Tranexaminezuur bij iedere bloedende traumapatiënt

Onderzoek
Sarah Christiaans
Carel Goslings
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3561
Download PDF

Waarom dit onderzoek?

Massaal bloedverlies is een belangrijke doodsoorzaak na trauma. Tranexaminezuur remt de fibrinolyse en voorkomt mogelijk sterfte als gevolg van bloeding bij ernstig trauma. De zeer grote CRASH-2-studie toonde reeds een klein maar relevant voordeel in ‘all cause’ mortaliteit door toediening van tranexaminezuur bij traumapatiënten.1

Onderzoeksvraag

Wat is het effect van vroege toediening van tranexaminezuur op het overlijden specifiek ten gevolge van verbloeding bij traumapatiënten met massaal bloedverlies?

Hoe werd dit onderzocht?

Het betrof een post-hoc intention-to-treatanalyse van data uit de CRASH-2-trial.2 In dit internationaal gerandomiseerde klinisch onderzoek werden 20.211 traumapatiënten geïncludeerd voor behandeling met tranexaminezuur (1 g i.v. in 10 min gevolgd door 1 g i.v. gedurende 8 h) of placebo. De primaire uitkomstmaat was overlijden tot 4 weken na trauma. Een specifieke analyse werd verricht naar dood door verbloeding, waarbij de volgende factoren werden meegewogen: tijd tussen ongeval en behandeling, ernst van de bloeding (systolische bloeddruk), glasgow-comascore en letselmechanisme (stomp of scherp).

Belangrijkste resultaten

De nieuwe analyse toont aan dat het voordeel sterk verband houdt met het tijdstip van toediening. Er overleden 1063 patiënten (35%) ten gevolge van verbloeding. De mortaliteit in de groep behandeld binnen 1 h was 5,3% met tranexaminezuur vergeleken met 7,7% in de placebogroep (relatief risico (RR): 0,68; 95%-BI: 0,57-0,82). Bij toediening 1-3 h na het trauma was de mortaliteit 4,8% in de tranexaminegroep versus 6,1% met placebo (RR: 0,79; 95%-BI: 0,64-0,97). Toediening ná 3 h verhóógt het risico op overlijden door verbloeding juist: 4,4% in de tranexaminegroep versus 3,1%, in de placebogroep (RR: 1,44; 95%-BI: 1,12-1,84).

Consequenties voor de praktijk

Op basis van deze resultaten verdient tranexaminezuur een duidelijke plaats in transfusieprotocollen voor traumapatiënten met massaal bloedverlies. Tranexaminezuur in bovenstaande dosering dient binnen 1-3 h na trauma te worden toegediend.

Literatuur
  1. CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomized placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376:23-32. Medline. doi:10.1016/S0140-6736(10)60835-5

  2. CRASH-2 trial collaborators. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet 2011;377:1096-101.Medline

Auteursinformatie

Contact (j.c.goslings@amc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

Jan Paul
Frolke

De CRASH-2 studie is een grote studie die uitgevoerd werd door het tropeninstituut in Londen onder 20.000 patiënten in de derde wereld. De uitkomsten van een dergelijk onderzoek kunnen niet zonder meer overgenomen worden in Nederland of een ander westers land [1].

Het advies om tranexaminezuur een duidelijke plaats te geven in transfusieprotocollen bij patiënten met massaal bloedverlies in Nederland verdient daarom wat nuancering. Allereerst is de mortaliteit van traumapatiënten in de derde wereld veel hoger. In deze studie was dat rond de 15%, ondanks het feit dat in deze studie minder ernstige traumapatiënten werden gerandomiseerd dan in andere studies [2,3]. Verder is de gemiddelde leeftijd van traumapatiënten hoger in de ontwikkelde landen. Daarmee is het risico verhoogd dat tranexaminezuur negatieve bijwerkingen zal vertonen [4].

De Crash-2 studie laat zien dat het toedienen van tranexaminezuur alleen effectief is indien het binnen drie uur na het trauma wordt gedaan. Bij een latere toediening is het minder effectief en kan zelfs een verhoogde kans op mortaliteit door verbloeding geven [5]. Deze strikte ‘window of opportunity’ maakt de kans dat het middel succesvol geimplementeerd kan worden in derde wereld landen minder groot vanwege de logistieke beperkingen. In een land als Nederland zou het echter wel degelijk haalbaar zijn door onze organisatie met de traumahelicopters en ambulancediensten. Daarvoor moet wel eerst nog een studie laten zien dat het middel ook veilig en effectief is bij onze traumapatiënten.

 

Dr Jan Paul M Frölke, chirurg UMC St Radboud Nijmegen

Dr Karin AH Kaasjager, internist Ziekenhuis Rijnstate Arnhem

 

Referenties

1   CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376:23-32

2   Mitra B, Fitzgerald M, Cameron PA, Gruen RL. Lancet. 2010;376:1049; author reply 1050-1

3   Yeguiayan JM, Rosencher N, Vivien B. Early tranexamic acid in trauma patients. Lancet. 2011;378:27-8; author reply 28

4   Yeguiayan JM, Rosencher N, Freysz M.  Tranexamix acid for trauma. Lancet. 2010;376:1050; author reply 1050-1

5   CRASH-2 trial collaborators. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet. 2011;377:1096-101

 

Carel
Goslings

Wij danken de collega’s Frölke en Kaasjager hartelijk voor hun reactie op ons artikel waarin zij oproepen tot nader onderzoek voordat tranexaminezuur bij Nederlandse traumapatiënten kan worden toegepast.

De nuancering die zij aanbrengen doet onzes inziens geen afbreuk aan het aanzienlijke behandeleffect van tranexaminezuur; een goedkoop (want generiek) en eenvoudig toe te dienen middel. Het onderzoek vond weliswaar vooral (dus niet uitsluitend) in niet-westerse landen plaats maar ook dat vormt geen reden de bevindingen af te zwakken. Tijdens het International Symposium on Critical Bleeding 5-6 oktober jl. in Kopenhagen presenteerde de eerste auteur van de studie, Ian Roberts, een subanalyse per continent/regio. Die liet zien dat het behandeleffect in alle regio’s (Afrika, Azië, Zuid-Amerika, Europa/Noord-Amerika) vergelijkbaar was. Ook het exacte werkingsmechanisme van tranexaminezuur bij traumapatiënten mag dan misschien nog niet volledig opgehelderd zijn, er is geen reden om te twijfelen aan de werkzaamheid van het middel.

In de Nederlandse setting, met een uitstekende prehospitale traumazorg, moet toediening binnen 3 uur na het trauma zeker haalbaar zijn, bijvoorbeeld door de helikopter-MMT’s en/of ambulances met tranexaminezuur uit te rusten.

Kortom, we hebben de beschikking over een goedkoop en effectief middel dat levens kan redden bij ernstig gewonde traumapatiënten. We moeten dus vooral niet gaan vertragen en onnodige barrières opwerpen voor de implementatie. Integendeel: tranexaminezuur moet zo snel mogelijk protocollair gaan worden toegepast bij traumapatiënten met een verdenking op ernstig bloedverlies.

 

J.C. Goslings

C.A.Christiaans

M. Levi

AMC Amsterdam