Tienerzwangerschappen, een mondiaal probleem
Open

Stand van zaken
25-11-2003
P.E. Treffers

- Overal ter wereld vormen tienerzwangerschappen een probleem.

- Het aantal tienergeboorten is het hoogst in Afrika ten zuiden van de Sahara (gemiddeld 143 per 1000 meisjes van 15-19 jaar), in Europa is het ruim 20 per 1000.

- In Nederland is het percentage tienerzwangerschappen dat in abortus eindigt hoog (61), maar het abortuscijfer per 1000 tienermeisjes is relatief laag (8,6).

- Verschillen tussen de geïndustrialiseerde landen met betrekking tot het aantal tienergeboorten worden vooral veroorzaakt door verschillen in beschikbaarheid van effectieve contraceptiva voor tieners en niet door verschillen in seksueel gedrag van jongeren.

- De belangrijkste obstetrische complicatie is vroeggeboorte: frequenter en ook vroeger naarmate de leeftijd lager is en – vooral – de tijdsduur vanaf de menarche korter.

- De baring verloopt bij tieners meestal gemakkelijker.

- De gevolgen op lange termijn voor de sociale positie van moeder en kind zijn vaak ingrijpend.

- Programma's voor het bevorderen van effectieve anticonceptie bij jongeren, vooral in ontwikkelingslanden, zijn dringend nodig.

Sinds de laatste decennia van de vorige eeuw worden tienerzwangerschappen (bij meisjes van 10-19 jaar) in zeer veel landen als een toenemend probleem ervaren. Hoewel het in Zuid-Azië en in het Midden-Oosten van oudsher gebruikelijk was dat een meisje niet lang na de menarche trouwde en zwanger werd, was de huwelijksleeftijd in bijvoorbeeld Europa en Noord-Amerika veel hoger. Bovendien was er destijds strenge sociale controle; seksuele omgang vóór het huwelijk was verboden. Vanaf de 19e, maar vooral in de tweede helft van de 20e eeuw traden veranderingen op. De duur van de adolescentie nam toe. De gemiddelde leeftijd bij de menarche daalde in geïndustrialiseerde landen vanaf de 19e eeuw met 2-3 maanden per decennium van circa 15 tot circa 12 jaar.1 In ontwikkelingslanden trad eenzelfde verschijnsel op in steden en bij meer welvarende groepen.2 De schoolopleiding werd langer, ook in ontwikkelingslanden. Dat bevorderde de onafhankelijkheid van tieners ten opzichte van traditie en ouderlijk gezag. De sociale controle werd minder. De beschikbaarheid van goede anticonceptie ontkoppelde seksualiteit en voortplanting in het bewustzijn van mensen. Een sterke toename van geslachtsverkeer buiten het huwelijk was het gevolg.

De literatuur over dit onderwerp is zeer uitgebreid. Een belangrijk deel daarvan bestaat uit beschrijving van beperkte populaties, meestal ziekenhuispopulaties die sterk geselecteerd zijn: in geïndustrialiseerde landen door verwijzing, in ontwikkelingslanden omdat slechts een deel van de zwangeren ooit in het ziekenhuis komt.

Dit caput selectum is hoofdzakelijk gebaseerd op onderzoek van ongeselecteerde populaties van grotere en kleinere regio's; vooral bij klinische vraagstellingen is vergelijking met een adequate controlegroep van oudere zwangeren essentieel. Echter, uit ontwikkelingslanden komen soms observaties die van belang kunnen zijn, maar die niet zijn geverifieerd in methodologisch correct onderzoek. Waar hiervan gebruik is gemaakt, wordt dat expliciet vermeld.

de frequentie van tienerzwangerschappen

Definities.

Bij internationale vergelijkingen gebruikt men vaak het geboortecijfer per 1000 meisjes van 15-19 jaar oud. Zwangerschapscijfers vermelden het aantal geboorten vermeerderd met het aantal abortus provocati per 1000 vrouwen van een bepaalde leeftijd. Het abortuscijfer is het aantal abortus provocati per 1000 vrouwen van die leeftijd. Het abortuspercentage is het percentage zwangerschappen dat in abortus provocati eindigt.

Geboortecijfers voor tieners.

In de wereld bestaan grote verschillen in de frequentie van tienergeboorten. UNICEF publiceerde in 1998 cijfers over een groot aantal landen (figuur).3 In Afrika ten zuiden van de Sahara is dit cijfer het hoogst; het gemiddelde is daar 143 per 1000 meisjes van 15-19 jaar. In Latijns-Amerika is het cijfer 81, in Zuid-Azië 55, in het Midden-Oosten en Noord-Afrika 56. In de Arabische landen en in Zuid-Azië is de oorzaak vooral het traditionele vroege huwelijk. In de geïndustrialiseerde landen van Europa en Noord-Amerika zijn de cijfers voor tienergeboorten lager; het hoogst zijn ze in de VS. Daar was het geboortecijfer bij tieners (15-19 jaar) in het begin van de jaren negentig ongeveer 60. Het laatste decennium is een daling opgetreden tot 50. In West-Europa behoort Groot-Brittannië met 31 tot de landen met het hoogste geboortecijfer voor tieners. De Scandinavische landen hebben lage aantallen tienergeboorten (ongeveer 13 per 1000). In Nederland daalde het geboortecijfer voor tieners sinds 1970 sterk.4 In 1990 was het cijfer voor meisjes van 15-19 jaar 6,4, in 1996 4,1, maar in 2000 was het weer gestegen tot 5,5.5 Ons land behoort tot de landen met de laagste geboortecijfers voor tieners, maar de laatste jaren is een stijging waarneembaar, voornamelijk bij niet-westerse allochtonen.

Zwangerschaps- en abortuscijfers.

In alle landen van de geïndustrialiseerde wereld met betrouwbare abortusstatistieken wordt 35-70 van alle tienerzwangerschappen afgebroken. In de tabel zijn voor 6 landen de cijfers voor geboorten, zwangerschap, en abortus per 1000 meisjes (15-19 jaar) weergegeven.5 6 Nederland heeft een hoog abortuspercentage (in 2000 gestegen tot 61), maar desondanks is het abortuscijfer relatief laag (8,6). Oorzaak hiervan is het relatief geringe aantal tienerzwangerschappen in Nederland.

sociale achtergrond

Armoede.

In veel landen is er een nauwe relatie tussen enerzijds armoede en sociale achterstand en anderzijds tienerzwangerschappen. Onderzoek is daarover onder meer verricht in de VS, Groot-Brittannië en Nicaragua.7-10 In combinatie met armoede spelen etnische verschillen vaak een rol. Zo is in de VS het aantal tienerzwangerschappen onder arme zwarten tweemaal zo groot als bij de welgestelder blanken.7 Armoede leidt in het algemeen, ook bij tieners, tot een toename van het aantal zwangerschappen. Hoe groter de achterstand van een bevolkingsgroep, des te minder stimulans tieners ervaren om zwangerschap te voorkomen. Het vermijden van zwangerschap geeft hun geen betere kansen in het leven.

Huwelijksleeftijd.

In landen in Zuid- en West-Azië en Noord-Afrika worden meisjes vaak op zeer jeugdige leeftijd uitgehuwelijkt. De mediane huwelijksleeftijd was aan het eind van de 20e eeuw in Bangladesh 14,1, in Niger 15,1, in Jemen 15,8, in India 16,1 en in Senegal 16,4 jaar.11 Officieel is de minimale huwelijksleeftijd in India 18 jaar, maar vooral op het platteland houdt men zich daar niet aan. Een zo vroeg huwelijk betekent voor een meisje vaak de onmogelijkheid van verder onderwijs en ontwikkeling, hard werken voor haar schoonfamilie en een spoedige zwangerschap.

Seksualiteit en anticonceptie.

Een vergelijkend onderzoek van seksueel gedrag van adolescenten in 5 landen (Canada, Frankrijk, Zweden, Groot-Brittannië en de VS) toonde dat er weinig verschil was wat betreft de leeftijd bij de eerste coïtus en het gebruik van condooms. Het belangrijkste verschil tussen de VS en de andere landen was dat in de VS minder de zeer betrouwbare methoden van anticonceptie (pil, ‘intra-uterine device’ (IUD), depot-progestagenen) werden gebruikt. In de VS is seks op jonge leeftijd wijdverbreid, maar de officiële moraal is dat ongehuwden zich moeten onthouden van seks. Die dubbele moraal is mede oorzaak van het grote aantal tienerzwangerschappen.12

In Latijns-Amerika heeft de vrouw, en zeker het jonge meisje, vaak een erg ondergeschikte positie. Het is moeilijk voor de (jonge) vrouw om seks te weigeren of medewerking van de man aan anticonceptie te verlangen; de man beschouwt anticonceptie als probleem van de vrouw, waar hij niets mee te maken heeft. Seksueel misbruik van jonge meisjes komt er veel voor. In Nicaragua is 25 van de meisjes op 17-jarige leeftijd zwanger of zwanger geweest.10 13 In Kenia en Oeganda is meer dan 50 van de adolescenten seksueel actief vanaf circa 12-13 jaar, maar minder dan 20 gebruikt enigerlei vorm van anticonceptie.14 15 Bovendien hebben oudere mannen in Afrika ten zuiden van de Sahara soms een zekere voorkeur voor seks met jonge meisjes, omdat zij hopen daardoor gevrijwaard te zijn van besmetting met geslachtsziekten. Daardoor vormen tieners in Afrika een risicogroep voor het oplopen van een HIV-infectie.

onveilige abortus

In landen waar abortus is toegestaan, kan deze op medisch verantwoorde wijze worden verricht en kunnen goede statistische gegevens worden verzameld. Wanneer vrij beschikbare abortus wordt gecombineerd met goede hulpverlening op het gebied van anticonceptie kan het aantal abortussen beperkt worden gehouden, zoals blijkt uit de ervaringen in onder meer de Scandinavische landen en Nederland. In veel landen, vooral ontwikkelingslanden, is abortus echter niet toegestaan en komt onveilige, onhygiënische abortus op grote schaal voor. Goede statistieken ontbreken, maar beschikbare gegevens, bijvoorbeeld uit ziekenhuizen, wijzen op een grote morbiditeit en sterfte, vooral onder adolescenten.16 17 Naar schatting 25-30 van de maternale sterfte in Oeganda wordt veroorzaakt door onveilige abortus en 50 van de slachtoffers zijn adolescenten. Er zijn vier belangrijke verschillen tussen adolescenten en oudere vrouwen die onveilige abortus ondergaan: adolescenten wachten langer met een abortusverzoek, zij nemen hun toevlucht tot minder geoefende aborteurs, die aborteurs gebruiken gevaarlijker methoden en tenslotte wachten adolescenten langer voor zij hulp zoeken bij complicaties.18

obstetrische complicaties

Vroeggeboorte.

Verreweg de belangrijkste obstetrische complicatie van tienerzwangerschappen is de vroeggeboorte. De frequentie van spontane vroeggeboorte in de algemene populatie zwangeren is gemiddeld 5-6. Vrouwen met spontane vroeggeboorte kunnen in twee groepen worden verdeeld: degenen bij wie de baring begint met het breken van de vliezen en degenen bij wie als beginsymptoom uteruscontracties optreden.19 Alleen in de laatste groep zijn tieners oververtegenwoordigd. In de VS en in Zweden is in landelijke geboorteregistraties de frequentie van vroeggeboorte onderzocht bij verschillende leeftijd van de moeder. In de jongste leeftijdsgroep (10-12 jaar) trad 30 vroeggeboorte op, waarvan 12 < 33 weken; in groepen met toenemende leeftijd daalde de frequentie van vroeggeboorte statistisch significant.20 21 Ook in Nederland is de landelijke frequentie van vroeggeboorte bij tieners onderzocht. Bij tieners van 13-19 jaar was, vergeleken met vrouwen van 20-29 jaar, het relatieve risico op vroeggeboorte 1,5 (p < 0,0001).22

Vooral een korte tijdsduur tussen de menarche en het ontstaan van een zwangerschap is sterk gecorreleerd met vroeggeboorte. Bij zwangerschappen ontstaan binnen 2 jaar na de menarche is, na correctie voor de kalenderleeftijd, de frequentie van vroeggeboorte verdubbeld.23 24 In Zweden is de frequentie van vroeggeboorte onderzocht bij de tweede zwangerschap van vrouwen ? 20 jaar die als tiener hun eerste kind hadden gekregen. Bij hun tweede zwangerschap was de frequentie van vroeggeboorte aanzienlijk lager dan bij de eerste; de daling van de frequentie was het sterkst in de groep die tijdens hun eerste zwangerschap het jongst (< 16 jaar) was.25 Dit alles wijst erop dat onrijpheid van de genitalia een rol speelt bij de vroeggeboorte bij tieners.

Ook de frequentie van de geboorte van kinderen met een laag geboortegewicht (< 2500 g) is bij tieners verhoogd. Dit is een direct gevolg van het grote aantal vroeggeboorten. Maternale leeftijd is geen onafhankelijke risicofactor voor foetale groeivertraging; bij tieners is de frequentie van groeivertraging niet verhoogd.20 23

Hypertensie.

Op grond van onderzoeken gebaseerd op ziekenhuispopulaties in de VS wordt vaak een relatie tussen tienerzwangerschap en zwangerschapshypertensie verondersteld. In de enige studie die dit ook meldt en die is gebaseerd op een grote ongeselecteerde populatie, is niet gestandaardiseerd voor pariteit.26 Aangezien hypertensie en preëclampsie veel vaker voorkomen bij nulliparae en omdat tieners veel vaker nullipaar zijn, is die standaardisatie noodzakelijk. In een aantal goed opgezette onderzoeken gebaseerd op grote populaties was er geen relatie tussen tienerzwangerschap en hypertensie.27-30 Daarmee is dat veronderstelde verband wel uitgesloten.

De baring bij tieners.

De meeste onderzoekers vinden bij tieners een lager percentage sectio's. Ook het aantal vaginale kunstverlossingen, episiotomieën en inleidingen van de baring is bij hen meestal lager dan bij oudere barenden. Vaak gaat het daarbij om ziekenhuispopulaties, maar er zijn twee onderzoeken, waaronder een Nederlands, gebaseerd op grotere ongeselecteerde populaties; ook die vinden een lager aantal sectio's en andere interventies bij tieners.22 30 De baring bij jonge meisjes verloopt dus in veel landen meestal gemakkelijker. Een uitzondering daarop vormen mededelingen uit sommige ontwikkelingslanden in Afrika, vooral Ethiopië en Nigeria, waar bij zeer jonge meisjes (< 16 jaar) baringsproblemen als gevolg van een nauw bekken worden beschreven die leiden tot sectio caesarea of soms tot maternale sterfte.31 32 Het betreft hier ziekenhuispopulaties, dus geselecteerd, maar niettemin lijken de beschrijvingen belangrijk. Uit dezelfde gebieden in Afrika zijn ook hoge frequenties obstetrische blaasfistels beschreven, waarvan 42 bij vrouwen met een leeftijd < 20 jaar ten tijde van de baring.33 De groei van het bekken gaat nog door na de menarche en nadat de maximale lichaamslengte al is bereikt.34 Het is aannemelijk dat in deze arme gebieden van Afrika, waar de menarche relatief laat optreedt (bij 14 of 15 jaar), een zwangerschap kort na de menarche bij een nog onvolgroeid bekken tot ernstige baringsproblemen kan leiden.

Maternale en perinatale sterfte.

De maternale sterfte bij tieners is hoger dan bij vrouwen ? 20 jaar. In geïndustrialiseerde landen is de maternale sterfte zo laag dat verschillen moeilijk te meten zijn. Toch vonden Schuitemaker et al. bij een landelijk Nederlands onderzoek over 1983/’92 een iets verhoogde sterfte bij tieners ten opzichte van vrouwen van 20-29 jaar, zij het dat het verschil niet statistisch significant was.35 In ontwikkelingslanden is de sterfte veel hoger, maar daar zijn exacte gegevens moeilijker verkrijgbaar. Een sterk verhoogde sterfte bij tieners werd gevonden in onderzoek van grote ongeselecteerde populaties in Ethiopië,36 India37 en West-Afrika.38 Belangrijke oorzaken zijn malaria, anemie, (pre)eclampsie, sepsis en complicaties van onveilige abortus. Een belangrijke factor is dat de prenatale en natale zorg voor tieners vaak aanzienlijk tekortschiet, vooral ook in veel ontwikkelingslanden.

De perinatale sterfte bij kinderen van tieners is meestal ook hoger dan bij vrouwen ? 20 jaar, onder andere in Nederland.39 Een belangrijke factor is daarbij ongetwijfeld de verhoogde frequentie van vroeggeboorte, maar ook de minder goede zorg voor zwangere tieners kan een rol spelen.

gevolgen op lange termijn

Tienerzwangerschappen hebben voor moeder en kind vaak negatieve effecten. Eén daarvan is dat zwangerschap voor de tiener vaak als consequentie heeft dat een schoolopleiding wordt afgebroken, bijvoorbeeld in Afrika ten zuiden van de Sahara40 en Latijns-Amerika.41 In laatstgenoemd onderzoek bleek een tienermoeder veel vaker in armelijke omstandigheden te leven dan de gemiddelde bevolking: kinderen van tienermoeders hadden een slechtere voedingstoestand en scoorden slechter op ontwikkelingstests dan die van oudere moeders. Ook in Zweden hadden tienermoeders later weinig onderwijs genoten; zij waren vaker alleenstaand dan andere moeders en vaker afhankelijk van een uitkering. Dat gold ook voor tieners afkomstig uit een relatief welvarend gezin.25

prenatale en natale zorg

In de literatuur, vooral die uit de VS, wordt veel geklaagd over de tekortkomingen van zwangere tieners: zij komen laat of in het geheel niet voor prenatale zorg, houden zich niet aan afspraken, eten ongezond et cetera. Minder aandacht is er voor de behoeften van zwangere tieners. Als een jong meisje vermoedt dat zij zwanger is, zal zij dat misschien aanvankelijk ontkennen, hopen ‘dat het weer overgaat’, maar als de zwangerschap onontkoombaar is, denkt zij niet in de eerste plaats aan prenatale zorg. Heel vaak overweegt zij abortus en poogt zij daarvoor hulp te vinden. Die hulp is in bijvoorbeeld de Scandinavische landen en Nederland vrij gemakkelijk te krijgen, bij de huisarts en de abortuskliniek. Wanneer het meisje na consultatie niet kiest voor abortus, is de weg naar prenatale zorg gemakkelijk te vinden. In veel landen waar abortus wel mogelijk is, bijvoorbeeld de VS, staat de abortushulpverlening ver af van de reguliere medische zorg; huisartsen en obstetrici distantiëren zich ervan. De weg naar goede consultatie is moeilijk te vinden en als de zwangerschap niet wordt afgebroken, komt prenatale zorg pas heel laat aan de orde. Overigens: niet alle tienerzwangerschappen vormen een probleem. Bij sommige allochtone groepen, bijvoorbeeld Turken, is een zwangerschap bij een jonggehuwd meisje heel gewoon en sociaal geaccepteerd.

De inhoud van de prenatale zorg bij tienermeisjes behoeft nauwelijks te verschillen van die bij andere zwangeren. Het is goed te informeren naar de leeftijd bij de menarche; een zwangerschap ontstaan binnen 2 of 3 jaar daarna heeft een sterk verhoogd risico op vroeggeboorte. Kleinschalige zorg met persoonlijke aandacht zoals in Nederland in de eerste lijn wordt geboden, is geschikt voor jonge meisjes, een avondspreekuur is soms te verkiezen omdat zij dan hun school niet hoeven te verzuimen. Natuurlijk moet aandacht worden besteed aan eventuele symptomen van dreigende vroeggeboorte. Bij de partus hoeven geen bijzondere maatregelen te worden genomen.

preventie

Hierbij kan in de eerste plaats worden gedacht aan overheidsmaatregelen ter beïnvloeding van eerder genoemde predisponerende factoren: het verhogen van de huwelijksleeftijd in landen in Zuid-Azië en het Midden-Oosten en het tegengaan van armoede en sociale ongelijkheid. Van dit soort maatregelen kunnen echter op korte termijn geen belangrijke effecten worden verwacht. In sommige kringen, bijvoorbeeld in een aantal staten van de VS, gaat de aandacht vooral uit naar het bevorderen van seksuele abstinentie van jongeren. Er zijn aanwijzingen dat in de jaren negentig in de VS het aantal seksueel actieve jongeren van 15-19 jaar iets is afgenomen. De daling van het aantal tienerzwangerschappen die in dezelfde periode is opgetreden, is echter vooral veroorzaakt doordat tieners meer gebruik zijn gaan maken van depot-progestagenen (injectie en implantaat) als effectieve methode van anticonceptie.42

Seksuele voorlichting.

Voorlichting over en verstrekking van anticonceptie aan jongeren wordt meestal als hoge prioriteit gezien. In veel geïndustrialiseerde landen is voorlichting over seksualiteit en anticonceptie een onderdeel van het curriculum op school. Recent zijn twee gerandomiseerde trials in Groot-Brittannië43 en in Canada en de VS44 gepubliceerd over het effect van die seksuele voorlichting. In vergelijking met een controlegroep hadden de programma's geen invloed op de leeftijd bij de eerste coïtus, op de toepassing van anticonceptie en op het optreden van zwangerschappen. Hierbij moet echter in aanmerking worden genomen dat voorlichting over anticonceptie alleen effect kan hebben wanneer die gepaard gaat met hulp bij de verstrekking ervan. In de genoemde landen is het voor tieners niet gemakkelijk anticonceptie te verkrijgen. In de VS is toestemming van de ouders daarvoor vaak vereist. Bovendien was het primaire doel van de programma's het bevorderen van abstinentie; het aanbevelen van anticonceptie krijgt dan een wat ambivalent karakter. Het aanbevelen van seksuele abstinentie als morele standaard maakt het voor jongeren extra moeilijk om contraceptiva te vragen omdat zij zich schuldig voelen door niet aan de norm te voldoen.

In ontwikkelingslanden is grote behoefte aan voorlichting over anticonceptie op scholen, bij voorkeur in de hoogste klas van het lager onderwijs, omdat sommige kinderen niet naar het vervolgonderwijs gaan, maar vooral omdat jonge meisjes in de eerste klassen van het vervolgonderwijs vaak al seksueel benaderd worden.45 Bij dit onderwijs behoort natuurlijk ook de preventie van seksueel overdraagbare aandoeningen.

Hulp bij anticonceptie.

Voorlichting alleen is niet genoeg. Jongeren hebben ook hulp nodig. Op veel plaatsen in de wereld, vooral in ontwikkelingslanden, zijn poliklinieken en spreekuren voor geboorteregeling, zo die er zijn, vaak niet ingesteld op hulpverlening aan adolescenten. Zij zijn er niet welkom en soms wordt ook hulp aan ongehuwden geweigerd. Jongeren zijn ook bang er gezien te worden door familie of kennissen. Als gevolg van deze barrières zoeken adolescenten vaak pas voor het eerst hulp wanneer zij zwanger zijn.46 Hulpverleners hebben vaak de attitude dat geboorteregeling iets is voor gehuwden die al een kind hebben en zijn niet ingesteld op jongeren. Op het platteland van Zuid-Afrika bestaat een voortplantingspatroon met een hoge fertiliteit en weinig anticonceptie vóór het huwelijk, en toepassing van anticonceptie na het eerste kind en binnen het huwelijk.47 Dat is een gevolg van het hulpverleningspatroon in de klinieken voor geboorteregeling die zich richten op gehuwden en vrouwen met kinderen. Wil de preventie van tienerzwangerschappen in ontwikkelingslanden een kans krijgen, dan zal niet alleen de hulpverlening op dit gebied sterk moeten worden uitgebreid, maar dan moet ook de attitude van de hulpverleners veranderen: zij dienen getraind te worden in hulpverlening aan jongeren, te accepteren dat die seksueel actief zijn en dat hun hulp geboden moet worden om een zwangerschap te vermijden.45 Vooralsnog worden effectieve maatregelen op dit gebied echter gedwarsboomd door de VS die steun onthouden aan programma's voor geboorteregeling en ook door de weerstand van de rooms-katholieke kerk en de islam, die beide zeer invloedrijk zijn in veel ontwikkelingslanden.48

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Becker S. The determinants of adolescent fertility withspecial reference to biological variables. In: Gray R, editor. Biomedical anddemographic determinants of reproduction. Oxford: Clarendon; 1993.

  2. Marshall WA, Tanner JM. Puberty. In: Marshall WA, TannerJM, editors. Human growth. Londen: Plenum Press; 1986.

  3. Teen births. In: The progress of nations. New York:UNICEF; 1998.

  4. Garssen MJ, Sprangers AH. Sterke daling aantaltienermoeders. Maandstatistiek Bevolking (CBS) 1998;5:12-3.

  5. Rademakers J. Abortus in Nederland 1993-2000. Jaarverslagvan de landelijke abortusregistratie. Heemstede: Stisan; 2002.

  6. Darroch JE, Singh S, Frost JJ. Differences in teenagepregnancy rates among five developed countries: the roles of sexual activityand contraceptive use. Fam Plann Perspect 2001;33:244-50.

  7. Sells CW, Blum RW. Morbidity and mortality among USadolescents. Am J Public Health 1996;86:513-9.

  8. Reading R, Jarvis S, Openshaw S. Measurement of socialinequalities in health and use of health services among children inNorthumberland. Arch Dis Child 1993;68:626-31.

  9. Sloggett A, Joshi H. Deprivation indicators as predictorsof life events 1981-1992 based on the UK ONS Longitudinal Study. J EpidemiolCommunity Health 1998;52:228-33.

  10. Berglund S, Liljestrand J, Marin FM, et al. Thebackground of adolescent pregnancies in Nicaragua. Soc Sci Med1997;44:1-12.

  11. Singh S, Samara R. Early marriage among women indeveloping countries. Int Fam Plann Perspect 1996;22:148-57.

  12. Furstenberg jr FF. When will teenage childbearing becomea problem? The implications of western experience for developing countries.Stud Fam Plann 1998;29:246-53.

  13. Zelaya E, Marin FM, Garcia J, Berglund S, Liljestrand J,Persson LA. Gender and social differences in adolescent sexuality andreproduction in Nicaragua. J Adolesc Health 1997;21:39-46.

  14. Ajayi AA, Marangu LT, Miller J, Paxman JM. Adolescentsexuality and fertility in Kenya. Stud Fam Plann 1991;22:205-16.

  15. Agyei WKA, Epema EJ. Sexual behavior and contraceptiveuse among 15-24 year-olds in Uganda. Int Fam Plann Perspect1992;18:13-7.

  16. WHO. The health of young people. Genève: WHO;1993.

  17. Rogo KO. Induced abortion in Sub-Saharan Africa. East AfrMed J 1993;70:386-95.

  18. Olukoya AA, Kaya A, Ferguson BJ, AbouZahr C. Unsafeabortion in adolescents. Int J Gynecol Obstet 2001;75:137-47.

  19. White DR, Hall MH, Campbell DM. The aetiology of pretermlabour. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:733-8.

  20. Cooper LG, Leland NL, Alexander G. Effect of maternal ageon birth outcomes among young adolescents. Soc Biol 1995;42:22-35.

  21. Olausson PO, Cnattingius S, Haglund B. Teenagepregnancies and risk of late fetal death and infant mortality. Br J ObstetGynaecol 1999;106:116-21.

  22. Buitendijk SE, Enk A van, Oosterhout R, Ris M.Verloskundige uitkomsten tienerzwangerschappen in Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:2536-40.

  23. Scholl TO, Hediger ML, Salmon RW, Belsky DH, Ances FG.Association between low gynaecological age and preterm birth. PaediatrPerinat Epidemiol 1989;3:357-66.

  24. Hediger ML, Scholl TA, Schall JI, Krueger PM. Youngmaternal age and preterm labor. Ann Epidemiol 1997;7:400-6.

  25. Olausson PO, Haglund B, Weitoft GR, et al. Teenagechildbearing and long-term socioeconomic consequences. Fam Plann Perspect2001;33:70-4.

  26. Saftlas AF, Olson DR, Franks AL, Atrash HK, Pokras R.Epidemiology of preeclampsia and eclampsia in the United States, 1979-1986.Am J Obstet Gynecol 1990;163:460-5.

  27. Nelson RR. A clinical study of pre-eclampsia. J ObstetGynaecol Br Emp 1955;62:48-66.

  28. Davies AM, Czaczkes KW, Sadovsky E, et al. Toxaemia ofpregnancy in Jerusalem I. Isr J Med Sci 1970;6:253-66.

  29. Correy JF, Kwok PC, Newman NM, Curran JT. Adolescentpregnancy in Tasmania. Med J Aust 1984;141:150-3.

  30. Jolly MC, Sebire N, Harris J, et al. Obstetric risks ofpregnancy in women less than 18 years old. Obstet Gynecol2000;96:962-6.

  31. Harrison KA, Rossiter CE, Chong H. Relations betweenmaternal height, fetal birthweight and cephalopelvic disproportion suggestthat young Nigerian primigravidae grow during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol1985;92(Suppl 5):40-8.

  32. Kumbi S, Isehak A. Obstetric outcome of teenage pregnancyin northwestern Ethiopia. East Afr Med J 1999;76:138-40.

  33. Kelly J, Kwast BE. Epidemiologic study of vesicovaginalfistulas in Ethiopia. Int Urogynecol J 1993;4:278-81.

  34. Moerman ML. Growth of the birth canal in adolescentgirls. Am J Obstet Gynecol 1982;143:528-32.

  35. Schuitemaker N, Roosmalen J van, Dekker G, Dongen P van,Geijn H van, et al. Confidential enquiry into maternal deaths in theNetherlands 1983-1992. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol1998;79:57-62.

  36. Kwast BE, Rochat RW, Kidane-Mariam W. Maternal mortalityin Addis Ababa, Ethiopia. Stud Fam Plann 1986;17(6 Pt 1):288-301.

  37. Bhatia JC. Levels and causes of maternal mortality insouthern India. Stud Fam Plann 1993;24:310-8.

  38. Bouvier-Colle MH, Ouedraogo C, Dumont A, VangeenderhuysenC, Salanave B, Decam C. Maternal mortality in West Africa. Acta ObstetGynecol Scand 2001;80:113-9.

  39. Buitendijk S, Kateman H. Uitkomsten vantienerzwangerschappen in Nederland: 1995-1999. Ned Tijdschr Perinat Geneeskd2002;4:13.

  40. Zabin LS, Kiragu K. The health consequences of adolescentsexual and fertility behavior in sub-Saharan Africa. Stud Fam Plann1998;29:210-32.

  41. Buvinic M. The costs of adolescent childbearing. Stud FamPlann 1998;29:201-9.

  42. Darroch JE, Singh S. Why is teenage pregnancy declining?The roles of abstinence, sexual activity and contraceptive use. Occasionalreport no. 1. New York: The Alan Guttmacher Institute; 1999.

  43. Wight D, Raab GM, Henderson M, Abraham C, Buston K, HartG, et al. Limits of teacher delivered sex education: interim behaviouraloutcomes from randomised trial. BMJ 2002;324:1430-3.

  44. DiCenso A, Guyatt G, Willan A, Griffith L. Interventionsto reduce unintended pregnancies among adolescents. BMJ2002;324:1426-30.

  45. Görgen R, Maier B, Diesfeld HJ. Problems related toschoolgirl pregnancies in Burkina Faso. Stud Fam Plann1993;24:283-94.

  46. Hughes J, McCauley AP. Improving the fit:adolescents’ needs and future programs for sexual and reproductivehealth in developing countries. Stud Fam Plann 1998;29:233-45.

  47. Garenne M, Tollman S, Kahn K. Premarital fertility inrural South Africa. Stud Fam Plann 2000;31:47-54.

  48. Verkuyl DAA. Two world religions and family planning.Lancet 1993;342:473-5.