Tracheotomie en intubatie
Open

Stand van zaken
24-06-1990
L.H.D.J. Booij en L. Feenstra

Tracheotomie is een van de oudste bekende levensreddende handelingen. De techniek van en het instrumentarium voor de ingreep komen al voor op Egyptische kleitabletten en wastafels van 3600 jaar voor onze jaartelling. In ‘modern’ Europa werd de tracheotomie het eerst beschreven door Armand Trousseau in 1859, de eerste canule met opblaasbare manchet werd beschreven door Trendelenburg in 1870.1 In het verleden werd tracheotomie vooral verricht voor het omzeilen van membraneuze obstructies van de bovenste luchtwegen, veroorzaakt door Corynebacterium diphtheriae en de Streptococcus. Later werd de ingreep uitgevoerd om inspiratie van voeding en faryngeale secreties te voorkomen bij slikstoornissen ten gevolge van poliomyelitis en trauma capitis. Ook werd hij gedaan in gevallen van maligniteiten van de bovenste luchtweg en bij trauma van larynx en trachea. Als geplande ingreep werd tracheotomie vrijwel uitsluitend verricht als inleiding tot een larynxextirpatie. Dit was de situatie tot circa 1960.

Hippocrates pleitte voor het langs de natuurlijke weg invoeren van een canule in de trachea. De orotracheale intubatie met behulp van speciaal daartoe vervaardigde gouden en zilveren buisjes werd circa 1000 jaar na Hippocrates opnieuw geïntroduceerd door de Arabische arts Avicenna ter behandeling van dreigende verstikking. Hoewel tot 1608 nog regelmatig Latijnse vertalingen van zijn werk verschenen, leek de techniek zelf na zijn dood te zijn vergeten. Robert Hooke gaf in 1667 een demonstratie voor The Royal Society in Londen van een intubatie bij een proefdier. In 1788 beschrijft Charles Kite van Gravesend de endotracheale intubatie als een methode van resuscitatie.2 In 1795 beschrijft de Duitser Ehrlich dat hij in Londen een apparaat voor intubatie en kunstmatige beademing van drenkelingen heeft gezien.3 Hoewel deze Engelse vinding in 1797 nog wordt vermeld in een wetenschappelijke almanak4 bleef intubatie een medische rariteit. William MacEwen uit Glasgow gebruikte in de tweede helft van de vorige eeuw bij operaties een blinde nasale intubatietechniek waarbij de glottis op gevoel met de vingers werd gelokaliseerd en via de mond een metalen ademwegbuis werd ingebracht.5 Hij intubeerde de patiënten bij vol bewustzijn en zonder lokale anesthesie, waarna chloroform via de ademwegbuis (‘tube’) werd toegediend en de operatie kon worden uitgevoerd. Als indicaties voor intubatie hanteerde hij de noodzaak tot het open houden van de luchtwegen in het bijzonder bij operaties in het hoofd-halsgebied, het optreden van larynxoedeem, de veilige toediening van anesthesie, de mogelijkheid van het uitvoeren van een bronchiaal toilet en voor kunstmatige beademing. Hij wees erop dat een intubatie sneller kan worden uitgevoerd dan een tracheotomie. Deze indicaties van MacEwen vormen ook heden ten dage nog de basis van endotracheale intubatie, aangevuld met de indicatie tot het mogelijk maken van positieve-drukbeademing en het voorkómen van aspiratie. Intubatie vond aanvankelijk op het gevoel plaats. De intubatie werd aanzienlijk vereenvoudigd door de introductie van de directe laryngoscopie door Alfred Kirstein in 1895.6

Reeds kort na de introductie van endotracheale intubatie verschenen de eerste mededelingen over beschadigingen van larynx en trachea. Mede op grond hiervan ondergingen de laryngoscopen aanpassingen: aanvankelijk bestonden ze uit harde en starre metalen buizen (William MacEwen 1880), later werden ze opgebouwd uit metaalringen (Franz Kühn 1902) en nog later uit rubber (Rowbotham, Magill 1917); er werd een opblaasbare manchet (Guedel, Waters 1928) aan het distale uiteinde aangebracht.7-9 In het midden van de jaren veertig werd de eerste plastic ademwegbuis met opblaasbare manchet geïntroduceerd. De manchet voorkomt lekkage van speeksel en maaginhoud naar de longen, waardoor het ontstaan van chemische pneumonie (Mendelson-syndroom) na algehele anesthesie en intubatie aanzienlijk afnam. Regurgitatie van maaginhoud tijdens algehele anesthesie blijkt bij 25-26 van de patiënten voor te komen. Zonder opblaasbare manchet stijgt het aantal gevallen van aspiratie tot 56-75.1011 De vorm en het volume van deze manchet zijn geleidelijk aangepast, waardoor beschadiging van de tracheawand is verminderd maar bescherming tegen aspiratie is gehandhaafd. Bij kinderen bestaat er ter hoogte van de glottis een versmalling in de luchtwegen, welke een ‘natuurlijke’ afsluiting rond de tube veroorzaakt. Daarom is toepassing van een opblaasbare manchet bij endotracheale intubatie bij kinderen tot een leeftijd van 6-8 jaar niet noodzakelijk. De moderne endotracheale ademwegbuizen worden vervaardigd uit polyvinylchloride (PVC) of polyurethaan waardoor toxische effecten op de luchtwegen minder voorkomen. Er zijn verschillende soorten ademwegbuizen, elk met een specifieke indicatie. Zo wordt soms een metaaldraad in de wand opgenomen (gewapende ademwegbuis), waardoor afknikken of afdrukken tijdens bijvoorbeeld intra-orale chirurgie nauwelijks nog kan voorkomen.

De endotracheale intubatie werd in Nederland pas na de tweede wereldoorlog ingevoerd en vond slechts zeer langzaam ingang. Tot ver in de jaren zestig werd gesproken van een ‘Engelse narcose’. Ruw geschat worden momenteel in ons land 1 miljoen intubaties per jaar uitgevoerd. In de moderne anesthesie en in de intensievezorgbehandeling is endotracheale intubatie niet meer weg te denken.

Na 1960 nam het aantal tracheotomieën sterk toe als gevolg van verruiming van de indicatie; men gebruikte de tracheotomie-opening als therapeutische toegangsweg bij ventilatoire stoornissen van verschillende aard en om respiratoire problemen te voorkomen na schedeltrauma en letsels van de hals.

Sinds circa 1965 wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van intubatie als alternatief voor tracheotomie, waarbij aanvankelijk niet langer werd geïntubeerd dan 24 uur, omdat de rubber tubes uit de beginperiode tot blijvende schade van de trachea en glottis bleken te leiden. Dit gold a fortiori bij het gebruik van beademingstoestellen, die bij elke inspiratie en expiratie een sterke beweging van de tube tot gevolg hadden, waardoor slijmvliesbeschadiging, granulatie- en later littekenweefsel en stenose van het trachea- en glottislumen konden ontstaan. De huidige kunststof-tubes met manchet hebben die bezwaren niet. Ook geeft de huidige beademingsapparatuur minder mechanisch trauma aan de luchtwegen. Tracheotomie heeft daarom in de behandeling van luchtweg- en ademhalingsproblemen terrein verloren.12

De verminderde toxiciteit, minder druk van de manchet op de tracheawand en aanpassing van de vorm hebben langdurige intubaties mogelijk gemaakt. Toch wordt endotracheale intubatie bij voorkeur niet langer gegeven dan (arbitrair) circa twee weken. Bezwaren van de langdurige intubatie zijn het risico van obstructie door secreties en de nogal eens noodzakelijke sedering van patiënten die de intubatie niet goed verdragen. Indien van tevoren wordt aangenomen dat langer dan twee weken moet worden beademd, wordt voor tracheotomie gekozen.

TERMEN VOOR TRACHEOTOMIE

Van spoedtracheotomie wordt gesproken wanneer wegens tijdnood wordt afgezien van nauwkeurige hemostase en nauwkeurige aseptische maatregelen. Coniotomie is een ingreep, waarbij na incisie van de huid, via het ligamentum cricothyreoideum medianum (voorheen ligamentum conicum) toegang tot de trachea wordt verkregen. Mini-tracheotomie is een foute term voor coniotomie, welke duidt op langdurige plaatsing van een dunne canule (4,0 mm) voor het afzuigen van overvloedige secreties, bestrijding van atelectase1314 en incidenteel voor kortdurende ‘jet-ventilatie’ (hoge druk, hoge frequentie, hoge gasstroom). Tracheostomie wordt ten onrechte nogal eens als synoniem gebruikt voor tracheotomie, maar is in principe een ingreep waarbij de trachea-opening wordt gehecht aan de huid. In feite behoort deze term gereserveerd te blijven voor die situatie waarbij de trachea volledig is doorgesneden, zoals dat het geval is bij een larynxextirpatie. Het gebruik van de term mini-tracheostomie is apert onjuist.15

INDICATIES VOOR TRACHEOTOMIE EN INTUBATIE

Indicaties voor het verrichten van tracheotomie en intubatie zijn:

-opheffen van obstructies van de luchtwegen (o.a. oedeem, trauma, tumor);

– voorkomen van inspiratie van voedsel en speeksel (aspiratie);

– bieden van een betere mogelijkheid tot het afzuigen van overvloedige long- en bronchussecreties (bronchiaal toilet);

– scheppen van mogelijkheid tot langdurige kunstmatige beademing (comateuze patiënten);

– ondersteuning van uitgebreide operatieve ingrepen aan hoofd, hals en strottehoofd (o.a. laryngectomie).

TRACHEOTOMIE

Techniek.

Bij een tracheotomie verschaft men zich een toegang tot het lumen van de trachea via de voorzijde van de hals. Belangrijk bij de uitvoering is de houding waarin de patiënt ligt. Het beste kan men een enige malen opgevouwen handdoek of een plat kussentje tussen en onder de schouders leggen. Het nadeel daarvan is echter, dat het de benauwdheid van de patiënt kan vergroten. De ingreep wordt veelal uitgevoerd met lokale infiltratieanesthesie. Discussies over technische onderdelen hebben betrekking op: de voordelen van verticale huidincisie (eenvoudig, goed overzicht, goede excursie-mogelijkheden voor de canule bij ademhalingsbewegingen) of horizontale incisie (fraaier litteken); het klieven van de isthmus van de schildklier (langere duur van de ingreep), of het niet klieven (enig risico van late postoperatieve bloedingen); de toegang tot de trachea zelf: horizontale incisie tussen twee kraakbeenringen, verticale incisie dóór een ring (met gevaar van inponsen van de twee halve ringen met bij secundaire fixatie het risico op stenose), een T-vormige incisie die deze beide combineert, excideren van een luikje uit een ring, een U-vormige incisie met naar onderen scharnieren van het ringsegment als steun voor de canule. Wel wordt algemeen aangenomen dat bij voorkeur niet de eerste twee trachearingen moeten worden beschadigd omdat het risico op stenose daar groot is.

Postoperatieve zorg.

Het belangrijkste is een goede fixatie van de canule door een bandje of veter dat om de hals wordt geknoopt. Als de canule te los zit, kan ze volledig (zelden onopgemerkt) of gedeeltelijk worden uitgehoest. In het laatste geval kan het zijn, dat de canule niet meer in het lumen van de trachea ligt, maar door het mediastinum wordt geblokkeerd. Deze complicatie wordt soms over het hoofd gezien met verstikking als gevolg. De canule late men circa drie dagen in situ; erna kan ze worden gewisseld. Daarbij is het gebruik van een neusspeculum soms handig: het voorkomt samenvallen van de wondranden en laat daardoor introductie van een nieuwe canule makkelijk toe. De inspiratielucht moet door middel van druppelinfusie, verneveling of ‘kunstneus’ worden bevochtigd. Regelmatige reiniging van de canule is noodzaak: een niet regelmatige reiniging leidt onherroepelijk tot verstopping door secreties.

Het bronchussecreet moet met zuigapparatuur, ondersteund door fysiotherapie waarbij de mucus door kloppen en tillen wordt losgemaakt, worden afgezogen. De patiënt heeft zelf geen (laryngectomie) of onvoldoende functie van de glottis, waardoor explosieve hoest niet kan worden opgewekt nodig om secretum op te hoesten.

Complicaties.

Als intra-operatieve en vroege complicaties van de ingreep kunnen worden genoemd bloedingen, aanprikken van een pleura, vooral bij snel en diep ademende, hevig benauwde kinderen, en subcutaan emfyseem. Dat laatste zou kunnen worden voorkomen door de wond na plaatsing van de canule losjes in plaats van stevig te hechten.

Secundair kunnen door slijmvlieserosie bloedingen optreden. Oesofagotracheale fistels kunnen ontstaan door druknecrose van trachea- en slokdarmweefsel tussen een te langdurig en te sterk opgeblazen manchet van de canule en een maagslang in de oesophagus. Oppervlakkige beschadigingen van het slijmvlies rond vooral het tracheale uiteinde van de canule en rond de manchet kunnen op den duur dieper worden en granuleren. Op korte termijn voert dat soms tot tracheitis of zelfs tracheomalacie, op langere termijn leiden beide tot secundaire littekenvorming en stenosering.

ENDOTRACHEALE INTUBATIE

Techniek.

Endotracheale intubatie kan worden uitgevoerd via de mond (orotracheale intubatie), de neus (nasotracheale intubatie) en percutaan (tracheotomie of transtracheale intubatie).

De orale en nasale intubatie kunnen à vue, met behulp van een laryngoscoop, of blind worden uitgevoerd. Bij blinde intubatie wordt de ademwegbuis bij de spontaan ademende patiënt op het gevoel en al luisterend naar het ademgeluid in de trachea gevoerd. Deze techniek, die in 1902 door Kassel werd beschreven en tijdens de eerste wereldoorlog door Rowbotham en Magill op grotere schaal werd verbreid, is lastig.16 Ze werd voornamelijk uitgevoerd als een intubatie à vue onmogelijk was wegens anatomische afwijkingen aan mond of keel. De laatste jaren wordt ze in toenemende mate vervangen door een techniek waarbij de ademwegbuis over een geïntroduceerde flexibele ‘fiberoptic’ bronchoscoop in de trachea wordt geleid. Bij de intubatie à vue wordt de patiënt op de rug, met het hoofd op een dun kussen, en in lichte retroflexie gelegd. De Macintosh-laryngoscoop wordt via de mond ingebracht, waarbij de tip van het blad tussen de epiglottis en de tongbasis wordt gevoerd. Door de laryngoscoop in zijn geheel evenwijdig aan de patiënt omhoog te bewegen wordt de epiglottis opgetild en de stemspleet wordt zichtbaar. Nu kan een ademwegbuis tussen de stembanden door worden geschoven. Bij het inbrengen van de laryngoscoop mag geen druk op de tanden worden uitgeoefend om beschadiging of uitstoten van een element te voorkomen. Bij de nasale intubatie wordt de ademwegbuis via een der neusgaten ingebracht en à vue via de door de mond ingebrachte laryngoscoop tussen de stembanden geschoven. Eventueel wordt hierbij gebruik gemaakt van een speciale tang volgens Magill. De opblaasbare manchet wordt tot juist onder de stembanden gebracht en zodanig gevuld met lucht of lachgasmengsel dat de manchet net tegen de tracheawand ligt. Hierna wordt de ligging van de ademwegbuis gecontroleerd met behulp van een stethoscoop (symmetrie in ademgeluid en thoraxbewegingen, auscultatie van de maag), vorm van de expiratoire kooldioxidecurve (capnogram), compliantie van de ademballon, of bij langdurige beademing door middel van een röntgenfoto van de thorax.17 Fixatie van de ademwegbuis is er geen waarborg voor dat zij in de trachea blijft. Zo is uit radiologische studies gebleken dat door buigen en strekken van de hals een verplaatsing van de tip van de ademwegbuis over meer dan 5 cm kan plaatsvinden.18

In situaties waarbij de intubatie moeilijk is kunnen allerlei modificaties van de techniek worden toegepast,19 of kan een coniotomie20 dan wel een spoedtracheotomie worden uitgevoerd.

Problemen bij endotracheale intubatie zijn voornamelijk te verwachten bij anatomische afwijkingen in het hoofd-halsgebied. Men dient te bedenken dat intubatie wordt uitgevoerd bij bewusteloze patiënten (coma en (of) anesthesie), bij wie de larynxreflexen verlaagd of afwezig zijn en die niet of nauwelijks gericht reageren op ademwegobstructies. Een patiënt kan kunstmatig te beademen noch te intuberen zijn vanwege afwijkingen aan het gebit (o.a. kronen, bruggen, vooruitstekende elementen, ontbrekende elementen), retrognathie, acromegalie, ankylose en (of) fixatie van de kaakgewrichten, trismus van de kaakspieren, intra-orale en (of) kaaktumoren, larynxtumoren en stembandcysten, peritonsillaire abcessen, verhemeltespleten, bewegingsbeperkingen in de hals (o.a. bij kyfoscoliose, torticollis, halo-tractie, cervicale spondylodese, en na bestraling of verbrandingen) en bij aangezichtsverwondingen. Ook vernauwingen en verplaatsingen van de trachea door tumoren (o.a. struma, lymfomen) kunnen de intubatie bemoeilijken.

Beschadiging van het cervicale ruggemerg kan optreden door intubatie bij patiënten met subluxaties (reuma) of fracturen van de cervicale wervelkolom. Bij patiënten met gestoorde hersendoorbloeding kan cerebrale ischemie optreden door de bij de intubatie uitgevoerde manipulaties met het hoofd. Intubatie, vooral de electieve, dient daarom door daartoe opgeleiden te worden uitgevoerd. Meestal wordt bij de intubatie gebruik gemaakt van een volledige paralyse door toediening van spierrelaxantia. Dit maakt de toepassing van kunstmatige beademing gedurende enige tijd na de intubatie noodzakelijk. Bij diep-comateuze patiënten is de toepassing van spierrelaxatie niet altijd noodzakelijk; bij hen bestaat echter meestal reeds een apnoe. Ook onder lokale anesthesie is intubatie mogelijk.

Bij endotracheale intubatie kunnen reflexmatig, maar ook als gevolg van hypoxie, ernstige cardiovasculaire veranderingen optreden.21-23 Een belangrijke oorzaak hiervan is het stimuleren van het pars laryngea pharyngis door de laryngoscoop, hoewel de intubatie zelf een sterkere stijging van de hartslag veroorzaakt dan de laryngoscopie.24

Complicaties.

Door de intubatie kan beschadiging optreden van gebit, de farynx, de epiglottis, de stembanden en (of) de trachea.25 Na extubatie kunnen patiënten klagen over heesheid en keelpijn, onder meer afhankelijk van de maat van de toegepaste ademwegbuis.26 Vooral bij kinderen kunnen laryngo- en (of) bronchospasme optreden.27 Als de ademwegbuis te diep wordt ingebracht, kan het voorkomen dat een longkwab of zelfs een gehele long (meestal links) niet aan de gaswisseling deelneemt. Dit kan leiden tot een resorptie-atelectase en pneumonie en hypoxemie.

Plaatsing van de ademwegbuis in de oesophagus kan hypoxische cerebrale beschadiging, perforatie van de oesophagus, maagruptuur en pneumoperitoneum veroorzaken.28 Door druk van de opblaasbare manchet kan beschadiging van de tracheawand optreden, een reeds vroeg ontdekte complicatie.29 Dit wordt versterkt door de diffusie van tijdens de anesthesie toegepast lachgas in de manchet,30 een risico, dat kan worden verkleind door toepassing van een manchet met groot volume en lage drukmanchet en een speciaal ventiel.31 Het biedt echter geen absolute garantie.32 Er zijn enkele gevallen beschreven van explosie van de manchet en trachearuptuur.333 Daarnaast kan beschadiging van de tracheawand of de stembanden het gevolg zijn van voortdurend op en neer bewegen van de ademwegbuis als deze niet zorgvuldig wordt gefixeerd.34 Vooral na langer durende intubaties kan op het verwijderen van de ademwegbuis een reactief oedeem volgen, met partiële of volledige ademwegobstructie. Ook kan chronische slijmvliesbeschadiging bij de glottis leiden tot littekenvorming en stenosering. Bij langdurige intubaties kunnen schimmelinfecties van de mond-keelholte optreden; bij nasotracheale intubatie bestaat het gevaar van sinusitiden.355

KEUZE TUSSEN ENDOTRACHEALE INTUBATIE EN TRACHEOTOMIE

Zowel endotracheale intubatie als tracheotomie wordt gekenmerkt door frequent optredende en vaak ernstige complicaties.36 In 1921 veroordeelde Chevalier Jackson de hoge tracheotomie sive coniotomie.37 Vele decennia lang werd deze visie als dogma geaccepteerd; terecht, gezien de aandoeningen van de patiënten uit die tijd en het risico van kraakbeennecrose.

In 1976 werden de bevindingen met coniotomie bij 655 patiënten (8 maanden-93 jaar) beschreven.38 Een normale tracheacanule werd ingebracht en bleef in situ van enkele uren tot maanden met een gemiddelde van 7 dagen. De coniotomie is eenvoudiger te verrichten dan de tracheotomie en bleek minder complicaties te geven dan de ‘normale’ tracheotomie. Een voorzichtige vergelijking van de recente literatuur over coniotomie met die over klassieke tracheotomie leert, dat coniotomie niet geheel vrij is van risico van bloedingen, fausse route en infecties, maar dat Jacksons verkettering inmiddels als achterhaaald dient te worden beschouwd en de coniotomie vaak de voorkeur geniet.39

De keuze tussen intubatie en tracheotomie blijft een probleem. Genoemd als voordelen van de tracheotomie zijn: het spaart de glottis, het geeft een kortere weg tot trachea en long waardoor eenvoudiger kan worden uitgezogen en de buis minder snel verstopt, er is minder dode ruimte, het is comfortabeler voor de patiënt en er ontstaan minder complicaties bij langdurige beademing. Als voordelen van intubatie gelden; er is geen operatieve ingreep nodig, er is minder infectierisico en minder luchtlekkage dan met een canule zonder manchet, de tube kan sneller worden ingebracht dan een canule en na verwijdering is geen wondnazorg nodig. Zeker is, dat de huidige tubes veel minder problemen oproepen dan de vroegere. De gesiliconeerde tubes, zoals door Berkovits uit Rotterdam ontwikkeld en gepropageerd, geven uitmuntende resultaten. Er moet echter worden benadrukt dat ook goede tubes alleen dan risico-arm zijn, indien de verpleegkundige zorg optimaal is. Is dat laatste niet het geval, dan nemen de complicaties navenant toe. Een tracheacanule is met enige instructie ook door patiënten zelf en door familieleden goed te verzorgen, voor een endotracheale tube blijft dat een probleem. Ook een recent overzicht bepleit tracheotomie met vrij sterke bewoordingen.40 Het grote probleem van de tube blijft het risico van verstopping en het relatief sterk beschadigende effect op de structuren van de glottis, vooral indien de patiënt inadeqaat wordt verpleegd.41

Literatuur

  1. Trendelenburg F. Beiträge zu den Operationen an denLuftwegen. Arch Klin Chir 1870; 12: 112.

  2. Armstrong Davison MH. The evolution of anaesthesia. 2nded. Altrincham: Sherratt, 1970.

  3. Ehrlich JA. Chirurgische, auf Reisen und vorzüglichin den Hospitälern zu Londen gemachte Beobachtungen nebst Angabeverbesserter Operationarten und Abbildung neuer Instrumente. Erster Band.Leipzig: Barth, 1795.

  4. Busch GCB. Almanach der Fortschritte in Wissenschaften,Künsten, Manufakturen und Handwerken. Erfurt: Keyser, 1797.

  5. MacEwen W. Introduction of tracheal tubes by the mouthinstead of performing tracheotomy or laryngotomy. Br Med J 1880; 2:105-20.

  6. Kirstein A. Autoskopie des Larynx und der Trachea. KlinWochenschr 1895; 32: 475-8.

  7. Eisenmenger V. Zur Tamponade des Larynx nach Prof. Maydl.Wien Med Wochenschr 1893; 5: 200-2.

  8. Wilms. Zur Technik der Operationen im Thorax mitÜberdruck. Z Chir 1904; 31: 633.

  9. Dorrance GM. On the treatment of traumatic injuries of thelungs and pleurae. Surg Gynecol Obstet 1910; 11: 160.

  10. Weiss WA. Regurgitation and aspiration of gastriccontents during inhalational anesthesia. Anesthesiology 1950; 11:102-9.

  11. Berson W, Adriani J. Silent regurgitation and aspirationduring anesthesia. Anesthesiology 1954; 15: 644-9.

  12. Crysdale WS, Feldman RI, Naito K. Tracheotornies: a10-year experience in 319 children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1988; 97:439-43.

  13. Cushing M. Minitracheotomy in airway obstruction.Anaesthesia 1986; 41:774.

  14. Matthews HR, Hopkinson RB. Treatment of sputum retentionby minitracheotomy. Br J Surg 1984; 71: 147-50.

  15. Squires SJ, Frampton MC. The use of mini-tracheostomy andhigh frequency jet ventilation in the management of acute airway obstruction.J Laryngol Otol 1986; 100: 1199-202.

  16. Rowbotham ES, Magill I. Anaesthetics in the plasticsurgery of the face and jaws. Proc R Soc Med 1921; 14: 17.

  17. Birmingham PK, Cheney FW, Ward RJ. Esophageal intubation:a review of detection techniques. Anesth Analg 1986; 65: 886-91.

  18. Conrady PA, Goodman LR, Lainge F, Singer MM. Alterationof endotracheal tube position. Flexion and extension of the neck. Crit CareMed 1976; 4: 7-12.

  19. Salem MR, Mathrubhutham M, Bennett EJ. Difficultintubation. N Engl J Med 1976; 295: 879-81.

  20. Jacoby JJ, Harmelbury W, Ziegler CH, Flory FA, Jones JR.Transtracheal resuscitation. JAMA 1956; 162: 625.

  21. King BD, Harris LC, Greifenstein FE, Elder JD, Dripps RD.Reflex circulatory responses to direct laryngoscopy and tracheal intubationperformed during general anesthesia. Anesthesiology 1951; 12:556-66.

  22. Forbes AM, Dally FG. Acute hypertension during inductionof anaesthesia and endotracheal intubation in normotensive man. Br J Anaesth1970; 42: 618-24.

  23. Moffit EA, Sethna DH, Bussel JA, Raymond MJ, Matloff JM,Gray RJ. Effects of intubation on coronary bloodflow and myocardialoxygenation. Can Anaesth Soc J 1985; 32: 105-11.

  24. Shribman AJ, Smith G, Achola KJ. Cardiovascular andcatecholamine responses to laryngoscopy with and without tracheal intubation.Br J Anaesth 1987; 59: 295-9.

  25. Rudert H. Über seltene intubationsbedingte innereKehlkopftraumen. Rekurrensparesen, Distorsionen und Luxationen derCricoarythenoïdgelenke. HNO 1984; 32: 393-8.

  26. Stout DM, Bishop MJ, Dwersteg JF, Cullen BF. Correlationof endotracheal tube size with sore throat and hoarseness following generalanesthesia. Anesthesiology 1987; 67: 419-21.

  27. Pechter EA, Lesavoy MA. Postintubation croup in twoconsecutive patients undergoing cleft lip andor palate repair. Ann PlastSurg 1985; 14: 81-4.

  28. Ballester EE, Torres A, Rodriquez-Roisin R, Agusti-VidalA. Pneumoperitoneum: an unusual manifestation of improper oral intubation.Crit Care Med 1989; 13: 138-9.

  29. Hagenbach-Burckhardt. Über Decubitus und Stenosennach Intubation. Korrespondenzblatt für Schweizer Ärzte 1900;17.

  30. Mehta S. Effects of nitrous oxide and oxygen on trachealtube cuff gas volumes. Br J Anaesth 1981; 53: 1227-31.

  31. Bernhard WN, Yost L, Joynes D, Cothalis S, Turndorf H.Intracuff pressures in endotracheal and tracheostomy tubes. Related cuffphysical characteristics. Chest 1985; 87: 720-5.

  32. Kim JM, Mangold JV, Hacker DC. Laboratory evaluation oflow-pressure tracheal tube cuffs: large-volume versus low-volume. Br JAnaesth 1985; 57: 913-8.

  33. Heser M, Steinberg JJ, MacVaugh H, Klineberg PL.Bronchial rupture, a complication of use of the Robertshaw double-lume tube.Anesthesiology 1979; 51: 88.

  34. Whited RE. A study of post-intubational laryngealdysfunction. Laryngoscope 1985; 95: 727-9.

  35. Deutschman CS, Wilton PB, Sinow J, Thienprasit P,Konstantinides FN, Cerra FB. Paranasal sinusitis: a common complication ofnaso-tracheal intubation in neurosurgical patients. Neurosurgery 1985; 17;296-9.

  36. Staufer JL, Olson DE, Petty TL. Complications andconsequences of endotracheal intubation and tracheotomy. A prospective studyof 150 critically ill adult patients. Am J Med 1981; 70: 65-76.

  37. Jackson C. High tracheotomy and other errors the chiefcauses of chronic laryngeal stenosis. Surg Gynaecol Obstet 1921; 32:3928.

  38. Brantigan CO, Grow JB. Cricothyroidotomy: elective use inrespiratory problems requiring tracheotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1976;71: 72-81.

  39. Toye FJ, Weinstein JD. Clinical experience withpercutaneous tracheostomy and cricothyroidotomy in 100 patients. J Trauma1986; 26: 1034-40.

  40. Astrachan DI, Kirchner JC, Goodwin WJ. Prolongedintubation vs. tracheotomy: complications, practical and psychologicalconsiderations. Laryngoscope 1988; 98: 1165-9.

  41. Odetoyinbo O. A comparison of endotracheal intubation andtracheostomy in the management of acute epiglottitis in children in thetropics. J Laryngol Otol 1986; 100: 1273-8.