Samenvatting
Achtergrond
α1-antitrypsine is een antiprotease dat met name in de lever geproduceerd wordt. Het speelt een cruciale rol bij de bescherming van longparenchym tegen de destructieve effecten van proteasen. Mutaties in het α1-antitrypsinegen kunnen een α1-antitrypsinedeficiëntie veroorzaken. Individuen die homozygoot zijn voor het Z-genotype hebben ernstig verlaagde serum α1-antitrypsineconcentraties en ontwikkelen vaak op jonge leeftijd longemfyseem.
Casus
Een 38-jarige vrouw en haar 43-jarige zuster ontwikkelden beide op jonge leeftijd longemfyseem, wat kon worden toegeschreven aan een ernstige ‘α1-antitrypsinedeficiëntie’. De enige behandeling daarvoor is suppletie met α1-antitrypsine, maar deze behandeling wordt in Nederland niet vergoed.
Conclusie
α1-antitrypsinedeficiëntie is een relatief zeldzame oorzaak van longemfyseem en kan worden gezien als een weesfenotype van COPD. Wij pleiten ervoor dat opname van α1-antitrypsinesuppletie in het basiszorgverzekeringspakket wordt heroverwogen op basis van de uitkomsten van een placebogecontroleerde gerandomiseerde studie, waarin een beschermend effect van deze behandeling op emfyseemprogressie met CT-longdensitometrie werd gezien.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Vergoeding dure geneesmiddelen
Reactie op de oproep van de zorgverzekeraars
Met interesse hebben we het artikel van Piscaer et al. gelezen waarin een oproep wordt gedaan aan de zorgverzekeraar om de vergoeding van alfa-1-antitrypsine (A1AT) ofwel alfa1-proteïnaseremmer te heroverwegen en dit middel op te nemen in het basispakket.
In 2007 heeft het Zorginstituut Nederland (ZINL), het toenmalige CVZ, een negatief advies uitgebracht over de opname van A1AT (Prolastin®) in het basispakket. Er was namelijk geen sprake was van een duidelijke therapeutische meerwaarde.
Met de komst van de A1AT van CSL Behring (Respreeza®) is de discussie rondom de effectiviteit en vergoeding van dit middel opnieuw opgelaaid. Respreeza is geregistreerd als onderhoudsbehandeling, voor het vertragen van de progressie van emfyseem bij volwassenen met gedocumenteerde ernstige alfa1-proteïnaseremmerdeficiëntie (bv. genotypes PiZZ, PiZ(nul), Pi(nul,nul), PiSZ).
Bij de beoordeling van het dossier van Respreeza heeft het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen aanvankelijk een negatief advies uitgebracht: ‘Respreeza blijkt hetzelfde te doen als het vergelijkbare geneesmiddel Prolastin; de relatieve bescherming tegen verval van longdichtheid ten gevolge van longemfyseem die op basis van CT scans wordt gemeten is vergelijkbaar voor Respreeza en Prolastin. Het is echter niet bekend welke mate van behoud van longdichtheid als klinisch relevant kan worden beschouwd, en er wordt op klinisch significante parameters geen verbetering gezien.’
In verband met het negatieve advies van ZINL zou een beoordeling van de add-on voor de hele populatie negatief uitvallen. Het nul genotype gaat echter gepaard met ernstige A1AT-deficiëntie en op grond daarvan verwacht het expertisecentrum LUMC dat deze patiënten het meeste baat hebben bij de behandeling. Om de behandeling vanuit het basispakket voor deze subgroepen uitsluitend mogelijk te maken in het expertisecentrum LUMC, hebben zorgverzekeraar CZ en het LUMC gekozen voor een nieuwe aanpak in de vorm van een off-label add-on aanvraag bij NZa. Dit geschiedde na afzonderlijk overleg met ZINL, de werkgroep duidingen van Zorgverzekeraar Nederland (ZN), het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) en de patiëntenvereniging Longfonds. De indicatie betreft een gedocumenteerde ernstige alfa-1-antitrypsine deficiëntie met een genotype PiZ(nul) of Pi(nul,nul), met een A1AT plasmaspiegel lager dan 11 µM en progressieve longziekte.
Wij hebben hierboven uiteengezet dat zorgverzekeraars en het expertisecentrum nauw betrokken zijn bij het proces van een doelmatige opname van A1AT in het basispakket, met het resultaat dat er voor twee subgroepen aanspraak bestaat vanuit de basisverzekering. Een heroverweging lijkt ons daarom nu niet opportuun.
Innovatie & Advies, CZ
Dr. Sahar Barjesteh van Waalwijk van Doorn-Khosrovani, adviserend apotheker
Drs. Anke Pisters-van Roy, arts M&G, medisch adviseur
Alfa-1 antitrypsine, gelijke behandeling nodig (auteurs)
Hartelijk dank voor uw reactie op onze casuïstiek ‘Twee zussen met longemfyseem’. We zijn verheugd te zien dat de discussie omtrent alfa-1 antitrypsine (AAT) suppletietherapie in Nederland weer op gang komt. We merken dat de ontwikkelingen op het gebied van AAT suppletietherapie zowel in Nederland als de rest van de wereld snel gaan. Vrijwel tegelijkertijd met het verschijnen van onze casuïstiek in de papieren editie van het NTvG werd Respreeza (AAT suppletietherapie van de firma CSL Behring) in Nederland geregistreerd voor AAT patiënten met een Pi*Z/nul of Pi*nul/nul genotype. Tevens verschenen recentelijk in The Lancet Respiratory Medicine zeer interessante resultaten afkomstig uit de extensiestudie van de RAPID trial. Een begeleidend editorial was getiteld “Compelling evidence for the efficacy of α1-antitrypsin augmentation treatment for α1-antitrypsin deficiency”. In uw reactie merkt u terecht op dat patiënten met het Pi*nul/nul en Pi*Z/nul genotype een ernstige AAT deficiëntie hebben. Echter, patiënten met Pi*Z/Z hebben eveneens een ernstig AAT tekort. Het klopt ook dat AAT patiënten met het Pi*nul/nul genotype een lagere serum AAT concentratie hebben dan degenen met Pi*Z/Z, maar hier staat tegenover dat de AAT die door Pi*Z/Z patiënten geproduceerd wordt verminderd functioneel is. Daarnaast hadden patiënten met het Pi*nul/nul genotype in een kleine studie gemiddeld een slechtere longfunctie dan AAT patiënten met het Pi*Z/Z genotype. Deze studie was naar onze mening echter te beperkt (12 patiënten met een Pi*nul/nul genotype) om definitieve conclusies aan te verbinden. We vinden het een interessante hypothese dat patiënten met het Pi*Z/nul of Pi*nul/nul genotype meer baat zouden hebben van AAT suppletietherapie dan Pi*Z/Z patiënten. Naar onze mening zou deze theorie echter allereerst getoetst dienen te worden alvorens hier vergoedingsbeleid op te baseren. Het meeste beschikbare wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid van AAT suppletietherapie is afkomstig van Pi*Z/Z AAT patiënten en niet van hen met Pi*nul allel(en). Zo had 93% van de deelnemers aan de RAPID trial het Pi*Z/Z genotype. In december 2016 verscheen het artikel “Long-term efficacy and safety of α1 proteinase inhibitor treatment for emphysema caused by severe α1 antitrypsin deficiency: an open-label extension trial (RAPID-OLE)” in The Lancet Respiratory Medicine. In dit artikel worden de resultaten beschreven van de open-label extensiestudie van de RAPID-trial. 140 patiënten uit de RAPID-RCT werden geïncludeerd in deze extensiestudie, die een persisterend gunstig effect van alfa-1 antitrypsine suppletietherapie liet zien gedurende 4 jaar behandeling. Zoals verwacht herstelden emfysemateuze longgebieden niet meer en benadrukken de auteurs naar onze mening terecht het belang van vroege interventie met AAT suppletietherapie. Op basis van bovenstaande redenatie kunnen wij ons niet vinden in de huidige ongelijke behandeling in Nederland van Pi*Z/nul en Pi*nul/nul AAT patiënten enerzijds en Pi*Z/Z AAT patiënten anderzijds.