Transanale endoscopische microchirurgie: een goede mogelijkheid voor de lokale verwijdering van rectumtumoren
Open

Onderzoek
25-11-1998
P.G. Doornebosch, G.W.M. Tetteroo, H. Geldof en E.J.R. de Graaf

Doel.

Beoordelen van de toepasbaarheid van transanale endoscopische microchirurgie (TEM), een minimaal invasieve techniek voor de lokale resectie van rectumtumoren.

Opzet.

Prospectief.

Plaats.

IJsselland Ziekenhuis, Capelle aan den IJssel.

Patiënten en methode.

Bij alle patiënten tussen januari 1996 en december 1997 met een rectumadenoom dat niet endoscopisch was te verwijderen of met een rectumcarcinoom en een slechte algemene lichamelijke conditie die geen transabdominale chirurgie toeliet, werd TEM verricht. Bij TEM wordt na luchtinsufflatie en onder zicht de tumor endochirurgisch verwijderd.

Resultaten.

Bij alle 11 tumoren gelegen binnen 4 cm vanaf de linea anorectalis was conversie noodzakelijk in verband met technische problemen. Verder kon 1 tumor vanwege een stenose niet bereikt worden. Bij alle 23 andere tumoren werd de TEM-techniek uitgevoerd met een gemiddelde afstand van de tumor tot de linea anorectalis van 6,9 cm (uitersten: 4-12) en een gemiddelde oppervlakte van de basis van de tumor van 7,7 cm2 (1-30). De gemiddelde operatieduur bedroeg 76 min (10-180). Bij 1 tumor kon het ontstane defect niet volledig worden gesloten en vond conversie plaats. Postoperatief trad 1 maal naaddehiscentie en 1 maal urineweginfectie op. Geen enkele patiënt heeft functionele stoornissen gekend. In elk preparaat waren alle wandlagen aanwezig en op 1 tumor na waren alle resectievlakken vrij van tumor. Bij 13 tumoren bleek er sprake van een adenoom en bij 10 van een carcinoom. Bij 2 patiënten met een carcinoom werd een aanvullende resectie verricht. De gemiddelde follow-upduur bedroeg 9 maanden (1-23) en behelsde 21 tumoren. Er hebben zich geen recidieven voorgedaan.

Conclusie.

TEM is een goede methode voor de lokale resectie van tumoren vanaf 4 cm van de anus. Radicale resectie met medenemen van alle wandlagen is mogelijk; de recidiefkans lijkt klein.

Inleiding

Wanneer een rectumtumor endoscopisch niet verwijderd kan worden, komt hij in aanmerking voor chirurgische behandeling. In ieder geval kan de tumor transabdominaal verwijderd worden. De morbiditeit en sterfte hierbij zijn aanzienlijk.1 Daarom gaat bij benigne tumoren en in specifieke gevallen bij maligne tumoren, de voorkeur uit naar lokale resectie. Meerdere technieken zijn beschreven.

Transanale resectie is de meest toegepaste techniek. Deze kent echter een hoog complicatie- en recidiefpercentage. Transsfincterische resectie volgens Mason en transsacrale resectie volgens Kraske kennen een lager recidief-, maar eveneens een hoog complicatiepercentage, waarbij niet zelden een stoma moet worden aangelegd. Intersfincterische resectie wordt weinig toegepast. Het kent zowel een hoog complicatie- als een aanzienlijk recidiefpercentage (tabel). Duidelijk moge zijn dat geen van de lokale technieken ideaal is.

In 1984 introduceerde Buess de transanale endoscopische microchirurgie (TEM), een minimaal invasieve techniek voor de lokale resectie van rectumtumoren.11 Sinds 1988 zijn incidenteel publicaties verschenen die zowel een laag complicatie- als een laag recidiefpercentage beschrijven.12-16 Een nadeel is echter het veelal beschrijvende karakter van deze onderzoeken.

Wij voerden een prospectief onderzoek uit naar de bruikbaarheid van deze techniek voor de lokale resectie van rectumtumoren.

patiënten en methode

Patiënten.

Van januari 1996 tot december 1997 kwamen alle patiënten met een rectumtumor die niet endoscopisch te verwijderen was en waarbij de biopten het beeld van een adenoom, al dan niet met dysplasie, lieten zien, in aanmerking voor TEM. Slechts indien de algehele lichamelijke conditie geen transabdominale chirurgie toeliet, kwamen ook patiënten met een carcinoom in aanmerking voor deze procedure.

Alle patiënten werden geanalyseerd volgens een standaardprotocol. De anamnese werd afgenomen met behulp van een vragenlijst betreffende symptomen, defecatiepatroon en sfincterfunctie. Er werd een algemeen lichamelijk onderzoek en een rectaal toucher verricht. Er werd endoscopisch onderzoek verricht van het gehele colon, met name voor de detectie van synchrone tumoren en het verkrijgen van weefsel voor pathologisch onderzoek. Er werd een rectoscopie verricht voor de exacte tumorlokalisatie en een bepaling van de grootte van de tumor. De afstand tussen linea anorectalis en onderrand van de tumor werd als maat voor de afstand vanaf de anus genomen.

Er kwamen 33 patiënten met 35 tumoren in aanmerking voor TEM. De gemiddelde afstand vanaf de linea anorectalis bedroeg 5,6 cm (uitersten: 1-12). De gemiddelde oppervlakte van de basis van de tumor bedroeg 5,9 cm2 (1-30). (Direct na verwijdering werden de grootste lengte en breedte gemeten met behulp van een lineaal en vermenigvuldigd met elkaar.)

Alle patiënten werden 2 dagen preoperatief opgenomen en ondergingen een darmlavage. In opzet werd bij iedere patiënt TEM verricht. Wanneer dit niet mogelijk bleek of wanneer niet te corrigeren peroperatieve problemen bestonden, werd geconverteerd naar ofwel transanale resectie met behulp van de Parks-spreider,4 ofwel een transabdominale ingreep. Alle patiënten werden hierover geïnformeerd. Ook de mogelijkheid van het aanleggen van een (tijdelijk) stoma werd besproken. De operatie geschiedde onder antibioticaprofylaxe (amoxicilline-clavulaanzuur en gentamycine).

Postoperatief werd het dieet volgens een vast schema uitgebreid. De opnameduur werd gemeten vanaf de dag van opname tot en met de dag van ontslag. Tijdens de follow-up werden in het 1e jaar iedere 3 maanden en hierna iedere 6 maanden de anamnese, het rectaal toucher en de rectoscopie herhaald.

Methode.

De centrale component van het door Wolf ontwikkelde TEM-instrumentarium (Knittlingen, Duitsland) is de rectoscoop met een diameter van 4 cm en een lengte van 12 of 20 cm. De rectoscoop wordt met een zogenaamde Martin-arm aan de operatietafel bevestigd en kan zo in elke gewenste positie worden gefixeerd. De rectoscoop wordt onder direct zicht en met behulp van manuele luchtinsufflatie ingebracht en gefixeerd. Een luchtdicht afgesloten opzetstuk bevat vier werkkanalen. Eén daarvan is gereserveerd voor de stereoscopische optiek, waarmee een driedimensionaal beeld wordt verkregen, met een 6-voudige vergroting. De 3 overige kanalen worden afgesloten met luchtdichte rubberkapjes, waardoor (specifiek) instrumentarium kan worden ingebracht. In eerste instantie was gelijktijdig gebruik van minimaal 3 instrumenten noodzakelijk. Maar door de introductie van een recentelijk door Erbe (Tübingen, Duitsland) ontwikkeld multifunctioneel instrument, waarmee bipolair snijden, monopolair coaguleren, spoelen en zuigen mogelijk is, kan dit worden gereduceerd tot twee, hetgeen de snelheid van opereren ten goede komt (figuur 1).17 Met behulp van een gecombineerd endochirurgisch systeem wordt zorggedragen voor CO2-insufflatie onder continue intraluminale drukmeting, zodat een stabiel pneumorectum wordt gegarandeerd. Tevens kan er worden gespoeld en afgezogen, waarbij de insufflatie zich aanpast, zodat de druk gelijkblijft. Na het instellen van de apparatuur wordt diathermisch de gewenste marge gemarkeerd en de tumor geëxcideerd. Dit kan in elk gewenst vlak, dat wil zeggen submucosaal tot transmuraal, eventueel met medenemen van perirectaal vet. Het ontstane defect wordt dwars gesloten met een voortlopende hechting (polydioxanone; dikte: 3.0). Aan het eind van de draad worden clips als knoop gebruikt (figuur 2).

resultaten

Van de 35 tumoren werd bij 11 geconverteerd naar een transanale resectie. Dit betrof alle tumoren tussen 0 en 4 cm vanaf de linea anorectalis. De oorzaken waren technisch van aard. Verder ontstond bij 1 tumor een perforatie, voordat de tumor bereikt werd, veroorzaakt door een stenose als gevolg van adhesies na tuberculose van de uterus. Er werd geconverteerd naar een lage anterieure resectie.

Er werden 23 tumoren bij 21 patiënten met de TEM-techniek verwijderd, met een gemiddelde afstand vanaf de linea anorectalis van 6,9 cm (uitersten: 4-12) en een gemiddelde grootte van de basis van de tumor van 7,7 cm2 (1-30). Het betrof 9 vrouwen en 12 mannen met een gemiddelde leeftijd van 74,5 jaar (51-89). Bij 18 tumoren was er preoperatief sprake van een adenoom en bij 5 van een adenocarcinoom. De gemiddelde operatieduur bedroeg 76 min (10-180). Bij 1 tumor op 4 cm afstand en een oppervlakte van 20 cm2 kon het ontstane defect niet geheel worden gesloten. Het betrof een derde recidief, waarvoor reeds in het verleden een lage anterieure resectie en meerdere endoscopische resecties waren verricht. Met behulp van de Parks-spreider kon het defect volledig worden gesloten. Bij 1 procedure was er sprake van fors bloedverlies (1000 ml), als gevolg van een technisch probleem.

Alle patiënten waren de eerste postoperatieve dag pijnvrij en volledig mobiel. Postoperatief trad bij 1 patiënt een naaddehiscentie op en bij 1 patiënt een urineweginfectie. Beide complicaties werden conservatief behandeld. Geen enkele patiënt kreeg functionele stoornissen. De gemiddelde opnameduur bedroeg 7,8 dagen (3-11).

Bij pathologisch onderzoek waren de preparaten goed te beoordelen. Alle tumoren waren op 1 na radicaal verwijderd, waarbij altijd alle wandlagen aanwezig waren. Uiteindelijk bleek er bij 13 tumoren sprake van een adenoom en bij 10 van een carcinoom. Bij 4 van de 10 patiënten met een carcinoom bleek er sprake van een goed gedifferentieerd pT1-adenocarcinoom en werd geen aanvullende behandeling noodzakelijk geacht. Bij 6 patiënten bleek een goed tot matig gedifferentieerd pT2-adenocarcinoom te bestaan. Bij 3 patiënten werd gezien de leeftijd en de algehele conditie afgezien van verdere chirurgie, 1 patiënt weigerde verdere chirurgische behandeling, 1 onderging een rectumamputatie en 1 een lage anterieure resectie. Bij beide patiënten waren geen resttumor of lymfkliermetastasen aanwezig in het preparaat.

De follow-up behelsde 19 patiënten met 21 tumoren en bedroeg gemiddeld 9 maanden (1-23). Er deden zich geen recidieven in deze periode voor.

beschouwing

Wanneer een chirurgische techniek een complicatiepercentage tot 70 en een recidiefpercentage tot 60 geeft, is deze niet ideaal en is er behoefte aan een verbeterde of alternatieve techniek (zie de tabel). Deze lijkt nu gevonden in de vorm van TEM. Aanvankelijk was er alleen belangstelling binnen Duitsland, later ook in Engeland en de Verenigde Staten.12-15 In Nederland werd de techniek door Derksen et al. kortdurend toegepast.16 De auteurs zijn zonder uitzondering enthousiast over de techniek. TEM kent lagere complicatie- en recidiefpercentages, terwijl ook grote en soms circulaire tumoren tot 24 cm vanaf de anus verwijderd worden. In feite lijken dus tumoren met behulp van de TEM-techniek verwijderd te kunnen worden die anders niet lokaal te verwijderen zijn. Ten opzichte van de, meest toegepaste, transanale resectie betreft dit tot 40 van de tumoren.15 Bovendien kunnen alle tumoren met dezelfde techniek verwijderd worden, daar waar anders moeilijke en weinig gebruikte methoden toegepast moesten worden, met hoge complicatiepercentages.6-10 De resultaten van dit prospectieve onderzoek onderschrijven deze bevindingen en tonen aan dat wanneer TEM toegepast kan worden, dit gepaard gaat met een lager complicatie- en recidiefpercentage dan bij de alternatieve technieken. In ons onderzoek trad bij 1 patiënt een peroperatieve en bij 2 patiënten een postoperatieve complicatie op (14). Er was geen reoperatie noodzakelijk. Bij één patiënt trad een perforatie op voordat de tumor bereikt werd. Dit werd niet gezien als een complicatie van de resectie, maar als een gevolg van het nog onbekend zijn met de impact van de rectoscoop op de darm. Bij alle tumoren gelegen tussen 0 en ongeveer 4 cm vanaf de linea anorectalis was conversie noodzakelijk. Dit werd veroorzaakt door luchtlekkage langs de rectoscoop. In dit gebied is TEM niet toepasbaar en moet er gekozen worden voor een andere techniek.

Vaak bepaalt de radicaliteit van een ingreep de kans op een lokaal recidief. Bij transanale resectie is dit niet anders. Bij pathologisch onderzoek van alle TEM-preparaten bleken, op één na, alle tumoren radicaal verwijderd, waarbij steeds alle wandlagen aanwezig waren. Dit lijkt de verklaring te zijn voor het tot op heden afwezig zijn van recidieven. In principe kwamen alleen patiënten met een benigne rectumtumor in aanmerking voor TEM. Vaak is echter een maligne haard aanwezig.3 In ons onderzoek leek er preoperatief bij 18 tumoren sprake van een adenoom. Uiteindelijk bleek er bij 5 van hen toch een carcinoom te bestaan (28). In totaal was er bij 10 tumoren sprake van een carcinoom. Bij 2 patiënten met een matig gedifferentieerd pT2-carcinoom werd een aanvullende resectie verricht. De resecties werden niet bemoeilijkt door de eerdere TEM-procedure. De TEM-naad was goed te voelen en daardoor te vermijden. Bij 4 patiënten was er sprake van een goed gedifferentieerd pT1-adenocarcinoom en werd afgezien van aanvullende behandeling (transabdominale chirurgie), gezien de vergelijkbare overlevingspercentages hierbij.18

Na lokale procedures worden frequent functionele stoornissen gemeld, tot wel 20.5 Na TEM blijkt er manometrisch tijdelijk een geringe afname van de anale rustdruk te zijn, terwijl de knijpkracht gelijkblijft. Bij defecografie worden geen veranderingen van de lengte van het anale kanaal, de anorectale hoek en de ontlediging van het rectum gezien. Bovenal ontbreken klinische verschijnselen van functionele stoornissen.19 20 In ons onderzoek werd zowel voor als na de operatie gericht gevraagd naar sfincterfunctie. Geen enkele patiënt heeft functionele stoornissen gekend.

De gemiddelde opnameduur van 8 dagen is lang voor de lokale behandeling van een rectumtumor. Wij hebben ons in eerste instantie laten leiden door de schema's van Buess. Gaande het onderzoek werd uitbreiding van het postoperatieve dieet versneld en dientengevolge het ontslag vervroegd. Dit werd met name ingegeven door het vrijwel altijd volledig pijnvrij en mobiel zijn van de patiënt op de eerste postoperatieve dag. Sinds kort worden de patiënten bovendien slechts 1 dag preoperatief opgenomen en voorbereid met een oraal kaliumchloridecombinatiepreparaat (Klean-Prep). De techniek verschilt sterk van andere minimaal invasieve ingrepen, wat een specifieke trainingscursus noodzakelijk maakt en een relatief lange leercurve geeft.21 De aanschafprijs is hoog, maar compensatie is mogelijk door het minder vaak uitvoeren van transabdominale chirurgie.

conclusies

TEM is een goede mogelijkheid voor de lokale behandeling van rectumtumoren vanaf 4 cm van de anus. Met een goed en stabiel zicht en onder goed gecontroleerde omstandigheden kunnen ook grotere tumoren die proximaal in het rectum zijn gelegen met een vrije marge en met medenemen van alle wandlagen verwijderd worden. De preparaten kunnen hierdoor goed beoordeeld worden; het behalen van lage recidiefpercentages lijkt hiermee mogelijk.

Literatuur

  1. Gillen P, Peel AL. Comparison of the mortality, morbidityand incidence of local recurrence in patients with rectal cancer treated byeither stapled anterior resection or abdominoperineal resection. Br J Surg1986;73:339-41.

  2. Read DR, Sokil S, Ruiz-Salas G. Transanal local excisionof rectal cancer. Int J Colorectal Dis 1995;10:73-6.

  3. Janssen KMW, Mazee HA, Ruers TJM, Baeten CGMI. Transanaleresectie van grote sessiele poliepen van het rectum.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:1646-9.

  4. Parks AG, Stuart AE. The management of villous tumours ofthe large bowel. Br J Surg 1973;60:688-95.

  5. Schildberg FW, Wenk H. Sphinctererhaltende Eingriffe beiRectumtumoren. Der posteriore Zugang zum Rectum. Chirurg1986;57:779-91.

  6. Häring R, Karavias T, Konradt J. Die posterioreProktorectotomie. Chirurg 1978;49:265-71.

  7. Thompson BW, Tucker WE. Transsphincteric approach tolesions of the rectum. South Med J 1987;80:41-3.

  8. Christiansen J. Excision of mid-rectal lesions by theKraske sacral approach. Br J Surg 1980;67:651-2.

  9. Selvaggi F, Di Carlo ES, Maffettone V, Silvestri A,Notaroberto A. Intersphincteric surgical access to the rectum for thetreatment of villous adenomas. Dis Colon Rectum 1992;35:92-4.

  10. Rutten HJ. The intersphincteric approach for rectalpathology. Development of a concept proefschrift. Maastricht:Rijksuniversiteit Limburg, 1990.

  11. Buess G, Hutterer F, Theiss J, Bökel M, Isselhard W,Picklmaier H. Das System für die Transanale EndoskopischeRectumoperation. Chirurg 1984;55:677-80.

  12. Buess G, Kipfmüller K, Ibald R, Heintz A, Hack D,Braunstein S, et al. Clinical results of transanal endoscopic microsurgery.Surg Endosc 1988;2:245-50.

  13. Buess G. Review: transanal endoscopic microsurgery (TEM).J R Coll Surg Edingb 1993;38:239-45.

  14. Steele RJ, Hershman MJ, Mortensen NJ, Armitage NC,Scholefield JH. Transanal endoscopic microsurgery - initial experience fromthree centres in the United Kingdom. Br J Surg 1996;83:207-10.

  15. Saclarides TJ, Smith L, Ko ST, Orkin B, Buess G.Transanal endoscopic microsurgery. Dis Colon Rectum1992;35:1183-91.

  16. Derksen EJ. New aspects in diagnoses and treatment ofrectal cancer proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit,1992.

  17. Farin G. Pneumatically controlled bipolar cuttinginstrument. Endosc Surg Allied Technol 1993;1:97-101.

  18. Winde G, Nottberg H, Keller R, Schmid KW, Bunte H.Surgical cure for early rectal carcinomas (T1). Transanal endoscopicmicrosurgery vs anterior resection. Dis Colon Rectum1996;39:969-76.

  19. Banerjee AK, Jehle EC, Kreis ME, Schott UG, Claussen CD,Becker HD, et al. Prospective study of the proctographic and functionalconsequences of transanal endoscopic microsurgery. Br J Surg1996;83:211-3.

  20. Hemingway D, Flett M, McKee RF, Finlay IG. Sphincterfunction after transanal endoscopic microsurgical excision of rectal tumours.Br J Surg 1996;83:51-2.

  21. Kipfmüller K, Buess G, Naruhn M, Junginger T.Training program for transanal endoscopic microsurgery. Surg Endosc1988;2:24-7.