Transanale totale mesorectale excisie

Bijdragen in de rubriek Nieuwe technieken gaan over technische mogelijkheden binnen de geneeskunde die nieuw zijn, zodat er nog niet veel bewijs is, maar waarbij de beschikbare feiten toch zo interessant zijn, dat lezers de informatie nuttig zullen vinden. Of de beschreven technieken na verder onderzoek uiteindelijk tot de gangbare medische praktijk zullen gaan behoren, zal moeten blijken.

Welke techniek?

Transanale locale excisie van rectumtumoren bestaat al langere tijd. Dit is de voorloper geweest van de volgende nieuwe endoscopische techniek, de transanale totale mesorectale excisie (TME) van het rectumcarcinoom. Hierbij wordt het aangedane deel van het rectum met zijn mesorectum verwijderd door het te mobiliseren vanaf de anus naar boven via het rectum zelf met behulp van een flexibel werkkanaal in het rectum, de zogenaamde transanale poort.1 Deze techniek verschilt van de gebruikelijke laparoscopische benadering, aangezien de tweede fase van de procedure geheel transanaal wordt verricht.

Bij een transanale TME wordt de patiënt in rugligging geopereerd met beide benen in de beensteunen (figuur 1). Bij aanvang van de operatie wordt het rectum eerst gespoeld met een oplossing van povidonjodium. De operatie begint met een gewone laparoscopie waarbij het linker colon gemobiliseerd wordt. Daarna wordt de transanale poort wordt in het rectum ingebracht zonder dilatatie van de sfincter, en het rectum wordt geïnsuffleerd. De ingreep wordt uitgevoerd met een endoscoop die kijkt onder een hoek van 30 graden (diameter: 5 mm) en met standaard endoscopische instrumenten.

Figuur 2 geeft opeenvolgende stappen in de procedure weer. Zodra de tumor duidelijk zichtbaar is kan de resectiemarge bepaald worden; de marge bedraagt minimaal 2 cm distaal van de tumor. Het rectum wordt met een tabakszakhechting gesloten om mogelijke verspreiding van bacteriën en tumorcellen te voorkomen. De mucosa wordt distaal van deze hechting diathermisch doorgenomen. Begonnen wordt aan de dorsale zijde het zogenoemde ‘TME-vlak’ op te zoeken door tegen het weefsel te duwen (zie figuur 2c). Zo wordt geleidelijk aan het rectum losgemaakt van het omringende weefsel en gemobiliseerd. Als laatste wordt de peritoneale omslagplooi geopend. De darm is nu geheel mobiel en kan via de anus buiten het lichaam worden gebracht (zie figuur 2d).

Als het rectum zich buiten het lichaam bevindt, wordt het proximale resectievlak bepaald. Na resectie van het rectumgedeelte met de tumor wordt een anastomose gemaakt tussen het sigmoïd (proximale resectievlak) en het rectumuiteinde (distale resectievlak). Dit gebeurt met behulp van de EEA-hemorroïden-stapler (Covidien, Mansfield, MA, VS). Dit circulaire nietapparaat is het geschiktst, omdat het een langere schacht aan het aambeeld heeft dan andere staplers. Het aambeeld wordt ingehecht in het uiteinde van het sigmoïd, waarna het sigmoïd met daarin het aambeeld wordt teruggeplaatst. De lange schacht steekt nu buiten de anus uit (zie figuur 2). Rond deze schacht wordt een tabakszakhechting gelegd in het distale rectum. Door het aantrekken van de hechting komt het rectumuiteinde rond de schacht te liggen. Vervolgens wordt met de stapler een end-to-endanastomose gemaakt tussen het sigmoïd en het rectum. Aan het eind van de procedure wordt een tijdelijk dubbelloops ileostoma aangelegd om het rectum te ontlasten.

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

De chirurgische standaardbehandeling van patiënten met een rectumcarcinoom is op dit moment een transabdominale laparoscopische TME. Bij deze behandeling wordt het rectum laparoscopisch via de buikholte benaderd en van boven naar beneden gemobiliseerd. Deze techniek is bij 17% van de patiënten niet mogelijk; bij deze patiënten moet de laparoscopische procedure geconverteerd worden naar een traditionele open operatie.2 Redenen om over te gaan op een open operatie zijn onder andere grote tumoren en een mannelijk bekken waarin weinig ruimte is om het rectum distaal van de tumor te mobiliseren. Het percentage conversies blijkt de laatste jaren niet te verminderen, terwijl een conversie juist een toename van complicaties geeft.

Verder is het bij de laparoscopische benadering van distale rectumtumoren niet goed mogelijk een adequate resectiemarge te verkrijgen. Het is vaak moeilijk om transabdominaal de laparoscopische stapler zó te plaatsen dat de exacte marge goed te bepalen is. Een beperkte ruimte om te manoeuvreren in het bekken en moeilijkheden bij het plaatsen van de stapler kunnen resulteren in oncologisch onvoldoende resectiemarge, beschadiging van de tumor en verspreiding van tumorcellen.

Om het percentage conversies naar een open operatie te verminderen is een nieuwe benadering wenselijk.

Welke indicaties?

In principe kunnen alle patiënten die in aanmerking komen voor een laparoscopische TME met behulp van de nieuwe benadering geopereerd worden. Het voordeel is dat er geen incisie in de buik van de patiënt meer nodig is om de tumor te verwijderen. Of de patiënt hierdoor sneller zal herstellen is nog onduidelijk. De procedure duurt wel langer. Daarom blijft de laparoscopische benadering van het rectumcarcinoom voorlopig nog de standaard voor een groot deel van de patiënten. Bij complexere patiënten, zoals mannen met nauwere bekkens en patiënten met grote tumoren of adipositas, geeft de transanale benadering de chirurg een extra optie om conversie te voorkómen.

Welk probleem wordt hiermee opgelost?

Het voordeel van de transanale techniek is dat mogelijk het percentage conversies vermindert.1 Daarmee kan een groter aantal patiënten profijt hebben van de voordelen van een laparoscopische operatie: minder pijnklachten dankzij kleinere wonden, een kortere opnameduur, snellere revalidatie en een cosmetisch beter resultaat.

Verder heeft de operateur met de transanale techniek bij het mobiliseren van het rectum waarschijnlijk beter zicht op het anterieure vlak langs prostaat en vesiculae. Dat kan een winstpunt zijn ten opzichte van de conventionele laparoscopische benadering. Door het betere zicht zou het percentage niet-radicale resecties kunnen afnemen.

Wat is er bekend over de effectiviteit?

De transanale TME is een nieuwe benadering, die voor het eerst werd beschreven in 2009.¹ Bij deze eerste beschrijving ging het om 2 verschillende technieken bij 2 patiënten. De eerste patiënt werd geopereerd met een flexibele endoscoop, de tweede met ‘single incision laparoscopic surgery’ en standaardinstrumentarium. Na deze beschrijving werden verschillende casusbeschrijvingen gepubliceerd van geselecteerde patiënten bij wie vergelijkbare technieken waren gebruikt. Recent beschreven wij de eerste 5 patiënten die in Nederland met deze techniek zijn behandeld; deze patiënten waren afkomstig uit een niet-geselecteerde patiëntengroep.3 Inmiddels hebben meer dan 30 patiënten deze operatie ondergaan. Of de oncologische, postoperatieve en functionele resultaten vergelijkbaar zijn met de laparoscopische standaardbenadering, moet nog bewezen worden.

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

Om het minimaal invasief opereren via een flexibele anale toeganspoort (‘single-access port’) onder de knie te krijgen volstaat het waarschijnlijk om zo’n 10 procedures uit te voeren voor chirurgen die al bekend zijn met laparoscopische technieken of transanale endoscopische microchirurgie (TEM).4 De transanale TME lijkt verder sterk op de laparoscopische standaardbenadering, met dit verschil dat het rectum niet van boven naar beneden wordt gemobiliseerd maar andersom.

Toekomstverwachting

Gezien de eerste positieve resultaten is de verwachting dat de vraag naar deze operatietechniek zal toenemen. Verder brengt deze techniek – in tegenstelling tot andere nieuwe ontwikkelingen – geen hoge kosten met zich mee. Het endoscopische standaardinstrumentarium kan worden gebruikt. Uiteraard zal wel uitgezocht moeten worden wat de resultaten op de lange termijn zijn ten opzichte van langer bestaande technieken.

Waar in Nederland?

Deze operatietechniek is deels ontwikkeld in het Ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede. Verdere ontwikkeling en introductie vinden plaats in samenwerking met het VU medisch centrum te Amsterdam. Er worden workshops gegeven over deze nieuwe techniek; een ‘hands-on’ training is in voorbereiding.