Tuberculose onder Trio-indianen in Suriname

Inleiding

Van de circa 440.000 inwoners van Suriname woont het grootste deel in een smalle kuststrook en ongeveer 10 in het moeilijk toegankelijke binnenland. Het gaat bij deze laatste groep om boslandcreolen, verschillende indianenstammen, en een wisselend aantal goudzoekers uit het buurland Brazilië. Voor de medische zorg van het binnenland van Suriname waren oorspronkelijk 3 kerkelijke organisaties verantwoordelijk, die in 1974 samengingen in de zogenaamde Medische Zending. Op dit moment levert deze organisatie de eerstelijnsgezondheidszorg, inclusief de begeleiding van bevallingen, met 200 personeelsleden, verdeeld over 47 kleine poliklinieken in het binnenland en een coördinatiecentrum in Paramaribo. Minder dan een kwart van de poliklinieken is over de weg bereikbaar, de rest over water of met het vliegtuig. Op de poliklinieken bestaat vaak een mogelijkheid voor een kortdurende opname, bijvoorbeeld voor intraveneuze malariabehandeling of rehydratie. Indien noodzakelijk worden patiënten naar het Diakonessenhuis in Paramaribo vervoerd.

Een speciale bevolkingsgroep in het binnenland vormen de Trio- en de Wajana-indianen in het verre zuiden. Het grootste deel van de Trio-indianen woont in Kwamalasamutu, een dorp van ongeveer 1000 inwoners. Hun leefgebied omvat een aanzienlijk deel van het zuiden van Suriname en reikt tot in Noord-Brazilië en Guyana. Kwamalasamutu ligt bijzonder afgelegen (figuur 1). Wie met de boot naar de kust wil, wacht een tocht van 2 weken over de Sipaliwini-rivier, de Coeroeni en uiteindelijk de Corantijn, met veel stroomversnellingen waarlangs men de boot over land moet dragen. Daarnaast heeft Kwamalasamutu een korte, heuvelachtige landingsbaan.

De afgelopen jaren werd bij een opvallend groot aantal patiënten uit Kwamalasamutu tuberculose vastgesteld. Allereerst vroeg men zich af hoeveel tuberculose er werkelijk onder de Trio-indianen voorkwam: was het probleem in werkelijkheid wellicht nog groter? Daarnaast rees de vraag of er een verhoogde vatbaarheid voor tuberculose was, zoals die is aangetoond bij de Yanomami-indianen in Brazilië.1 Om deze vragen te beantwoorden verrichtten wij een onderzoek naar het vóórkomen van tuberculose onder Trio-indianen in Suriname en naar mogelijke onderliggende oorzaken.

patiënten en methode

Onderzoek naar actieve en latente tuberculose

Maandelijks bezocht de verantwoordelijke arts van de Medische Zending Kwamalasamutu, waarbij hij of zij onder andere patiënten met aanwijzingen voor tuberculose identificeerde en meenam naar Paramaribo voor nader onderzoek. Daarnaast werd, na voorbereiding door de Medische Zending en het Consultatiebureau voor Longziekten, in 1998 en 2000 2 maal een dwarsdoorsnedenonderzoek uitgevoerd in het dorp. Aan granman Asongo en de dorpsleiding werden doel en opzet van het onderzoek uitgelegd. Toestemming werd gevraagd en verkregen. De bevolking reageerde positief en coöperatief op het onderzoek.

Bij dorpelingen met klachten van hoesten, koorts, kortademigheid, nachtzweten of gewichtsverlies werd een nadere anamnese afgenomen en werd lichamelijk onderzoek verricht. Bij patiënten met een productieve hoest werden 2 sputummonsters verzameld, direct aangevuld met een oplossing van cetylpyridinium 0,5 en NaCl 1 en bewaard tot de terugvlucht naar Paramaribo. Aldaar werden in het Centraal Laboratorium uitstrijkjes van het sputum gemaakt, die microscopisch onderzocht werden op de aanwezigheid van zuurvaste staven, leukocyten en banale bacteriën. Longfoto's konden ter plaatse niet worden gemaakt.

Het vóórkomen van latente tuberculose in Kwamalasamutu werd bij 733 individuen onderzocht met huidtests met tuberculine 2 IU (PPD RT23; SVM, Bilthoven), die werden ingezet en afgelezen door ervaren medewerkers van het Bureau voor Openbare Gezondheidszorg. Een positieve tuberculinehuidtest (mantouxreactie) werd gedefinieerd als een induratie ? 10 mm diameter. Met de administratie van de Medische Zending werd de Bacillus Calmette-Guérain(BCG)-vaccinatiestatus van de onderzochte individuen achterhaald.

Retrospectief onderzoek

Gevallen van tuberculose in de periode 1995-2000 werden in kaart gebracht op basis van gesprekken met individuele artsen en de archieven van de Medische Zending, het Diakonessenhuis, het Consultatiebureau voor Longziekten (verantwoordelijk voor opsporing en behandeling van tuberculose in Suriname), en het Centraal Laboratorium.

Onderzoek naar familieverbanden en lokale factoren

De Medische Zending kent aan iedere inwoner van het binnenland een nummer toe waarin ook familieverbanden herkenbaar zijn. Hiermee werden stambomen gemaakt om eventueel familiair vóórkomen van tuberculose in Kwamalasamutu te analyseren. In gesprekken met de lokale gezondheidswerkers en de Medische Zending werden specifieke lokale factoren geïnventariseerd, zoals geografische clustering, gezinsgrootte, migratie en perceptie van tuberculose.

Genotypering van patiëntisolaten

39 beschikbare isolaten van tuberculosepatiënten uit Suriname werden ingevroren in glycerol-transportmedium naar Nederland gebracht. Aldaar bleek het niet mogelijk de stammen op te kweken voor restrictiefragmentlengtepolymor-fisme(RFLP)-typering (‘DNA-fingerprinting’) met het insertie-element IS6110 als probe. Wel kon DNA geïsoleerd worden voor spoligotypering (‘spacer oligonucleotide typing’). Deze methode berust op DNA-amplificatie, waarna detectie plaatsvindt door directe hybridisatie op 43 verschillende voor Mycobacterium tuberculosis specifieke probes.2

resultaten

Vóórkomen van actieve tuberculose onder Trio-indianen

In de periode 1995-2000 werden tenminste 27 inwoners van Kwamalasamutu voor tuberculose behandeld. Bij 25 van deze patiënten leek de ziekte aannemelijk. De gemiddelde incidentie van tuberculose was daarmee 25/6 = 4,2 per 1000 personen/jaar (95-BI: 2,7-6,1). Ter vergelijking: in dezelfde periode werden in de rest van Suriname 418 patiënten gerapporteerd (0,16/1000 inwoners/jaar; 95-BI: 0,07-0,25). In de jaren tachtig van de vorige eeuw waren in Kwamalasamutu nog eens 5 patiënten met actieve tuberculose gediagnosticeerd (leeftijd: 40-64 jaar); 4 van hen overleden, maar gegevens over behandeling en precieze doodsoorzaak ontbraken. Bij het dwarsdoorsnedenonderzoek in Kwamalasamutu bestonden geen aanwijzingen voor actieve tuberculose. Weliswaar was er bij 43 indianen langdurig hoesten, maar systemische verschijnselen (koorts, gewichtsverlies) of lymfadenopathie ontbraken en de uitslag van sputumonderzoek was bij allen negatief.

Van de 25 patiënten gediagnosticeerd in de periode 1995-2000 waren er 12 man en 13 vrouw; de gemiddelde leeftijd was 21 jaar (uitersten: 6-57). Bij 17 patiënten met pulmonale tuberculose werd bij 7 (41) de ziekte bacteriologisch bevestigd, bij 4 was de uitslag negatief en van 6 patiënten was de uitslag retrospectief niet te achterhalen. Alle 17 hadden een duidelijke klinische respons op tuberculosebehandeling getoond. 8/17 patiënten (32) waren behandeld voor een extrapulmonale tuberculose: bij 1 betrof het meningitis, bij 2 pericarditis en bij 5 lymfadenitis. De lymfadenitis werd 2 maal met kweek en 1 maal door de aanwezigheid van verkazende granulomen in een klierbiopt bevestigd. Allen hadden een gunstige reactie getoond op therapie. Van 25 patiënten vanaf 1995 gediagnosticeerd, overleden er 2 (8) ten gevolge van de ziekte. 6 patiënten werden tijdens hun ziekteperiode getest voor HIV: allen bleken negatief. Tuberculinehuidtests werden ingezet bij 18 patiënten en bij 17 was de diameter van de reactie ? 10 mm.

Latente tuberculose onder Trio-indianen

Van de 733 onderzochte indianen hadden 105 (14,3) een positieve uitslag van de tuberculinehuidtest. BCG-vaccinatie bleek voor het laatst begin jaren tachtig van de vorige eeuw te zijn toegepast. Omdat recentelijk is aangetoond dat BCG-vaccinatie op zichzelf > 15 jaar na immunisatie niet duidelijk samengaat met een positieve mantouxuitslag,3 werden patiënten met een positieve huidtest beschouwd als hebbende latente tuberculose, waarmee het infectierisico naar schatting 5-10 per 1000 per jaar leek, dat was maximaal 2 maal zo hoog als de ziekte-incidentie. Er was een duidelijke relatie tussen leeftijd en het vóórkomen van latente infectie: van 316 kinderen  45 jaar (19).

Familieverbanden en lokale factoren

Patiënten met doorgemaakte tuberculose waren geclusterd binnen bepaalde families. In één familie kwamen in 5 generaties (totaal 27 individuen) 5 patiënten met actieve tuberculose voor (figuur 2). Uit 4 andere families kwamen in totaal 18 patiënten. 3 van deze families waren door neef-nichthuwelijken met elkaar verbonden. In de overige gevallen was slechts één lid van verschillende generaties van een familie aangedaan.

De Trio-indianen vormen een hechte gemeenschap van jagers-verzamelaars. Gezinnen wonen vaak in hutten met houten wanden en een dak van bladeren. Voor dochters uit een gezin die gaan trouwen en kinderen krijgen, wordt meestal in de directe nabijheid van hun ouders een nieuwe hut gebouwd. Afgezien van één familie woonden de aangedane families allemaal vrij dicht op elkaar aan dezelfde kant van het dorp.

Toegenomen migratie zou ook kunnen bijdragen aan transmissie van tuberculose. Naast de traditionele contacten die zij onderhouden met stamgenoten in Brazilië gaan Trio-indianen sporadisch naar Paramaribo om gevangen dieren (met name vogels en reptielen) of noten te verkopen en zaken aan te schaffen. Ook reizen jonge mannen nog wel eens naar gebieden waar goud wordt gedolven: recent kreeg één van hen tuberculose.

Genotypering van isolaten

Spoligotypering van beschikbare M. tuberculosis-isolaten van 5 patiënten van verschillende families uit Kwamalasamutu (2 uit 1997, 2 uit 1998 en 1 uit 1999) toonde 5 unieke patronen; deze patiënten waren dus in elk geval niet besmet met één en dezelfde M. tuberculosis-stam. Spoligotypering van M. tuberculosis-isolaten van 34 andere patiënten bij wie in dezelfde periode in Suriname tuberculose werd gediagnosticeerd, toonde in 2 gevallen identieke patronen met stammen uit Kwamalasamutu, waarbij het waarschijnlijk ging om onderlinge transmissie.

beschouwing

In de periode 1995-2000 werd een opmerkelijk aantal gevallen van actieve tuberculose aangetoond onder Trio-indianen in het zuiden van Suriname: 4,2 per 1000 personen/jaar. Van oudsher is gerapporteerd dat indianen, de oorspronkelijke bewoners van Noord- en Zuid-Amerika, verhoogd vatbaar zijn voor tuberculose.4-7 Het is controversieel of tuberculose in de Nieuwe Wereld voorkwam vóór de komst van Columbus, maar zeker is dat de ziekte onder Noord-Amerikaanse indianen duidelijk toenam na contact met Europeanen.4 Ook bij indianenstammen in Brazilië is een verhoogd vóórkomen van tuberculose gerapporteerd.5 Vrij recent nog werd een epidemie van tuberculose beschreven onder Yanomami-indianen op het grensgebied van Venezuela en Brazilië:1 onder 625 Yanomami-indianen werd bij 40 (6,25) actieve tuberculose geconstateerd met een hoge sterfte.

Het percentage negatieve mantouxuitslagen (40) in de publicatie over de Yanomami-indianen suggereert een verminderde cellulaire immuniteit.1 In geïsoleerde populaties is een verhoogd risico op infectieziekten eerder in verband gebracht met genetische uniformiteit, bijvoorbeeld van HLA-antigenen.8-10 In ons onderzoek vonden wij geen belangrijke anergie: de mantouxtest lijkt onder Trio-indianen bruikbaar voor het opsporen van tuberculose. Wel was er een opvallend kleine verhouding tussen latente en actieve infectie, hetgeen zou kunnen duiden op een hoge kans op progressie tot actieve tuberculose na besmetting met M. tuberculosis.11 De toekomst zal uitwijzen of er inderdaad een verhoogde kans is op endogene reactivatie van latente tuberculose, in welk geval herintroductie van BCG-vaccinatie onder de Trio-indianen valt te overwegen.

De familiaire clustering van tuberculose onder de Trio-indianen kan passen bij een genetische factor dan wel bij een onbelemmerde transmissie binnen één huishouden. De levenswijze van de Trio-indianen lijkt hierbij relevant: beperkt ziekte-inzicht van de indianen over ‘otonoime’ (wat zoveel betekent als ‘grote hoest’ in hun taal, het Trio) en de hoge prevalentie van astmatische bronchitis zouden tot patiëntvertraging kunnen leiden. Naast het zeer nauwe samenleven, zouden er ook lokale gebruiken kunnen zijn die een risico inhouden voor transmissie van tuberculose. Het gebruik, zoals bij de Yanomami beschreven, van de blaaspijp voor het bij elkaar in de neus blazen van ‘yoppo’, een verdovend middel, is bij de Trio-indianen onbekend.12

Ook de beperkte diagnostische mogelijkheden ter plaatse en de verminderde toegang tot de tweedelijnsgezondheidszorg lijken relevant. Met name in de eerste helft van de jaren negentig van de vorige eeuw was de Medische Zending vanwege de binnenlandse oorlog en de economische crisis nauwelijks in staat om Kwamalasamutu te bezoeken; in de jaren erna volgde een inhaalslag. De lage prevalentie van latente infectie onder kinderen geeft aan dat het infectierisico onder de indianen op het moment van dit onderzoek gering was. De hogere prevalentie bij ouderen wijst erop dat besmettingen vooral in het verleden hadden plaatsgevonden. Genotypering van een aantal M. tuberculosis-stammen uit Kwamalasamutu leverde verschillende patronen. Ook dit pleit tegen het bestaan van één enkele voortschrijdende epidemie.

conclusie

Gedurende enkele jaren kreeg een opvallend groot aantal Trio-indianen uit het moeilijk bereikbare zuiden van Suriname actieve tuberculose. Tuberculose werd met name binnen bepaalde families gevonden, en er was een opvallend kleine verhouding van latente ten opzichte van actieve infecties. De toekomst zal moeten uitwijzen of de Trio-indianen inderdaad een verhoogde vatbaarheid hebben voor tuberculose.

Aan dit onderzoek werd bijgedragen door hr.R.Akrum, arts, hoofd medische afdeling Medische Zending Suriname en hr.G.Luitjes, verpleegkundige bij de Medische Zending, alsmede de inwoners van Kwamalasamutu. Mw.drs.K.Kre-mers, moleculair bioloog, afdeling Mycobacteriën van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, verrichtte de spoligotypering, hr.dr.G.Borm, epidemioloog-statisticus, afdeling Epidemiologie en Biostatistiek, UMC St Radboud, gaf hulp bij de statistische analyse en hr.prof.dr.M.W.Borgdorff, arts-epidemioloog, gaf commentaar op het manuscript.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: R.van Crevel werd financieel gesteund door de Stichting Drie Lichten en kreeg een reisbeurs van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO).