'Transient ischaemic attacks', niet-invaliderende herseninfarcten en het voorkómen van erger: nieuwe gegevens over de behandeling

Opinie
J. van Gijn
P.J. Koudstaal
M. Vermeulen
J. Lodder
H. van Urk
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:2259-62
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 2273.

Eens per jaar ongeveer komt de huisarts in aanraking met een patiënt die een ‘waarschuwing van een beroerte’ (‘transient ischaemic attack’, TIA) heeft doorgemaakt,1 en ongeveer even vaak ziet hij een patiënt met een ‘kleine beroerte’, dat wil zeggen een herseninfarct dat slechts lichte restverschijnselen heeft achtergelaten.2 De kans om door een (nieuw) herseninfarct getroffen te worden loopt bij deze patiënten zonder behandeling uiteen van 7 per jaar (alle patiënten) tot 3 per jaar (de minst bejaarde patiënten, die tot op heden naar de neuroloog worden verwezen).3 De ‘waarschuwing’ geldt overigens ook de kans op een hartinfarct (3 tot 5 per jaar).4

Onze kennis van de behandelingsmethoden die mogelijk en nodig zijn om deze gevaren af te wenden, is in het nabije verleden sterk toegenomen. Alvorens dit nieuws toe te lichten, achten wij een kort woord over de diagnostiek op zijn plaats.

Diagnose

De diagnose ‘TIA’ is niet gemakkelijk te stellen. Veel andere klachten die zich in aanvallen voordoen, kunnen er oppervlakkig gezien op lijken, en ook neurologen zijn het – zelfs na lang doorvragen – niet altijd met elkaar eens.5 Met voorbijgaan aan zeldzaamheden kunnen 4 typen worden onderscheiden:

– tijdelijke blindheid van één oog (zwart of grijs zien in het gehele oog of in de bovenste of onderste helft van het gezichtsveld);

– tijdelijke uitval van één gezichtsveld (het onderscheid tussen blindheid van één oog en uitval van één gezichtsveld is belangrijk, omdat alleen in het eerste geval de A. carotis nader moet worden onderzocht; het maken van dit onderscheid is echter uitsluitend mogelijk als de patiënt tijdens de aanval de ogen beurtelings heeft afgedekt);

– tijdelijke verlamming van één lichaamshelft (mondhoek, arm of been, in verschillende combinaties);

– tijdelijke taalstoornis (met betrekking tot gesproken of geschreven taal; vaak is er ook een stoornis van het begrip daarvan).

De aanval begint in de regel plotseling (binnen seconden). De aanvallen duren meestal langer dan 1 minuut en korter dan 30 minuten.6 Het gevaar van een beroerte in de toekomst is echter minstens even groot bij lange aanvallen (van uren, dagen of zelfs weken) als bij korte; de ‘officiële’ grens van 24 h voor TIA's is zeer kunstmatig.78 Niet passend bij de diagnose TIA zijn bewustzijnsstoornissen, trekkingen en duizelingen of tintelingen die op zichzelf staan. Migraine is een beruchte valkuil, ook bij oudere patiënten (‘aura's’ zonder hoofdpijn); hierbij is het zich geleidelijk uitbreiden van de uitval een belangrijk kenmerk, evenals – bij aanvallen van visuele aard – het waarnemen door de patiënt van knipperlichtjes, kleuren of zigzagrandjes.

Oorzaken

Atherosclerotische afwijkingen vormen de belangrijkste, maar niet de enige oorzaak van TIA's (en van herseninfarcten). De verschijnselen van ischemie kunnen daarbij meestal verklaard worden door trombo-embolieën uit arteriën in de hals, minder vaak door afsluiting van kleine arterietakjes in de diepe delen van de hersenen en nog minder vaak door een zo uitgebreide aantasting van toevoerende arteriën dat de collateralen te kort schieten en een deel van de hersenen ‘droogvalt’.9

Alvorens antitrombotische middelen voor te schrijven of het probleem in de halsvaten van de patiënt te zoeken, dient de arts zich er door middel van aanvullend onderzoek van vergewist te hebben dat er geen ongewone oorzaak in het spel is, waarvoor een andere behandeling nodig is. Dit geldt des te sterker naarmate de patiënt jonger is. De meest voorkomende aandoeningen die dezelfde verschijnselen kunnen veroorzaken, zijn hartziekten die met embolieën gepaard gaan, vasculitis, bloedziekten en hersenaandoeningen als tumoren of een subduraal hematoom. Het aanvullend onderzoek dat nodig is om deze aandoeningen uit te sluiten, vereist een consult van de neuroloog.

Behandeling

Op het gebied van behandeling hebben zich vooral in het afgelopen jaar enkele belangrijke ontwikkelingen voorgedaan ten opzichte van het laatste overzicht in dit tijdschrift.10

Plaatjesaggregatieremmers

Deze zijn er in verschillende soorten (en prijsklassen), maar een nuttig effect in de praktijk is alleen vastgesteld van het oude en goedkope acetylsalicylzuur (ASA), en van het nieuwere ticlopidine. Een meta-analyse van alle clinical trials met plaatjesaggregatieremmers (vrijwel steeds ASA) liet een reductie van ongeveer 25 zien in de gezamenlijke frequentie van beroertes, hartinfarcten, of overlijden door vaatziekten (samengesteld eindpunt).11 De gebruikte doses ASA liepen uiteen van 1300 tot 300 mg per dag, zonder dat dit iets leek uit te maken voor het beschermende effect.

Een veel lagere dosis, 30 mg ASA, heeft hetzelfde remmende effect op de plaatjesaggregatie, althans na enkele dagen, met het theoretische voordeel dat daarbij geen vermindering plaatsvindt van de synthese van aggregatie-remmende prostaglandinen in de vaatwand.1213 Of dit ook in de praktijk nuttig zou uitpakken, stond tot heden te bezien. Deze vraag is in de afgelopen 5 jaar in Nederland onderzocht, dank zij de samenwerkingszin van vele neurologen en de bereidwilligheid van meer dan 3000 patiënten.14 Uit dit onderzoek blijkt dat het beschermend effect van 30 mg ASA (38 mg carbasalaatcalcium) ten minste even groot is als dat van ongeveer 300 mg ASA, terwijl bloedingen en andere bijwerkingen minder vaak voorkomen. Voor de praktijk is daarom op dit ogenblik 30 mg ASA de aangewezen dosering, met de aantekening dat het voor een onmiddellijke volledige remming van de plaatjesaggregatie aan te raden is om te beginnen met een eenmalige ‘oplaaddosis’ van 120-300 mg. De optimale duur van de behandeling is ten minste 3 jaar; het lijkt zinvol de behandeling daarna voort te zetten, maar de bewijzen voor het nut van levenslange therapie ontbreken nog.

Ticlopidine heeft bij patiënten met TIA's een beschermend effect dat vergelijkbaar is met dat van ASA.1516 Het heeft behalve de prijs als nadeel dat een enkele maal leukopenie kan optreden, om welke reden gedurende de eerste 3 maanden van de behandeling tweewekelijkse controle van het bloedbeeld noodzakelijk is. Het gebruik van dit middel kan daarom het best beperkt blijven tot patiënten bij wie, bijvoorbeeld vanwege recidiverende maagbloedingen, zelfs een zeer lage dosis ASA gecontraïndiceerd is.

Endarteriëctomie van de A. carotis

Wanneer de verschijnselen kunnen worden toegeschreven aan een atheromateuze plaque aan het begin van de A. carotis interna, is operatieve verwijdering daarvan in beginsel mogelijk. Sedert de jaren vijftig is de operatie in toenemende mate in zwang geraakt, tot voor kort echter zonder afdoende bewijs voor de werkzaamheid ervan.17 Sommige patiënten kregen namelijk tijdens of vlak na de operatie een herseninfarct, terwijl zij nu juist daartegen beschermd moesten worden. Het aantal complicaties werd door de verbetering van de operatietechniek weliswaar geleidelijk kleiner (nu in de meeste centra 4 tot 8, waarvan de helft invaliderend), maar de klemmende vraag of de kans op een herseninfarct na de operatie inderdaad afgenomen was, bleef onbeantwoord. Een verantwoorde vergelijking tussen geopereerde en niet-geopereerde patiënten is namelijk alleen mogelijk in een onderzoek waarin het toeval de aard van de behandeling bepaalt.

Pas in de jaren tachtig zijn door samenwerking van neurologen en vaatchirurgen 2 van dergelijke gerandomiseerde onderzoekingen tot stand gekomen, één in Europa (op Engels initiatief, met een belangrijke bijdrage uit 10 Nederlandse centra) en één in Noord-Amerika. Men kan niet anders dan het grootste respect hebben voor de chirurgen die de moed hadden een inmiddels gevestigde operatie ter discussie te stellen. Beide onderzoekersgroepen hebben inmiddels tussentijds gerapporteerd.1819 Het blijkt dat bij patiënten met een ernstige stenose van de A. carotis (diameter afgenomen met 70-99) de kans op een invaliderende of dodelijke beroerte na operatie spectaculair daalt, van 11 tot 6 na 3 jaar in het Europese onderzoek en van 13 tot 4 na 2 jaar in het Amerikaanse. Het operatierisico is hierin verdisconteerd; het was reeds na ongeveer een half jaar ‘terugverdiend’. Het kleine aantal beroertes na een aanvankelijk geslaagde operatie betrof vrijwel steeds een infarct in een ander vaatgebied of een bloeding. Voor de groep patiënten met een stenose van minder dan 30 daarentegen (deze categorie patiënten was alleen in het Europese onderzoek opgenomen) was de kans op een herseninfarct zonder operatie zo gering dat de complicaties van de operatie ook na 3 jaar nog zwaarder wogen. Voor de ‘tussengroep’ (stenose 30-69) worden beide onderzoekingen nog voortgezet. Er zijn bedenkingen aan te voeren tegen de lineair gemeten stenose als een nogal grove maat voor de ernst van een atherosclerotische afwijking (bovendien werd deze in beide onderzoekingen niet op dezelfde manier gemeten); desondanks blijkt deze simpele meting van groot belang voor de prognose.

Wat betekent dit belangrijke resultaat voor de praktijk? Allereerst moet worden aangetekend dat de bevindingen werden gedaan bij patiënten met TIA's in het gebied van de A. carotis en niet bij patiënten met vaatvernauwingen in het algemeen. Voor de eerste groep patiënten geldt nu dat alleen die afwijkingen van belang zijn die gepaard gaan met een stenose van 30 of meer; deze afwijkingen kunnen betrouwbaar worden vastgesteld met ultrageluidstechnieken. Aan de hand van het angiogram kan vervolgens worden bepaald of operatie geïndiceerd is (bij patiënten met een stenose van 70-99); de kundigheid van het operatieteam moet dan op zijn minst even groot zijn als die van de teams uit de gepubliceerde onderzoekingen. Bij een stenose van 30-69 is het nut van de operatie (nog) onzeker en verdient het aanbeveling de patiënt aan te melden voor het nog lopende onderzoek (European Carotid Surgery Trial, University Department of Clinical Neurosciences, Western General Hospital, Crewe Road, Edinburgh EH4 2XU, Verenigd Koninkrijk; inlichtingen in Nederland te verkrijgen bij mw.F.Weerdesteyn-van Vliet, trialbureau Neurologie, tel. 030-508380).

Antistollingstherapie

Hierover is met betrekking tot patiënten met TIA's niet veel meer te melden dan 7 jaar geleden: de nadelen zijn goed bekend (een toegenomen kans op bloedingen en noodzaak van strikte controle), terwijl een beschermend effect ten aanzien van de kans op een herseninfarct door enkele kleine onderzoekingen niet is aangetoond, maar ook niet uitgesloten;20 antistollingstherapie bij hartaandoeningen zoals atriumfibrilleren en klepafwijkingen vormt een afzonderlijk probleem en blijft hier buiten beschouwing. Inmiddels is een krachtig beschermend effect van antistollingsbehandeling aangetoond na de acute fase van het myocardinfarct, ook ten aanzien van beroertes.21 Dit maakt het aantrekkelijk een groot onderzoek op te zetten waarin bij patiënten met TIA's antistollingstherapie vergeleken wordt met een zeer lage dosis ASA. Voorbereidingen hiertoe worden getroffen.

Conclusie

Is de (moeilijke) diagnose ‘TIA’ eenmaal gesteld en zijn andere oorzaken dan atherosclerose uitgesloten, dan komen alle patiënten in aanmerking voor behandeling met een lage dosering ASA (30 mg); deze behandeling wordt zo lang als mogelijk is voortgezet. Het beschermend effect ten aanzien van de kans op een beroerte, een hartinfarct of overlijden door een vaatziekte is aanzienlijk, maar niet volledig (circa 25); nieuwe onderzoekingen op dit gebied staan op stapel. Daarnaast is endarteriëctomie, uitgevoerd in centra waar men ervaren is en waar een gering aantal complicaties optreedt, buitengewoon effectief bij patiënten met een TIA in het A. carotis-gebied bij wie in de hals een stenose van 70 of meer wordt aangetoond en die een dergelijke operatie veilig kunnen ondergaan.

Omdat lang niet alle beroertes door een waarschuwing worden voorafgegaan, blijft ook algemene preventie geboden – met vóórop bestrijding van verhoogde bloeddruk.22

Wij danken dr.A.Algra, arts-epidemioloog, C.A.van Gijn-Roeterink, dr.L.J.Kappelle, neuroloog, en J.C.van Latum, voor hun kritisch commentaar op eerdere versies van dit artikel.

Literatuur
  1. Dennis MS, Bamford JM, Sandercock PAG, Warlow CP.Incidence of transient ischemic attacks in Oxfordshire, England. Stroke 1989;20: 333-9.

  2. Herman B, Leyten ACM, Luyk H van, Frenken CWGM, Coul AAWOp de, Schulte BPM. Epidemiology of stroke in Tilburg, The Netherlands. Thepopulation-based stroke incidence register. 2. Incidence, initial clinicalpicture and three week case fatality. Stroke 1982; 13: 629-34.

  3. Quik-van Millegen MLT, Kuyvenhoven MM, Melker RA de,Touw-Otten FWMM, Koudstaal PJ, Gijn J van. Transient ischaemic attacks andthe general practitioner: diagnosis and management. Cerebrovasc Dis 1991 (terperse).

  4. Adams HP, Kassell NF, Mazuz H. The patient with transientischemic attacks – is this the time for a new therapeutic approach?Stroke 1984; 15: 371-5.

  5. Koudstaal PJ, Gijn J van, Staal A, Duivenvoorden HJ,Gerritsma JGM, Kraaijeveld CL. Diagnosis of transient ischemic attacks:improvement of interobserver agreement by a check-list in ordinary language.Stroke 1986; 17: 723-8.

  6. Levy DE. How transient are transient ischemic attacks?Neurology 1988; 38: 674-7.

  7. Dennis MS, Bamford JM, Sandercock PAG, Warlow CP. Acomparison of risk factors and prognosis for transient ischemic attacks andminor ischemic strokes. The Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke1989; 20: 1494-9.

  8. Koudstaal PJ, Gijn J van, Frenken CWGM, et al. TIA, RIND,minor stroke: a continuum or different subgroups? J Neurol NeurosurgPsychiatry 1991 (ter perse).

  9. Kappelle LJ, Hijdra A, Gijn J van. Het cerebrovasculairaccident bestaat niet. Ned TijdschrGeneeskd 1991; 135: 2414-8.

  10. Gijn J van, Staal A, Urk H van. ‘Transientischaemic attacks’ en het voorkomen van herseninfarcten; de behandelinganno 1984. Ned Tijdschr Geneeskd1984; 128: 1777-8.

  11. Antiplatelet Trialists‘ Collaboration. Secondaryprevention of vascular disease by prolonged antiplatelet treatment. Br Med J1988; 296: 320-31.

  12. Kalmann R, Nieuwenhuis HK, Groot PG de, Gijn J van, SixmaJJ. Effects of low doses of aspirin, 10 mg and 30 mg daily, on bleeding time,thromboxane production and renal prostacyclin production in healthy subjects.Thromb Res 1987; 45: 355-61.

  13. Patrono C. Aspirin and human platelets: from clinicaltrials to acetylation of cyclooxygenase and back. Trends Pharmacol Sci 1989;10: 453-8.

  14. Algra A. 30 mg acetylsalicylzuur per dag even effectiefals 283 mg bij patiënten na een ‘transient ischaemic attack’of een niet-invaliderend herseninfarct, en met minder bijwerkingen.Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135:2273-80.

  15. Gent M, Blakely JA, Easton JD, et al. The CanadianAmerican Ticlopidine Study (CATS) in thromboembolic stroke. Lancet 1989; i:1215-20.

  16. Hass WK, Easton JD, Adams HP, et al. A randomized trialcomparing ticlopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of strokein high-risk patients. N Engl J Med 1989; 321: 501-7.

  17. Urk H van, Terpstra OT. Wat is de waarde van decarotis-endarteriëctomie? NedTijdschr Geneeskd 1985; 129: 2147-9.

  18. European Carotid Surgery Trialists‘ CollaborativeGroup. MRC European carotid surgery trial: interim results for symptomaticpatients with severe (70-99) or with mild (0-29) carotidstenosis. Lancet 1991; 337: 1235-43.

  19. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy TrialCollaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomaticpatients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325:445-53.

  20. Weksler BB, Lewin M. Anticoagulation in cerebralischemia. Stroke 1983; 14: 658-63.

  21. Smith P, Arnesen H, Holme I. The effect of warfarin onmortality and reinfarction after myocardial infarction. N Engl J Med 1990;323: 147-52.

  22. Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Blood pressure,stroke and coronary heart disease. Part 2. Short term reductions in bloodpressure: overview of randomised drug trials in their epidemiologicalcontext. Lancet 1990; 335: 827-38.

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit, vakgroep Neurologie, Utrecht.

Prof.dr.J.van Gijn, neuroloog.

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, Rotterdam.

Afd. Neurologie: dr.P.J.Koudstaal, neuroloog.

Afd. Chirurgie: prof.dr.H.van Urk, chirurg.

Universiteit van Amsterdam, vakgroep Neurologie, Amsterdam.

Prof.dr.M.Vermeulen, neuroloog.

Rijksuniversiteit Limburg, vakgroep Neurologie, Maastricht.

Dr.J.Lodder, neuroloog.

Contact prof.dr.J.van Gijn, Academisch Ziekenhuis, afd. Neurologie, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht

Gerelateerde artikelen

Reacties

M.
Bolt

Groningen, december 1991,

In het heldere overzicht van J.van Gijn et al (1991;2259-62) miste ik (in het gedeelte over de behandeling) een nadere nuancering betreffende de situatie bij patiënten met dubbelzijdige stenose en patiënten met enkelzijdige afsluiting en stenose van de contralaterale A. carotis interna. Graag wil ik de auteurs vragen naar de invloed van deze situaties op het operatierisico en de eventuele postoperatieve complicaties.

M. Bolt
J.
van Gijn

Utrecht, januari 1992,

Het gegevensbestand van de European Carotid Surgery Trial over 1384 patiënten die tot heden wegens een ‘waarschuwing van een beroerte’ een endarteriëctomie van de desbetreffende A. carotis interna ondergingen (ongepubliceerde gegevens), bevat geen aanwijzingen dat de kans op een perioperatief herseninfarct beïnvloed wordt door de aanwezigheid van een stenose of occlusie van de contralaterale A. carotis interna.

J. van Gijn