumatoloog nettoyage van de wond uit; hij stabiliseerde de fracturen met behulp van plaatosteosynthese en hechtte de strekpees. In verband met een postoperatieve wondinfectie kreeg patiënt antibiotica voorgeschreven. Patiënt had de wens zo snel mogelijk naar Turkije terug te keren, waar hij woonachtig was. Voor zijn werk als betonstorter was hij slechts tijdelijk in Nederland. Patiënt sprak alleen Turks.

Door misverstanden, onder andere als gevolg van de taalbarrière, verscheen patiënt pas 6 weken na het letsel bij het revalidatieteam. De hand was zeer oedemateus en de actieve mobiliteit van de vingers was beperkt door verklevingen in het littekengebied en tendomyogene verkortingen. Patiënt zette zijn hand vrijwel niet in voor dagelijkse activiteiten. De behandeling van het revalidatieteam richtte zich op het verminderen van oedeem en het versoepelen van het littekengebied door het aanbrengen van elastische bandages, siliconen sheets, het geven van massage en, in een later stadium, het dragen van een drukhandschoen. Patiënt kreeg oefeningen geïnstrueerd, waarbij de instructies meestal met behulp van een tolkentelefoon werden gegeven. Slechts bij een beperkt aantal behandelingen was een tolk lijfelijk aanwezig. Of de instructies daadwerkelijk werden opgevolgd, was niet goed te controleren.

Naast oefentherapie kreeg patiënt statische en dynamische spalken en flexiebevorderende bandages om de gewrichtsmobiliteit te stimuleren. Het oefenen van activiteiten en het begeleiden van terugkeer naar werk vond in beperkte mate plaats, want 6 weken na de start van de behandeling gaf patiënt aan dat hij een therapiefrequentie van 1 keer per week en daarnaast zelf oefenen voldoende vond. Weer 6 weken later vertrok hij voor 2 maanden naar Turkije. De traumatoloog zag patiënt 8 keer en het revalidatieteam voerde 13 behandelingen uit.

De uitkomsten waren 7 maanden na het ontstaan van het letsel matig tot slecht. Op het ICF-niveau ‘stoornissen’ werden beperkingen gevonden voor gewrichtsmobiliteit en kracht. Patiënt was niet in staat een gesloten vuist te maken (figuur 4). De knijpkracht was links 10 kg en rechts 50 kg. Patiënt had na het uitvoeren van activiteiten pijn en zwelling in zijn hand. Op een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (maximale pijn) gaf hij zijn pijnklachten een score van ruim 9. Voor deze pijn kon geen duidelijke verklaring worden gevonden. De fracturen waren geconsolideerd. Op de niveaus ‘activiteiten’ en ‘participatie’ was het resultaat eveneens matig: patiënt zette zijn hand beperkt in bij dagelijkse activiteiten. Hij kon zijn werk als betonstorter niet uitvoeren, maar verrichtte vervangende werkzaamheden als schoonmaker.

Beschouwing

De ernst van een handletsel kan gekwantificeerd worden met behulp van de ‘Hand Injury Severity Score’ (HISS).2 Volgens de HISS was het handletsel van patiënt A zeer ernstig (HISS: > 100) en van patiënt B matig van ernst (HISS: 39). Toch was de uitkomst bij patiënt A beduidend beter dan bij patiënt B. Het is bekend dat de ernst van het handletsel matig correleert met de uitkomst, wat verklaard kan worden door de invloed van externe factoren, zoals medische zorg, en persoonlijke factoren, zoals leeftijd of motivatie.3

De medische zorg bestond bij deze patiënten uit gespecialiseerde chirurgische en revalidatiezorg. Specialistische zorg is bij handletsels nodig vanwege de complexe anatomie en functionaliteit van de hand en de tegenstrijdige voorwaarden die weefsels stellen aan optimale genezing.4 Fracturen hebben bij voorkeur rust nodig om te genezen. Dit geldt ook voor zenuwweefsel. Peesweefsel heeft echter rek op de hechtnaad nodig om deze sterker te maken.5 Daarnaast is glijden van pezen en daarmee het bewegen van de vingers noodzakelijk om verklevingen te voorkomen.6 Indien er, zoals bij patiënt A, sprake is van zowel buig- als strekpeesletsel, wordt de behandeling nog gecompliceerder. Voor het optimaal revalideren van buigpezen moet de vinger buigen. Dit geeft echter rek op de strekpees en dat kan leiden tot een ruptuur van de pas gehechte pees. Het omgekeerde geldt ook voor de revalidatie van het strekpeesletsel.

Naast de behandeling op ‘stoornis’-niveau dienen behandelaars aandacht te besteden aan het weer functioneel inzetten van de hand bij dagelijkse activiteiten en aan participatie in de maatschappij. Deze specialistische handzorg wordt geboden door handenteams in diverse van de grotere Nederlandse ziekenhuizen en sinds een aantal jaren ook in zelfstandige behandelcentra (ZBC’s). In handenteams participeren plastisch chirurgen of artsen van andere snijdende specialismen met specifieke belangstelling en kennis van handchirurgie. Revalidatieartsen en ergo- of fysiotherapeuten die aanvullende handtherapeutische opleidingen hebben gedaan, maken eveneens deel uit van de handenteams. In deze teams worden niet alleen handletsels gediagnosticeerd en behandeld, maar ook alle andere handgerelateerde problematiek.

De externe factoren waren gunstig voor patiënt A. Deze patiënt onderging snelle en adequate chirurgische behandeling en kreeg aansluitend gespecialiseerde en intensieve handtherapie. Bij patiënt B waren de externe factoren veel minder gunstig. Hij had een stomp letsel, met daardoor mogelijk uitgebreidere littekenvorming dan bij het scherpe letsel van patiënt A. Daarnaast kreeg patiënt B een postoperatieve infectie en was er een taalbarrière waardoor de revalidatiebehandeling te laat startte en behandelinstructies moeilijk te geven waren. Ten slotte had deze patiënt heimwee naar zijn vaderland, waardoor de behandeling langdurig werd onderbroken. Persoonlijke factoren, zoals leeftijd, motivatie en therapietrouw, speelden bij beide patiënten een grote rol. Bij patiënt A droegen persoonlijke factoren bij aan de goede uitkomst, bij patiënt B was het tegenovergestelde het geval.

Dames en Heren, na een ernstig handletsel dient de behandeling zich te richten op alle niveaus van het ICF. De behandeling dient bij voorkeur te worden uitgevoerd door gespecialiseerde handenteams om beperkingen van de handfunctie zoveel mogelijk te voorkómen. Voor de patiënt is de weg naar herstel van de handfunctie, hervatten van werk en hobby’s vaak lang en meestal niet zonder tegenslagen. Het is daarom belangrijk te beseffen dat niet alleen de ernst van het letsel, maar ook persoonlijke en externe factoren bijdragen aan de uitkomst. Dit kan betekenen dat ernstige handletsels soms betere uitkomsten hebben dan minder ernstige letsels, zoals uit onze casussen duidelijk is geworden.

Leerpunten

• De ernst van een handletsel heeft slechts gedeeltelijk invloed op de uitkomst.

• Bij de behandeling van ernstige handletsels dient aandacht te worden besteed aan alle functionele niveaus van de de ‘International classification of functioning, disability and health’: stoornissen in lichaamsfuncties en structuren, activiteiten en participatie.

• Externe en persoonlijke factoren, zoals motivatie, leeftijd en therapietrouw, dragen bij aan het eindresultaat.