Tumoren in de galblaas; een moeilijke differentiatie tussen maligniteit en goedaardige tumor
Open

Klinische les
13-05-2007
E.M. Von Meyenfeldt, S.F. Mantel, D.J. Gouma en T.M. van Gulik
Zie ook het artikel op bl. 1083.

Dames en Heren,

Bij patiënten met een tumor in de galblaas denkt men veelal eerst aan galblaascarcinoom, een aandoening met een slechte prognose. Patiënten met een dergelijke tumor worden regelmatig, nog voordat weefseldiagnostiek is verricht, verwezen met de vraag of operatieve exploratie en eventueel leverresectie zinvol zijn. Gezien de verschillen in behandeling en prognose bij de verscheidene typen galblaastumor is het van groot belang om het type tumor in een vroeg stadium vast te stellen. De radiologische onderzoeksmodaliteiten zijn tegenwoordig sterk verbeterd, en daardoor ook de diagnostiek. De behandeling van een tumor in de galblaas blijft echter lastig. In deze les beschrijven wij 4 patiënten met deze aandoening.

Patiënt A, een 59-jarige vrouw met, behoudens dyslipidemie, een blanco voorgeschiedenis werd elders gezien wegens sinds anderhalf jaar bestaande pijnklachten in de rechter bovenbuik. Patiënte was 10 kg afgevallen in 6 maanden en had geen icterus. Bij lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Echografie toonde een moeilijk afgrensbare afwijking in de galblaas, die door middel van een CT-scan bevestigd werd.

Men vermoedde een galblaascarcinoom en patiënte werd verwezen voor operatieve exploratie. Er vond nogmaals echografie en CT plaats. Op het echogram werden nu een verbrede galblaaswand en rokitansky-aschoffsinussen gezien, passend bij segmentele adenomyomatose, hetgeen bevestigd werd door middel van de CT-scan (figuur 1). Besloten werd tot het verrichten van een open cholecystectomie met resectie van het galblaasbed. De peroperatieve vriescoupe liet geen aanwijzingen zien voor maligniteit. Histologisch onderzoek bevestigde dat het adenomyomatose van de galblaas betrof. Eén maand postoperatief had patiënte nog aspecifieke pijn in de bovenbuik, maar een controle-echogram toonde geen afwijkingen.

Patiënt B, een 46-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, werd op de polikliniek Inwendige Geneeskunde gezien in verband met koorts, koude rillingen, gewichtsverlies en hepatomegalie na een verblijf in de tropen. Hij had geen klachten die in de richting van een galblaasprobleem wezen. Bij echografie van het abdomen werden twee poliepeuze tumoren, van respectievelijk 2 en 10 mm diameter, in de galblaas gezien (figuur 2). Aan de lever werden geen afwijkingen gevonden. Gezien de afmeting van de grootste poliep en op verzoek van de patiënt werd een cholecystectomie verricht. Pathologisch onderzoek toonde een galblaas met cholesterolpoliepen: benigne poliepen van onbekende oorsprong waarin cholesterol opgehoopt is. Er waren geen aanwijzingen voor maligniteit. Daarnaast werd een Entamoeba coli-infectie aangetoond, die de initiële klachten verklaarde. Na behandeling van de E. coli-enteritis herstelde patiënt restloos. De poliepen waren een toevalsbevinding, die waarschijnlijk de klachten niet veroorzaakt hadden.

Patiënt C, een 63-jarige man, werd elders onderzocht vanwege koorts, malaise en bij cholestase passende afwijkingen die bij bloedonderzoek waren vastgesteld. Echografisch werd een tumor in het galblaasgebied aangetoond. Een CT-scan liet een zwelling van de galblaaswand zien, waardoor men een galblaascarcinoom vermoedde. Diagnostische laparoscopie gaf geen uitsluitsel, waarna patiënt doorverwezen werd met de vraag of operatieve exploratie geïndiceerd was.

Een cytologische punctie werd verricht; deze toonde tekenen van chronische ontsteking en geen maligne cellen. Tijdens het bezoek aan onze polikliniek had patiënt geen klachten meer. Bij echografisch controleonderzoek was de tumor iets in omvang afgenomen. Wij vermoedden een doorgemaakte cholecystitis en besloten tot een expectatief beleid en herhaling van de echografie na 3 maanden. Twee jaar na de initiële diagnose toonde echografie geen afwijkingen en werd patiënt uit de controle ontslagen. Bij het eventueel terugkeren van de klachten komt hij in aanmerking voor een cholecystectomie.

Patiënt D, een 68-jarige vrouw, was al jaren bekend met cholelithiasis. Haar medische voorgeschiedenis bestond uit een cervixcarcinoom, dat door middel van een wertheimprocedure en radiotherapie behandeld was, een lumbale hernia nuclei pulposi en glaucoom. Bij een eerder doorgemaakte episode van icterus en buikpijnaanvallen was door middel van CT een recidief cervixcarcinoom uitgesloten en was dilatatie van de intra- en extrahepatische galwegen vanwege galstenen in de ductus choledochus aangetoond. Na endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) met papillotomie waren de klachten verdwenen.

De klachten keerden echter terug en patiënte viel 10 kg af in enkele maanden. Er werd besloten tot een laparoscopische cholecystectomie. Peroperatief werd een infiltraat aangetroffen en werd geconverteerd naar een open procedure. Pathologisch onderzoek toonde een adenocarcinoom van de galblaas zonder doorgroei door de wand, dat ontstaan was in een chronische ontsteking. Eén jaar postoperatief bemerkte patiënte een pijnlijke zwelling in het littekengebied. Uit een cytologische punctie bleek dat deze tumor een entmetastase van het galblaascarcinoom was. Na initiële radiotherapie werd vanwege een slecht resultaat besloten tot excisie van de metastase. Vier jaar na de cholecystectomie was patiënte in goede conditie en zou zij een littekenbreukcorrectie ondergaan.

In bovenstaande casussen worden 4 patiënten met een galblaastumor beschreven. Differentiaaldiagnostisch kon het een galblaascarcinoom betreffen, dat een slechte prognose heeft. Adenomyomatose, ontsteking en poliepen behoren ook tot de mogelijke oorzaken van een galblaastumor, zijn relatief eenvoudig te behandelen en gaan gepaard met een betere prognose.

Adenomyomatose.

Adenomyomatose is een vrij vaak voorkomende oorzaak van een tumor van de galblaas en werd in 1974 in dit Tijdschrift besproken.1 Zo zou 3-5 of meer van de na cholecystectomie of obductie onderzochte galblaastumorpreparaten adenomyomatose betreffen.2 3 De afwijking wordt gedefinieerd als epitheelproliferatie in een hypertrofische spierlaag van de galblaas. De karakteristieke holten met in de spierlaag uitstulpende mucosa worden rokitansky-aschoffsinussen genoemd.4 Adenomyomatose wordt onderscheiden in het segmentele type, het diffuse type en een type dat zich ter plaatse van de fundus van de galblaas bevindt. De segmentele vorm gaat vaak samen met cholecystolithiasis en wordt gezien als risicofactor voor het krijgen van galblaascarcinoom.2 5 6

Galblaaspoliepen.

Galblaaspoliepen komen voor bij 3-7 van de algemene populatie, zo blijkt uit Deens, Japans en Chinees onderzoek.7 Galblaaspoliep is een verzamelnaam voor een aantal verschillende polypeuze afwijkingen. Cholesterolpoliepen komen het frequentst voor (46-70). Adenomen, inflammatoire poliepen en hyperplastische poliepen maken ieder 6-7 van de galblaaspoliepen uit;7 3-8 van de poliepen is maligne.7 Hoewel maligniteit van een cholesterolpoliep niet volledig is uit te sluiten, is de kans hierop klein; er zijn slechts enkele casussen beschreven.8 Uit retrospectieve studies blijkt dat een leeftijd boven de 50 jaar, een solitaire, vastzittende (sessiele) poliep, galstenen en een snelle groei van de poliep een grotere kans op maligniteit geven. De kans op maligniteit hangt echter het sterkst samen met de afmeting van de poliep; bij een afmeting > 10 mm is tussen de 38 en 88 van de poliepen maligne.9 10 De beschikbare literatuur op dit gebied is echter beperkt en niet eenduidig. Bij poliepen > 18 mm neemt de kans op een maligne aard en uitbreiding ervan buiten de mucosa en de muscularis propria beduidend toe.9

Ontstekingsinfiltraat.

Vorming van een infiltraat treedt vaak op bij een ontsteking van de galblaas, zowel bij het langer bestaande acute als het chronische type. Bij lichamelijk onderzoek voelt men een zwelling in de rechter bovenbuik. De BSE kan verhoogd zijn en echografie of CT toont een infiltraat. Een infiltraat kan in de loop van de tijd spontaan verdwijnen. Bij veel patiënten verricht men cholecystectomie à froid, mede gezien de toegenomen kans op een galblaascarcinoom bij chronische cholecystitis.11

Galblaascarcinoom.

Kenmerkend voor een galblaascarcinoom is de snelle lymfogene en de peritoneale metastasering en de ingroei in de lever. Aangezien dit carcinoom pas in een laat stadium klachten geeft, is de prognose bij de ontdekking ervan vaak slecht. De mediane overleving van patiënten met galblaascarcinoom is 6 maanden,12 hoewel de 5-jaarsoverleving voor patiënten met galblaascarcinoom in stadium 1 60-90 bedraagt.13 14 De TNM-classificatie van het galblaascarcinoom staat in de tabel. De prevalentie van dit type carcinoom hangt samen met de geografische locatie en de etnische achtergrond van de patiënt, en varieert van 2,5/100.000 in de Verenigde Staten tot 23/100.000 in Zuid-Amerika.15 In Nederland is de jaarlijkse incidentie 0,06- 0,14/100.000.16 Van de patiënten met galblaascarcinoom is 90 ouder dan 50 jaar. De aandoening komt 2-6 maal vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, waarschijnlijk door de hogere frequentie van galstenen bij vrouwen.15 Galstenen en daardoor chronische ontsteking van de galblaas zijn een risicofactor voor het ontstaan van een galblaascarcinoom, evenals blootstelling aan bepaalde carcinogenen.12

Diagnostiek.

De hiervoor beschreven aandoeningen zijn vaak asymptomatisch. Als er al symptomen zijn, zijn deze niet specifiek voor het ziektebeeld. Symptomen zijn pijn in de rechter buikhelft, misselijkheid en braken, anorexie en gewichtsverlies. Soms is een weerstand in de rechter bovenbuik palpabel. Differentiëren tussen de bovengenoemde afwijkingen op basis van anamnestische gegevens is vrijwel onmogelijk. Bij lichamelijk onderzoek constateert men, behalve een palpabele tumor, soms ascites, icterus of krabeffecten.

Door middel van laboratoriumonderzoek kan men aanwijzingen voor cholestase en infectie aantonen, maar men kan hiermee geen betrouwbaar onderscheid maken tussen een maligne of een benigne tumor.

Voor nadere evaluatie van galblaasafwijkingen is echografie het onderzoek van eerste keuze.3 4 Een onregelmatige, niet-scherpe begrenzing van de tumor, een galblaaswanddikte > 1 cm en een onregelmatig aspect van poliepen > 1 cm zijn echografische bevindingen die kunnen wijzen op een galblaascarcinoom. Deze tekenen zijn niet specifiek voor een maligniteit in een vroeg stadium, wanneer men de meeste winst van behandeling kan verwachten. In een gevorderd stadium is de accuraatheid van echografie beter (80) en kan dit onderzoek bijdragen aan de tumorstadiëring.17 Lymfeklieren zijn niet goed te beoordelen. Endo-echografie heeft een accuraatheid van 80.17 De betrouwbaarheid ervan wordt vergroot door de mogelijkheid om cytologische puncties te verrichten van lymfeklieren waarin men maligne cellen vermoedt.17

Voor het aantonen van adenomyomatose heeft echografie een sensitiviteit van 43 en een specificiteit van 89. Diffuse wandverdikking en intramurale divertikels (rokitansky-aschoffsinussen), al dan niet met verhoogd echogene artefacten (‘comet tail signs’), zijn karakteristieke echografische kenmerken van deze aandoening. Voor het vaststellen van poliepen heeft echografie een sensitiviteit van 90 en een specificiteit van 94.2 Men kan op basis van de eerder beschreven kenmerken een benigne poliep onderscheiden van een maligne.9 10

Met spiraal-CT is men beter in staat de volledige galblaas af te beelden.3 Bij wandverdikking is het vaak onmogelijk onderscheid te maken tussen chronische cholecystitis of galblaascarcinoom als achterliggende oorzaak. Verschillen in het patroon van contrastaankleuring kunnen hier mogelijk bij helpen.17 CT-scanonderzoek draagt bij aan tumor-, lymfeklier- en metastasestadiëring. Voor spiraal-CT is voor de TNM-classificatie van galblaastumoren een accuraatheid van 83-86 beschreven.17 CT heeft voor het aantonen van rokitansky-aschoffsinussen en daarmee voor het onderscheiden van adenomyomatose van galblaascarcinoom een sensitiviteit van 65 en een specificiteit van 85.3 Cholesterolpoliepen van de galblaas kunnen met een CT-scan goed worden onderscheiden van neoplastische poliepen; de accuraatheid bedraagt 90.8 Bij poliepen > 10 mm kan dit bepalend zijn voor het vaststellen van de operatie-indicatie.8

MRI is door het afbeelden van rokitansky-aschoffsinussen het geschiktst om adenomyomatose van galblaascarcinoom te onderscheiden (sensitiviteit en specificiteit: 93).3 18 De methode kan bijdragen aan het vaststellen van het type galblaastumor en aan de stadiëring indien het een carcinoom betreft, maar uitgebreide literatuur hierover ontbreekt. In combinatie met magnetische-resonantieangiografie (MRA) en magnetische-resonantiecholangiopancreaticografie (MRCP) kan men er de lymfeklierstatus en ingroei in de lever, de bloedvaten en de galwegen mee vaststellen en daarmee de resectabiliteit.17

Bij twijfel over de diagnose kan punctie van de galblaastumor overwogen worden. CT- of echogeleide cytologische punctie heeft bij een galblaascarcinoom een sensitiviteit van 88 en een specificiteit van 100.15 Voor punctie door middel van endo-echografie wordt een specificiteit van 100 en een sensitiviteit van 87 gerapporteerd.19

Behandeling.

De behandeling van adenomyomatose in de galblaas bestaat in principe uit laparoscopische cholecystectomie.

Voor een kleine poliep (< 10 mm) bij een klachtenvrije patiënt zonder risicofactoren volstaat halfjaarlijks echografische controle.7 Bij aanwezigheid van risicofactoren, zoals een leeftijd > 50 jaar, galstenen of een solitaire poliep, dient men een cholecystectomie te overwegen. Indien een poliep > 10 mm is, moet een CT-scan gemaakt worden. Regelmatige controle volstaat als een CT-scan laat zien dat het een cholesterolpoliep betreft;8 andere poliepen dienen middels cholecystectomie verwijderd te worden. Gezien het risico op entmetastasen tijdens laparoscopische cholecystectomie wordt veelal voorgesteld om een open procedure te verrichten, hoewel wetenschappelijk bewijs hiervoor ontbreekt.20 Bij een poliepgrootte > 18 mm en bij andere mogelijke tekenen van maligniteit dient een open cholecystectomie te worden verricht met verwijdering van het galblaasbed.9

Bij patiënten met een poliep die klachten geeft, dient, onafhankelijk van de grootte ervan, een laparoscopische of open cholecystectomie uitgevoerd te worden. Ook bij veel patiënten met kleine poliepen verdwijnen de symptomen postoperatief (93,3).21

De behandeling van een infiltraat bij cholecystitis is in eerste instantie conservatief of bestaat uit (percutane) drainage van de galblaas. In een later stadium dient men eventueel cholecystectomie à froid uit te voeren.

Bij een aangetoond galblaascarcinoom is cholecystectomie alleen afdoende indien de tumor zich in situ bevindt of tot in de lamina propria is uitgebreid (klinisch stadium 1a). Bij uitgebreidere tumoren, zonder afstandsmetastasen, dienen ook de regionale lymfeklieren in het ligamentum hepatoduodenale, het galblaasbed en de leversegmenten IVb en V verwijderd te worden. Afhankelijk van de lokale uitbreiding in de lever wordt een, al dan niet uitgebreide, hemihepatectomie rechts verricht, aangezien het locoregionale uitbreidingspatroon over het algemeen het drainagegebied van de V. cystica in de rechter leverhelft volgt.20 22 Wanneer een galblaascarcinoom postoperatief wordt vastgesteld, is laparoscopische cholecystectomie afdoende voor tumoren in klinisch stadium 1a. Voor uitgebreidere tumoren dient re-exploratie met aanvullende resectie van de lever en eventueel van de galwegen, de lymfeklieren en de trocartlittekens plaats te vinden.20 23-25

Dames en Heren, de diagnostiek bij een tumor van de galblaas is moeilijk. Zoals is beschreven, betreft het lang niet altijd het omineuze galblaascarcinoom. Met aanvullend onderzoek kan men niet altijd een benigne tumor van een galblaascarcinoom onderscheiden, maar de hierboven genoemde kenmerken vergemakkelijken het maken van dit onderscheid wel. Echografie, CT, en zo nodig MRI, endo-echografie en een cytologische punctie dienen te worden ingezet om tot een diagnose, een accurate prognose en een behandelplan te komen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Bender J, Andel GJ van, Hoefsloot FAM. De adenomyomatose van de galblaas. Ned Tijdschr Geneeskd. 1974;118:1324-9.

  2. Friess H, Holzinger F, Liao Q, Büchler MW. Surveillance of pre-malignant disease of the pancreatico-biliary system. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001;15:285-300.

  3. Yoshimitsu K, Honda H, Aibe H, Shinozaki K, Kuroiwa T, Irie H, et al. Radiologic diagnosis of adenomyomatosis of the gallbladder: comparative study among MRI, helical CT, and transabdominal US. J Comput Assist Tomogr. 2001;25:843-50.

  4. Haradome H, Ichikawa T, Sou H, Yoshikawa T, Nakamura A, Araki T, et al. The pearl necklace sign: an imaging sign of adenomyomatosis of the gallbladder at MR cholangiopancreatography. Radiology. 2003;227:80-8.

  5. Nishimura A, Shirai Y, Hatekeyama K. Segmental adenomyomatosis of the gallbladder predisposes to cholecystolithiasis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2004;11:342-7.

  6. Nabatame N, Shirai Y, Nishimura A, Yokoyama N, Wakai T, Hatakeyama K. High risk of gallbladder carcinoma in elderly patients with segmental adenomyomatosis of the gallbladder. J Exp Clin Cancer Res. 2004;23:593-8.

  7. Lee KF, Wong J, Li JCM, Lai PBS. Polypoid lesions of the gallbladder. Am J Surg. 2004;188:186-90.

  8. Furukawa H, Kosuge T, Shimada K, Yamamoto J, Kanai Y, Mukai K, et al. Small polypoid lesions of the gallbladder: differential diagnosis and surgical indications by helical computed tomography. Arch Surg. 1998;133:735-9.

  9. Kubota K, Bandai Y, Noie T, Ishizaki Y, Teruya M, Makuuchi M. How should polypoid lesions of the gallbladder be treated in the era of laparoscopic cholecystectomy? Surgery. 1995;117:481-7.

  10. Koga A, Watanabe K, Fukuyama T, Takiguchi S, Nakayama F. Diagnosis and operative indications for polypoid lesions of the gallbladder. Arch Surg. 1988;123:26-9.

  11. Sheth S, Bedford A, Chopra S. Primary gallbladder cancer: recognition of risk factors and the role of prophylactic cholecystectomy. Am J Gastroenterol. 2000;95:1402-10.

  12. Levy AD, Murakata LA, Rohrmann jr CA. Gallbladder carcinoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2001;21:295-314.

  13. Darabos N, Stare R. Gallbladder cancer: laparoscopic and classic cholecystectomy. Surg Endosc. 2004;18:144-7.

  14. Sobin LH, Wittekind Ch, editors. International Union Against Cancer (UICC): TNM classification of malignant tumors. 6th ed. New York: Wiley; 2002.

  15. Misra S, Chaturvedi A, Misra NC, Sharma ID. Carcinoma of de gallbladder. Lancet Oncol. 2003;4:167-76.

  16. Siesling S, Dijck JA van, Visser O, Coebergh JW. Trends in incidence of and mortality from cancer in the Netherlands in the period 1989-1998. Working Group of the Netherlands Cancer Registry. Eur J Cancer. 2003;39:2521-30.

  17. Rodriguez-Fernandez A, Gomez-Rio M, Medina-Benitez A, Villar del Moral J, Ramos-Font C, Ramia-Angel JM, et al. Application of modern imaging methods in diagnosis of gallbladder cancer. J Surg Oncol. 2006;93:650-64.

  18. Yoshimitsu K, Honda H, Jimi M, Kuroiwa T, Hanada K, Irie H, et al. MR diagnosis of adenomyomatosis of the gallbladder and differentiation from gallbladder carcinoma: importance of showing Rokitansky-Aschoff sinuses. Am J Roentgenol. 1999;172:1535-40.

  19. Meara RS, Jhala D, Eloubeidi MA, Eltoum I, Chhieng DC, Crowe DR, et al. Endoscopic ultrasound-guided FNA biopsy of bile duct and gallbladder: analysis of 53 cases. Cytopathology. 2006;17:42-9.

  20. Sikora SS, Singh RK. Surgical strategies in patients with gallbladder cancer: nihilism to optimism. J Surg Oncol. 2006;93:670-81.

  21. Jones-Monahan KS, Gruenberg JC, Finger JE, Tong GK. Isolated small gallbladder polyps: an indication for cholecystectomy in symptomatic patients. Am Surg. 2000;66:716-9.

  22. Yoshimitsu K, Honda H, Kuroiwa T, Irie H, Aibe H, Tajima T, et al. Liver metastasis from gallbladder carcinoma: anatomic correlation with cholecystic venous drainage demonstrated by helical computed tomography during injection of contrast medium in the cholecystic artery. Cancer. 2001;92:340-8.

  23. Yamamoto H, Hayakawa N, Kitagawa Y, Katohno Y, Sasaya T, Takara D, et al. Unsuspected gallbladder carcinoma after laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2005;12:391-8.

  24. Suzuki K, Kimura T, Ogawa H. Long-term prognosis of gallbladder cancer diagnosed after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2000;14:712-6.

  25. Ouchi K, Mikuni J, Kakugawa Y. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder carcinoma: results of a Japanese survey of 498 patients. Organizing Committee, the 30th Annual Congress of the Japanese Society of Biliary Surgery. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9:256-60.