Transpositie van de pees van de M. tibialis posterior effectief bij een klapvoet; retrospectief onderzoek met follow-up bij 12 patiënten
Open

Onderzoek
31-03-2000
S.O. Breukink, C.A. Spronk, P.U. Dijkstra, E. Heybroek en K.W. Marck

Doel.

Evaluatie van het behandelresultaat van transpositie van de pees van de M. tibialis posterior bij patiënten met een klapvoet.

Opzet.

Beschrijvend, retrospectief statusonderzoek en naonderzoek.

Methoden.

Bij 12 patiënten met een klapvoet die in de periode 1986-1998 operatief werden behandeld (9 vrouwen en 3 mannen met een gemiddelde leeftijd van 37 jaar) was de oorzaak bij 9 een trauma van de N. peroneus of de N. ischiadicus, en bij 3 respectievelijk spina bifida occulta, lepra en een lumbale hernia nuclei pulposi. Geen van de patiënten had belangrijke comorbiditeit. De behandeling bestond uit een achillespeesverlenging volgens Huckstep, transpositie van de pees van de M. tibialis posterior in 2 slippen naar de dorsomediale en dorsolaterale zijde van de voet, en 6 weken gipsimmobilisatie.

Resultaten.

Het postoperatief beloop was ongestoord. De behandeling gaf bij alle patiënten een verbetering van het looppatroon. Geen van de 10 patiënten die preoperatief een orthese gebruikten, deed dat na de operatie nog. De helft van de patiënten had een actieve dorsale flexie van de voet die verder reikte dan de neutrale stand (voet haaks op het onderbeen). De resultaten waren, voorzover vergelijkbaar, in overeenstemming met die in de literatuur.

Conclusie.

Tibialis-posteriortranspositie is een zinvol alternatief voor patiënten met een klapvoet (en zonder belangrijke comorbiditeit) die met een enkel-voetorthese minder goed uit de voeten kunnen.

Inleiding

Een klapvoet treedt op bij een paralyse van de voetheffers (M. tibialis anterior, M. extensor hallucis longus, M. extensor digitorum longus en Mm. peronei). Vaak is een klapvoet het gevolg van een geïsoleerd letsel van de N. peroneus. Uitval van de voetheffers geeft een gestoord looppatroon: de voet moet extra hoog worden getild om niet over de eigen voet te struikelen. Dit heeft tot gevolg dat de heup en de knie tijdens de zwaaifase van een stap meer moeten worden geflecteerd.1 Kortom, de patiënt ontwikkelt een zogenaamde hanentred. Op den duur kan er zelfs een spitsvoet ontstaan met verkorting van de achillespees.

De behandeling is in eerste instantie conservatief en richt zich op preventie van de spitsvoet,1 waarbij tevens wordt gestreefd naar een normaal looppatroon.2 Dit kan worden bereikt door gebruik te maken van een orthese. Indien later blijkt dat een orthese niet voldoet, kan men overwegen operatief te behandelen.

Als operatieve behandeling komt als eerste een peestranspositie in aanmerking, daar deze minder ingrijpend is dan een artrodese van de enkel en functioneel een beter resultaat geeft.3 4 De M. tibialis posterior is de geschiktste spier voor peestranspositie vanwege zijn positie en bewegingsuitslag en vanwege het feit dat opoffering weinig nadelige gevolgen heeft. Transpositie van de pees van de M. tibialis posterior (kortweg tibialis-posteriortranspositie) werd voor het eerst beschreven in 1933.5 De meeste ervaring met deze behandelmethode is opgedaan bij patiënten die een klapvoet hadden ontwikkeld als gevolg van lepra. Publicaties over deze techniek uit de westerse gezondheidszorg zijn schaars.

Met een tibialis-posteriortranspositie kan actieve dorsale flexie van de enkel worden bewerkstelligd. Tevens wordt hiermee de verstoorde spierbalans gecorrigeerd.6 Met een tibialis-posteriortranspositie kan een looppatroon zonder orthesen worden verkregen.2 7

Wij onderzochten retrospectief de resultaten van transpositie van de pees van de M. tibialis posterior bij 12 patiënten met een klapvoet, die in de periode 1986-1998 door één van ons (C.A.S.) werden geopereerd.

patiënten en methoden

Patiënten.

In de periode 1986-1998 werd in het Medisch Centrum Leeuwarden 13 keer een tibialis-posteriortranspositie uitgevoerd. Bij het naonderzoek bleek 1 patiënt inmiddels overleden; deze werd verder buiten beschouwing gelaten.

Alle patiënten waren verwezen door de afdeling Revalidatiegeneeskunde in het ziekenhuis. Het betrof een klein deel van de patiënten die op deze afdeling werden gezien met een klapvoet. Verwezen werden slechts jonge patiënten zonder belangrijke comorbiditeit, die aangaven belemmeringen te ondervinden van de peroneusveer of die niet tevreden waren met hun loopmogelijkheden. Alle verwezen patiënten werden operatief behandeld.

De uitgangskenmerken van de onderzochte 12 patiënten staan in tabel 1. Bij 9 patiënten was een trauma, bij 3 iatrogeen, de oorzaak van de aandoening. Bij de 3 overige patiënten werd de klapvoet veroorzaakt door respectievelijk een lumbale hernia nuclei pulposi, lepra en spina bifida occulta. De gemiddelde duur van de klap voetperiode vóór de operatie was 4,5 jaar (uitersten: 8 maanden-26 jaar). Van de 12 patiënten droegen 10 preoperatief een orthese, 2 patiënten (B en J) deden dat niet, omdat zij meer hinder dan voordeel ervoeren van hun orthese.

Alle patiënten kregen preoperatief gerichte spiertraining, waarbij het geïsoleerd aanspannen van de M. tibialis posterior werd geoefend.

Operatietechniek.

Onder bloedleegte werd eerst met twee subcutane partiële tenotomieën een achillespeesverlenging volgens Huckstep uitgevoerd.7 Daarna werd er een 3 cm lange incisie gemaakt ter hoogte van de tuberositas van het os naviculare, waar de pees van de M. tibialis posterior aanhecht. De pees werd bij die insertie gekliefd. Vervolgens werd een tweede incisie gemaakt 7 cm proximaal van de mediale malleolus. Hier werd de pees van de M. tibialis posterior naar buiten gehaald en in 2 slippen gesplitst (figuur 1). Nu werden op de wreef, zo distaal mogelijk, 2 incisies gemaakt, via welke de pezen van de M. hallucis longus en de pezen van de M. extensor digitorum longus en de M. peroneus tertius werden opgezocht. Vanuit deze beide incisies werden met een ‘tunnelaar’ volgens Andersen subcutane tunnels gemaakt naar de incisie hoog boven de mediale malleolus. De 2 slippen van de pees van de M. tibialis posterior werden door de tunnels getrokken. Vanaf dat moment werd de knie in 90° flexie en de voet in maximale dorsale flexie en pronatie gehouden, om beide slippen onder gelijke en maximale spanning in te kunnen hechten. Hiermee werd varus- of valgusmisvorming voorkomen.8 Eerst werd de mediale slip van de M. tibialis posterior in de pees van de M. extensor hallucis longus ingevlochten en hierna de laterale slip in de pezen van de M. extensor digitorum longus en/of M. peroneus tertius (zie figuur 1b).

Bij atypische gevallen konden er gemodificeerde technieken worden gebruikt om een goede spierbalans te verkrijgen. Zo werd bij 1 patiënt (M) de laterale slip van de pees van de M. tibialis posterior aan de M. peroneus brevis gehecht en bij een andere (K) werd een redelijk motorisch functionerende M. peroneus brevis gehecht aan de M. tibialis anterior.

Postoperatief werd de voet gedurende 6 weken met gips geïmmobiliseerd in maximale dorsale flexie. Hierna begon de looptraining.

Naonderzoek.

In september 1999 werden de 12 patiënten teruggezien voor het onderzoek, gemiddeld 67 maanden na de operatie (uitersten: 9 maanden-13 jaar). Bij statusonderzoek bleek dat geen van de patiënten postoperatief complicaties, in de vorm van wondinfecties en dystrofie, had ontwikkeld.

Bij allen werd een meting verricht van de actieve dorsale en plantaire flexie met de hangende voet in ruststand. Actieve dorsale flexie die niet reikte tot de neutrale stand (0°; de voet haaks op het onderbeen) werd aangegeven in negatieve graden. Tevens werd de voetboog tijdens het lopen beoordeeld met een drukanalyse op de ondergrond en werd gekeken naar een eventuele inversiestand van de voet.

De resultaten van de operatie werden geclassificeerd volgens een gemodificeerde methode van Ninkovi'c (tabel 2).9 Hiervan gebruikten wij, naast de beoordeling van het looppatroon, alleen de belangrijkste hoekmeting, die van de actieve dorsale flexie.

resultaten

Tabel 1 geeft een overzicht van de resultaten van de behandeling. Alle patiënten, behalve patiënt L, hadden vanuit ruststand een actieve dorsale en plantaire flexie. Patiënt L, met lepra als oorzaak van de klapvoet, had een stijve enkel in neutrale stand als gevolg van keloïdvorming in het wondgebied. Een duidelijke inversie van de voet werd alleen bij deze patiënte waargenomen. Patiënt M onderging 3 jaar na de tibialis-posteriortranspositie een tripelartrodese van de enkel in verband met een progressieve varusstand van de voet.

Het gemiddelde actieve bewegingstraject van alle patiënten was 27° (uitersten: 0-56°); de meting van het bewegingstraject wordt geïllustreerd in figuur 2. Bij de helft van de patiënten reikte de actieve dorsale flexie tot voorbij de neutrale stand. De subgroep van patiënten met een geïsoleerd N.-peroneusletsel (A-E) had een significant grotere actieve-bewegingsuitslag dan de andere patiënten (t-toets; p = 0,014).

Het looppatroon, waarbij met name de stabiliteit en het eventuele ‘klappen’ van de voet werden beoordeeld, was bij de helft van de patiënten normaal. Bij de overigen werden in meer of mindere mate ‘klappen’, instabiliteit, verschil in standfase en inversie van de aangedane voet gezien. Geen van de 10 patiënten die preoperatief een orthese droegen, gebruikte deze postoperatief nog.

De resultaten werden bij 5 patiënten als ‘uitstekend’, bij 4 als ‘goed’ en bij 3 als ‘matig’ geclassificeerd volgens de gemodificeerde classificatie van Ninkovi'c. Van de 12 patiënten konden 2 (A en L) na de operatie niet meer op hun tenen lopen; 6 van de 12 patiënten konden weer hardlopen.

De subjectieve beoordeling van de patiënt zelf was bij 3 patiënten (G, K en M) matig. De overige patiënten waren tevreden tot zeer tevreden over de resultaten van de operatie. Zij vermeldden dat allerlei activiteiten, zoals autorijden, hardlopen en bergwandelen, weer mogelijk waren geworden. Bij de meting van de druk van de voetzool tijdens het lopen werd bij geen enkele patiënt een doorgezakte voetboog, pes planus, vastgesteld.

beschouwing

Hoewel een tibialis-posteriortranspositie door verschillende auteurs alleen als een tenodese wordt beschouwd,10 11 wordt door anderen een actieve dorsale flexie bij het merendeel van de patiënten beschreven.23 71012 13 In dit onderzoek vonden wij bij bijna alle patiënten een actieve dorsale flexie vanuit de ruststand, en bij de helft tot voorbij de neutrale stand (de voet haaks op het onderbeen). Deze bevindingen, gecombineerd met een gemiddeld traject van de actieve beweging over 27°, steunen de opvatting dat de tibialis-posteriortranspositie ook een actieve component heeft.

Bij 9 van onze 12 patiënten werd het behandelresultaat als ‘uitstekend’ of ‘goed’ beoordeeld en bij 3 patiënten als ‘matig’. Wel werd ook bij deze 3 patiënten een verbetering verkregen ten opzichte van de preoperatieve situatie. Deze verbetering bleek ook uit de bevinding dat geen van de patiënten na de operatie nog een orthese gebruikte. ‘Goede’/‘uitstekende’ resultaten werden alleen gevonden in de groep patiënten met een klapvoet als gevolg van een geïsoleerd N.-peroneusletsel. Het ‘matige’ resultaat bij 3 patiënten kan worden verklaard door de vaak aanwezige uitgebreidere pathologische afwijkingen, zoals spina bifida occulta, lepra en een letsel van de N. ischiadicus.

De bevindingen in de literatuur over de resultaten van de tibialis-posteriortranspositie bij een klapvoet zijn onderling moeilijk vergelijkbaar. Vaak betreft het onderzoek bij patiënten met lepra en veelal worden in een en het zelfde onderzoek verschillende operatietechnieken naast elkaar gebruikt. Een recent Noors onderzoek, goed vergelijkbaar met het onze wat betreft patiënten, en met een iets andere operatietechniek, liet overeenkomstige behandelresultaten zien.7

Wij weten niet hoeveel patiënten in Nederland de lasten ondervinden van een klapvoet en welk deel van deze patiënten eventueel in aanmerking komt voor operatieve benadering. Een onderzoek hiernaar lijkt zinvol, evenals bewegingswetenschappelijk onderzoek gericht op verbetering van de behandeling van deze patiëntencategorie.

conclusie

Wij concluderen dat tibialis-posteriortranspositie een zinvol en veilig alternatief is voor de, overigens gezonde, patiënten met een klapvoet die met een orthese minder goed uit de voeten kunnen.

De figuren werden vervaardigd door K.Koster, medisch fotograaf.

Literatuur

  1. Pinzur MS, Kett N, Trilla M. Combined anteroposteriortibial tendon transfer in post-traumatic peroneal palsy. Foot Ankle 1988;8:271-5.

  2. Malaviya GN. Surgery of foot drop in leprosy by tibialisposterior transfer. Lepr India 1981;53:360-8.

  3. Andersen JG. Foot drop in leprosy. Leprosy Review1964;35:41-6.

  4. Andersen JG. Foot drop in leprosy and its surgicalcorrection. Acta Orthop Scand 1963;33:151-71.

  5. Ober FR. Tendon transposition in the lower extremity. NEngl J Med 1933;209:193-205.

  6. Selvapandian AJ, Brand PW. Transfer of the tibialisposterior in foot-drop deformities. Indian J Surg 1959;21:151-60.

  7. Hove LM, Nilsen PT. Posterior tibial tendon transfer fordrop-foot. 20 cases followed for 1-5 years. Acta Orthop Scand1998;69:608-10.

  8. Huckstep RL. Poliomyelitis. A guide for developingcountries. Edinburgh: Churchill; 1975. p. 142-5.

  9. Ninkovi'c M, Su'cur Dj, Starovi'c B,Markovi'c S. A new approach to persistent traumatic peroneal nervepalsy. Br J Plast Surg 1994;47:185-9.

  10. Richard BM. Interosseous transfer of tibialis posteriorfor common peroneal nerve palsy. J Bone Joint Surg Br1989;71:834-7.

  11. Lipscomb PR, Sanchez JJ. Anterior transplantation of theposterior tibial tendon for persistent tibial tendon palsy of the commonperoneal nerve. J Bone Joint Surg 1961;43A:60-6.

  12. Srinivasan H, Mukherjee SM, Subramaniam RA. Two-tailedtransfer of tibialis posterior for correction of drop-foot in leprosy. J BoneJoint Surg 1968;50B:623-8.

  13. Hall G. A review of drop-foot corrective surgery. LeprRev 1977;48:184-92.