De grens tussen ‘te weinig te laat’ en ‘te veel te vroeg’

Transfusie bij de acuut bloedende patiënt

Opinie
Patricia M. Stassen
Yolande C.A. Keulemans
Michel Aquarius
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6205
Abstract
Download PDF

artikel

Zie het voor u: een fors bloed brakende patiënt bezoekt de Spoedeisende Hulp. De arts-assistent die de patiënt moet opvangen, probeert de patiënt te stabiliseren. Hij handelt volgens de principes van de ABCDE-methodiek: eerst de ademweg beoordelen, veel zuurstof geven, dan de ademhaling (‘breathing’) en de circulatie bekijken; is er sprake van shock? ‘Bestel twee packed cells en vullen’, luidt de opdracht.

Zekerheid en nuance

Dit scenario speelt zich geregeld af op elke SEH. Waar tot voor kort de arts begon met een anamnese, lichamelijk onderzoek, een differentiaaldiagnose en een weloverwogen, zekere keuze van aanvullend onderzoek en behandeling, is dat niet meer van deze tijd. Tegenwoordig is het beleid: eerst nagaan of een patiënt stabiel is, dan resusciteren en daarna pas een genuanceerd beleid bedenken.

Intuïtief lijkt deze benadering goed, maar is dat ook altijd zo? Zo simpel is het niet. Het adagium ‘hypoxia kills’, met de boodschap ‘altijd veel zuurstof geven’, ligt bijvoorbeeld onder vuur. Het blijkt namelijk dat toediening van veel zuurstof leidt tot een slechtere uitkomst bij een myocardinfarct.1 Hetzelfde geldt voor agressief vullen bij sepsis.2 En nu staat ook de bloedtransfusie bij een bloeding ter discussie.

Bloedtransfusie bij hoge tractus-digestivusbloedingen

In januari 2013 berichtte een Spaanse groep in de New England Journal of Medicine over haar studie bij patiënten met een bloeding hoog in de tractus digestivus.3 Deze studie wordt elders in het NTvG kort besproken. De onderzoekers vergeleken 2 afkappunten van het hemoglobinegehalte voor het starten van een bloedtransfusie. Hiertoe randomiseerden zij 921 patiënten naar een groep met een laag afkappunt (transfusie starten bij Hb ≤ 4,3 mmol/l; restrictieve groep) en een groep met een hoog afkappunt (transfusie starten bij Hb ≤ 5,6 mmol/l; liberale groep).

De restrictieve groep was beter af dan de liberale groep. De overleving na 6 weken bleek hoger in de restrictieve dan in de liberale groep (95 vs. 91%; hazardratio op overlijden: 0,55; 95%-BI: 0,33-0,92). Dit betekent een 45% lager risico op overlijden in de restrictieve groep ten opzichte van de liberale groep. Verder bleek het risico op een recidiefbloeding 38% kleiner in de restrictieve groep. Deze verbeterde overleving en dit afgenomen risico op een recidiefbloeding kwamen op het conto van mensen met levercirrose met een goede of matig gestoorde leverfunctie (Child-Pugh-klasse A en B). Deze groep vormde een kwart van de studiepopulatie. Voor de rest van de bloedende patiënten waren de gevonden verschillen niet significant.

Het lijkt daarom belangrijk de gegevens over het bestaan van levercirrose en de oorzaak van de bloeding snel te achterhalen voor men beslist al dan niet tot transfusie over te gaan. De groep patiënten met levercirrose van Child-Pugh-klasse A en B heeft immers baat bij een restrictief transfusiebeleid. De Spaanse onderzoekers slaagden erin de patiënten binnen 6 h te scopiëren. In ons ziekenhuis bleek dit gemiddeld 22 h te duren.4 Welke invloed dit verschil in tijd tot interventie op de uitkomst van onze patiënten heeft, is moeilijk in te schatten.

Het is verder van belang te beseffen dat 40% van de patiënten in de Spaanse studie geëxcludeerd was. Dit waren patiënten met een massale of juist niet-ernstige bloeding, perifeer vaatlijden, een acuut coronair syndroom, of een ischemisch CVA of TIA. Het is dus onduidelijk of een restrictief bloedtransfusiebeleid voordelig is voor de hele groep patiënten met een hoge tractus-digestivusbloeding.

In elk geval is gebleken dat een restrictief transfusiebeleid veilig is, ook voor degenen met een bloedend ulcus, zolang er geen massale bloeding of cardiovasculaire comorbiditeit is.

De richtlijnen

De nieuwe richtlijn ‘Bloedingen’ van het CBO lijkt op de Spaanse studie vooruit te lopen. Deze richtlijn onderscheidt een gedecompenseerde en een gecompenseerde hypovolemische anemie.5 Bij de gedecompenseerde vorm (shock) mag er agressief getransfundeerd worden. De richtlijn ‘Bloedingen tractus digestivus’ van de internistenvereniging voegt hieraan toe: ‘Bij hemodynamische instabiliteit altijd transfunderen, ook als het uitgangs-Hb normaal is’.6

Bij de gecompenseerde vorm moet de ‘4-5-6-regel’ gebruikt worden. Deze regel houdt in dat men een Hb-afkapwaarde van 4,0 mmol/l hanteert voor een bloedtransfusie bij voorheen gezonde personen (ASA-klasse I), een waarde van 6,0 mmol/l voor patiënten met comorbiditeit (ASA-klasse IV) en voor de rest een waarde van 5,0 mmol/l. De internisten houden 4,5 mmol/l aan voor ernstig zieke patiënten en een maximale Hb-streefwaarde van 5,0 mmol/l bij verdenking op een varicesbloeding.

Waarom is het zo belangrijk kritisch te zijn met het starten van bloedtransfusies? Het is weliswaar duidelijk dat de sterfte toeneemt naarmate het Hb-gehalte daalt,7 maar diverse groepen patiënten, onder wie kritisch zieken op de intensivecareafdeling, blijken dezelfde overleving te hebben bij een restrictief als bij een liberaal transfusiebeleid.8 Dat betreft meestal niet de acuut bloedende patiënten, maar ook in de traumawereld is men voorzichtiger geworden met het geven van bloedtransfusies en accepteert men een lagere bloeddruk dan in het verleden (‘permissive hypotension’).9

De tegenvallende resultaten van bloedtransfusies kunnen verklaard worden door het ontstaan van stollingsproblemen door verdunning van stollingsfactoren, door immunologische of inflammatoire factoren en door het onvermogen van ‘oud bloed’ om het zuurstofverbruik in de weefsels te vergroten.7 In de Spaanse studie werd drukverhoging in het portale systeem bij patiënten met een varicesbloeding gezien als verklaring.3

De praktijk: nog voor verbetering vatbaar?

Wij deden een prospectieve multicentrische studie (1 academisch ziekenhuis en 2 grote perifere ziekenhuizen) naar hoge tractus-digestivusbloedingen waarbij de bloedtransfusies in kaart werden gebracht (M. Aquarius, schriftelijke mededeling, 2013). In 1 jaar werden 520 patiënten gezien; 202 van hen ontvingen een bloedtransfusie. Het merendeel (172 patiënten, 85%) voldeed aan de 4-5-6-regel.

Bloedtransfusies moeten dus genuanceerd worden toegepast. De richtlijnen worden hierbij ondersteund door de Spaanse studie. Dit betekent dat we ook lage Hb-waarden kunnen accepteren en dat we de 4-5-6-regel consequent moeten toepassen. Dus: nooit ‘te veel te vroeg geven’.

Maar wat niet verandert is de stelregel ‘geef nooit te weinig te laat’. Acute geneeskunde is en blijft een moeilijk vak, dat zich moeilijk laat vangen in een richtlijn. Nog één aanwijzing tot slot: gebruik de ABCDE-methodiek vooral om tijd te winnen voor de broodnodige nuance.

Literatuur
  1. O’Driscoll R. Emergency oxygen use. BMJ. 2012;345:e6856 Medline. doi:10.1136/bmj.e6856

  2. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl J Med. 2011;364:2483-95 Medline. doi:10.1056/NEJMoa1101549

  3. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013;368:11-21 Medline. doi:10.1056/NEJMoa1211801

  4. Schiefer M, Aquarius M, Leffers P, et al. Predictive validity of the Glasgow Blatchford Bleeding Score in an unselected emergency department population in continental Europe. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24:382-7 Medline.

  5. Richtlijn Bloedtransfusie. Utrecht: CBO; 2011.

  6. Richtlijn bloedingen tractus digestivus. Utrecht: Nederlandse Internisten Vereniging; 2010.

  7. Shander A, Javidroozi M, Ozawa S, Hare GM. What is really dangerous: anaemia or transfusion? Br J Anaesth. 2011;107(Suppl 1):i41-59 Medline. doi:10.1093/bja/aer350

  8. Carson JL, Carless PA, Hebert PC. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(4):CD002042 Medline.

  9. Morrison CA, Carrick MM, Norman MA, et al. Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock: preliminary results of a randomized controlled trial. J Trauma. 2011;70:652-63 Medline. doi:10.1097/TA.0b013e31820e77ea

Auteursinformatie

Maastricht Universitair Medisch Centrum+, afd. Interne Geneeskunde, Maastricht.

Contact dr. P.M. Stassen (p.stassen@mumc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 21 maart 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Patricia M. Stassen ICMJE-formulier
Yolande C.A. Keulemans ICMJE-formulier
Michel Aquarius ICMJE-formulier
Restrictief transfusiebeleid is beter bij hoge tractus-digestivusbloeding

Gerelateerde artikelen

Reacties