Transseksualiteit. IV. Chirurgische mogelijkheden
Open

Stand van zaken
29-09-1992
J.J. Hage en J.J.A.M. Bloem
Zie ook de artikelen op bl. 1893, 1895 en 1898.

De operatieve aanpassing van het lichaam aan het als eigen ervaren geslacht is voor de transseksuele persoon een belangrijk moment tijdens de behandeling. Deze stap is onderdeel van een behandelingsplan en kan slechts na een succesvolle ‘real-life test’ plaatsvinden (deze test is besproken in het vorige artikel). De indicatie tot behandeling is de vaste overtuiging tot het andere geslacht te behoren. De transseksuele persoon dient te beseffen dat het gaat om nagenoeg onomkeerbare ingrepen.

De chirurgische behandeling is onder te verdelen in de orchidectomie of de oöforohysterectomie, de verandering van uitwendige primaire kenmerken en eventueel de chirurgische aanpassing van secundaire geslachtsken merken (tabel). Uitgangspunt voor zowel de patiënt als de chirurg daarbij is dat de anatomie en de functie van het gewenste geslacht optimaal worden benaderd.12

CHIRURGISCH AANGEBRACHTE VERANDERINGEN VAN MANNELIJKE IN VROUWELIJKE RICHTING

Getracht wordt om de geslachtsaanpassende chirurgie bij man-naar-vrouw-transseksuelen in één operatie te laten plaatsvinden. Deze operatie omvat dan orchidectomie, vagina- en vulvaconstructie en zo nodig borstvergroting. Eventueel kunnen correcties van andere mannelijke lichaamskenmerken worden uitgevoerd.

Orchidectomie.

De orchidectomie, waarbij de zaadstrengen hoog in de liezen worden afgebonden, is behalve voor de anatomische ook relevant voor de endocriene en juridische geslachtsaanpassing, en wordt direct vóór de vaginoplastiek verricht.

Constructie van vagina en uitwendige genitalia.

Behalve orchidectomie vindt ook verwijdering van de inhoud van de penis plaats (figuur 1).3 Hierbij worden de corpora cavernosa en het corpus spongiosum (rond de urethra) met de glans penis nagenoeg volledig verwijderd (figuur 2).4 De urethra wordt ingekort en op de juiste plaats ingehecht (figuur 3). De eveneens ingekorte Nn. dorsalis penis worden zorgvuldig gespaard en op de plaats van de toekomstige clitoris onderhuids neergelegd. De top van de lege huidhuls van de penis wordt met hechtingen gesloten (zie figuur 2). Daarna wordt de huidbuis binnenstebuiten als een gesteelde transpositie naar binnen gebracht in een ruimte die voor dit doel tussen de prostaat en het rectum is gemaakt (zie figuur 3). Hierdoor ontstaat een met penishuid beklede vaginale holte.

Van een gedeelte van de huid van het scrotum worden labia majora en labia minora geconstrueerd (figuur 4). Met een vrij transplantaat van de glans penis wordt een clitoris nagebootst ter hoogte van de plaats waar de dorsale zenuwen waren achtergelaten. Voor een goede genezing wordt de neovagina gedurende 5 dagen met een tampon opgevuld. Om schrompeling tegen te gaan, dient de patiënte aanvankelijk dagelijks de vagina op te rekken.

Soms moet worden gekozen voor een vaginaconstructie door middel van transpositie van een darmlis.5 Meestal wordt hiervoor een segment van het rectosigmoïd gebruikt, omdat dat deel het minste last van slijmvorming zal geven. Het benodigde stuk rectosigmoïd wordt gesteeld in een holte gelegd, die van perineaal uit gevormd wordt (figuur 5). Deze ingreep dient niet te worden gezien als de techniek van eerste keuze: de hiervoor benodigde laparotomie is bij aanwezigheid van een goede penishuid onnodig en geeft extra littekens. Bovendien resulteert de toepassing van deze methode veelal in een te diepe neovagina, die kan neigen tot prolaps, of tot stasis van darmprodukten in de neovagina. Tot slot zij opgemerkt dat het slijmvlies van de darm bij seksuele penetratie snel gaat bloeden.

Mamma-augmentatie.

Zo er ondanks hormonale therapie onvoldoende groei van de mammae is opgetreden, kan de patiënte desgewenst in aanmerking komen voor mamma-augmenterende chirurgie. Deze ingreep kan tijdens de geslachtsaanpassende operatie worden verricht. In onze ervaring vragen de patiënten in het algemeen om een ‘uitgesproken figuur’.

Correctie van andere mannelijke lichaamskenmerken.

Mannelijke trekken zijn vooral opvallend in het gelaat. Eventuele correctie hiervan zal meestal als een afzonderlijke ingreep plaatsvinden. Als voorbeelden kunnen genoemd worden: de baardgroei, een grove huidstructuur, en een forse neus, kaak of adamsappel. Ten slotte kan ook de mannelijke stem soms als storend worden ervaren.

– Baardgroei. De baardgroei blijkt doorgaans ondanks de hormonale therapie maar matig te verminderen. Reeds vroeg wordt daarom gestart met elektrische epilatie. Indien deze epilatie onvoldoende resultaat heeft, kan een chirurgische epilatie worden overwogen.6 De patiënten zullen veelal hierna toch nog met elektrische epilatie moeten worden nabehandeld. Als ernstigste complicatie van de chirurgische epilatie noemen wij de onderhuidse littekenvorming.

– Grove huidstructuur. De grove huidstructuur is soms positief te beïnvloeden door een chirurgische ‘peeling’ of een dermabrasie. Pigmentverschuivingen kunnen hierna optreden.

– Forse neus, kaak of adamsappel. Soms wenst de patiënte een neusreductie, waardoor een wat vrouwelijker uiterlijk ontstaat. Ook de versmalling van de onderkaak, een reductie van de kin en een correctie van het cartilago thyroidea kunnen om die reden overwogen worden.

– Zware stem. Indien na logopedische training de spraak nog als onvoldoende vrouwelijk wordt ervaren, kan de patiënte in aanmerking komen voor stembandchirurgie.

CHIRURGISCH AANGEBRACHTE VERANDERINGEN VAN VROUWELIJKE IN MANNELIJKE RICHTING

In tegenstelling tot hetgeen geldt voor de man-naar-vrouw-transseksuelen, kan de aanpassing van vrouwelijke in mannelijke richting niet in één operatie plaatsvinden. Achtereenvolgens bespreken wij: de oöforohysterectomie, de subcutane mastectomie, en de constructie van fallus en scrotum.

Oöforohysterectomie

Deze ingreep, door de gynaecoloog uitgevoerd, geschiedt bij voorkeur langs een vaginale benadering. Het litteken van de abdominale benadering beperkt namelijk later de keuze van technieken voor de falloplastiek. De vagina dient intact te blijven, daar hiervan weefsel wordt gebruikt voor de verlenging van de urethra.

Subcutane mastectomie

Veelal wordt subcutane mastectomie als een der eerste operaties uitgevoerd. Vooral bij sterk ontwikkelde mammae wordt de patiënt sociaal beperkt en tijdens de real-life-test gehinderd. De hormonale behandeling heeft nauwelijks invloed op de omvang van de reeds gevormde mammae.

Bij sterker ontwikkelde mammae zijn veelal grotere huidexcisies nodig. Hierdoor zullen minder fraaie littekens ontstaan, die ook tot sociale beperking kunnen leiden. Secundaire corrigerende ingrepen zullen dan vaak nodig blijken.

Constructie van uitwendige genitalia

Uit een eigen enquête onder 200 vrouw-naar-man-transseksuelen is gebleken dat zij de mogelijkheid om staande te kunnen urineren belangrijker vinden dan de mogelijkheid tot seksuele penetratie. Daarnaast gaat het combineren van de urethraconstructie met de implantatie van een erectieprothese in een neofallus nog gepaard met veel complicaties. Om die redenen zien wij af van het tevens inbrengen van een erectieprothese.

Voor het aanpassen van de uitwendige genitalia bij vrouw-naar-man-transseksuelen zijn meerdere operaties nodig. De urethra moet worden verlengd en een fallus en een scrotum moeten worden geconstrueerd.7 In ons ziekenhuis worden deze aanpassingen verdeeld over drie operaties.

Eerste operatie: neo-urethra en scrotumconstructie.

De eerste ingreep betreft de constructie (verlenging) van het pars fixa van de neo-urethra vanaf de uitmonding van de vrouwelijke urethra tot voorbij de clitoris (figuur 6). Hierna moet de urinestraal juist distaal van de originele uitmonding een bocht van ongeveer 90° doorlopen. Om urinefistels op deze plaats te voorkomen introduceerde Bouman het gebruik van een caudaal gesteelde lap uit de vaginavoorwand (figuur 7). Deze vaginalap wordt over het orificium urethrae externa tussen de labia minora in het vestibulum vaginae gehecht. Hierdoor wordt de urethra tot voorbij de clitoris verlengd (figuur 8). De vaginalap wordt daarna bedekt door beide labia minora, waardoor de wand van dit deel van de neo-urethra uit 3 lagen bestaat (zie figuur 8).

Tijdens de constructie van het pars fixa urethrae wordt van elk labium majus een hemiscrotum gecreëerd, en wordt in elk labium majus een siliconen testikelprothese geïmplanteerd (figuur 9). Hierbij wordt de huid van het labium naar dorsaal verplaatst. Door de werking van de zwaartekracht ontstaat een kosmetisch acceptabel resultaat. Beide hemiscrota zijn later eventueel te verenigen.

Tweede operatie: falloplastiek.

Gedurende de tweede ingreep wordt de fallus, met daarin een huidbuis die als pars pendulans urethrae zal gaan fungeren, getransponeerd of getransplanteerd naar de regio pubica. Ook hierna blijft de clitoris bereikbaar. Binnen ons centrum worden tot nu toe drie technieken gebruikt om een fallus te construeren. In overleg met de patiënt en afhankelijk van zijn gewicht en eventuele reeds aanwezige littekens wordt hieruit een keuze gemaakt. De fallus kan geconstrueerd worden door gebruik te maken van een gesteelde huid-vetlap uit de onderbuik, een myocutane lap, gesteeld op een der Mm. rectus abdominis of een, door middel van microchirurgische technieken vrij getransplanteerde, fasciocutane lap uit de arm.

– Falloplastiek uit de onderbuik. Een huid-vetlap van ongeveer 10 x 10 cm wordt infra-umbilicaal opgenomen, opgerold, omlaaggeklapt en juist ventraal van de clitoris ingehecht (figuur 10). Deze lap blijft steeds gesteeld op de vasa epigastrica inferiores superficiales en de vasa pudenda externa. Om de fallus te sluiten is vaak een huidtransplantaat van het bovenbeen nodig. Bij toepassing van deze techniek is het nodig om een half jaar tevoren, bijvoorbeeld tijdens de eerste ingreep, infra-umbilicaal in de mediaan een huidbuisje onder de huid te maken. Dit zal het pars pendulans urethrae gaan vormen.

Deze methode is niet toepasbaar bij patiënten met obesitas. Deze methode wordt steeds minder vaak gevolgd daar ook bij patiënten zonder overgewicht regelmatig totale of partiële necrose van de neofallus wordt gezien, en omdat deze techniek altijd leidt tot een niet-sensibele fallus.

– Falloplastiek met een gesteelde myocutane lap. De huidlap wordt bij deze methode opgenomen links of rechts naast de umbilicus, en blijft gesteeld op een der Mm. rectus abdominis (figuur 11). Ook bij deze techniek is het nodig een ‘urethra’-huidbuisje tevoren te maken en een huidtransplantaat te gebruiken om de niet-sensibele fallus te sluiten. De fallus is initieel door aanwezigheid van de spier erg volumineus.

– Falloplastiek met microchirurgische technieken. Als de patiënt te dik is of wanneer gevoel in de neofallus wordt verlangd, kan deze worden gemaakt van weefsel uit de arm. Uit de onderarm wordt hiertoe een fasciocutane lap van 10 x 14 cm met bloedvaten en zenuwen opgenomen.8 Deze wordt zodanig opgerold dat een fallus met urinebuis ontstaat. Daarna worden de bloedvaten microchirurgisch aangesloten op bloedvaten in de lies of de onderbuik (figuur 12). De cutane zenuwen worden aangesloten op een der dorsale clitorale zenuwen.

Nadeel van deze techniek is het grote litteken op de onderarm. Hierom wordt tegenwoordig ook gebruik gemaakt van de bovenarm als donorplaats.

Derde operatie: aansluiting van pars pendulans en pars fixa urethrae.

In de derde zitting wordt tijdens een afzonderlijke operatie het pars pendulans aangesloten aan het pars fixa. De verbinding wordt gemaakt ter hoogte van de clitoris. Hierna zal de patiënt via de neofallus staande kunnen urineren, tenzij stricturen of fistels ontstaan in de aldus verlengde urethra.

Rigiditeit

Met behulp van kraakbeen- en bottransplantaten en met implantaten is getracht geslachtsgemeenschap mogelijk te maken. Veelal leiden deze pogingen tot teleurstelling door verlies van de implantaten. Wellicht dat in de toekomst betere resultaten geboekt kunnen worden bij microchirurgische falloplastiek. Er zijn al wel technieken waarbij prothesen aangebracht worden met een geringere kans op extrusie, maar daarbij wordt afgezien van een urethraverlenging in de fallus.

CONCLUSIES

De chirurgische aanpassing aan het als eigen ervaren geslacht is, in verband met het lichaamsbeeld en -beleving, voor de transseksuele persoon een belangrijke stap. De operatieve technieken van de vaginaplastiek zijn intussen zo ver ontwikkeld dat de resultaten bevredigend kunnen worden genoemd, mits de nabehandeling toereikend is. De constructie van de fallus is veel gecompliceerder. De operatieve aanpassing bij vrouw-naar-man-transseksualiteit geschiedt in meerdere tempi en de technieken van falloplastiek zijn nog in ontwikkeling. Ondanks dat zijn de patiënten doorgaans dankbaar voor het bereikte resultaat.

Veel van de bij deze groepen opgedane ervaring komt ook ten goede aan niet-transseksuele patiënten; bijvoorbeeld aan hen met aangeboren of verworven genitale misvormingen.

Met dank aan prof.dr L.J.G.Gooren, internist-endocrinoloog, voor zijn hulp bij het samenstellen van dit manuscript, en aan R.de Haan, tekenaar, voor het vervaardigen van de illustraties.

Literatuur

  1. Bouman FG. Operatief aangebrachte veranderingen bijtranssexuelen. In: Gooren LJG, red. Transsexualiteit. Alphen ad Rijn:Samsom Stafleu, 1986: 74-92.

  2. Eicher W. Transsexualismus: Möglichkeiten und Grenzender Geschlechtsumwandlung. Stuttgart: Fischer, 1984.

  3. Bouman FG. Sex reassignment surgery in male to femaletranssexuals. Ann Plast Surg 1988; 21: 526-31.

  4. Karim RB, Hage JJ, Bouman FG, Dekker JJML. The importanceof near total resection of the corpus spongiosum and total resection of thecorpora cavernosa in the surgery of male to female transsexuals. Ann PlastSurg 1991; 26: 554-7.

  5. Laub DR, Laub II DR. Rectosigmoid vaginoplasty. In: EicherW, ed. Plastic surgery in the sexually handicapped. Berlin: Springer, 1989:98-105.

  6. Hage JJ, Bouman FG. Surgical depilation for treatment ofpseudo-folliculitis or hirsutism of the face: experience in the first 40patients. Plast Reconstr Surg 1991; 88: 446-51.

  7. Eicher W. Surgical treatment of female-to-maletranssexuals. In: Eicher W, ed. Plastic surgery in the sexually handicapped.Berlin: Springer, 1989: 106-12.

  8. Jordan GH, Gilbert DA, Winslow BH, Devine PC. Single-stagephallic reconstruction. World J Surg 1987; 5: 14-8.