Veiligheid, patiënttevredenheid en kosteneffectiviteit

Thuisbehandeling van covid-19-patiënten met zuurstof en telemonitoring

Onderzoek
Michael C. van Herwerden
Job van Steenkiste
Rachida el Moussaoui
Jan G. den Hollander
Gea Helfrich
Iris J.A.M. Verberk
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D5740
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Evaluatie van de implementatie van thuisbehandeling met telemonitoring en zuurstoftoediening bij covid-19-patiënten op veiligheid, patiënttevredenheid en kosteneffectiviteit.

Opzet

Retrospectieve cohortstudie.

Methode

Alle covid-19-patiënten die in de periode 1 juni-23 november 2020 met telemonitoring en zuurstoftoediening uit het Maasstad Ziekenhuis naar huis waren ontslagen, werden geïncludeerd. Patiënten kwamen hiervoor in aanmerking als zij gedurende 24 uur maximaal 2 liter zuurstof per minuut toegediend kregen en een minimale zuurstofsaturatie van 94% hadden. Voor de monitoring werd een applicatie gebruikt die de patiënt of de mantelzorgers zelfstandig moesten kunnen invullen. Patiëntgegevens, klinische parameters, gegevens over telemonitoring en heropnames werden uit het patiëntdossier geëxtraheerd. De patiënttevredenheid werd met een eenmalige vragenlijst geëvalueerd. Tot slot werd een kosten-batenanalyse verricht.

Resultaten

Van de 619 opgenomen patiënten werden er 49 naar huis ontslagen met telemonitoring en zuurstoftherapie. De mediane duur van zuurstoftoediening thuis was 11 dagen per patiënt. De potentiële ligduurbesparing was in totaal 616 dagen. 6 patiënten werden heropgenomen; zij hadden bij ontslag vaker koorts (67% vs. 14%; p = 0,01) en lagere zuurstofsaturaties (95% (interkwartielafstand (IQR): 93-96), vs. 96% (IQR: 95-97), p = 0,02) dan patiënten die niet werden heropgenomen, bij gelijke zuurstoftoediening. Zowel de thuisbegeleiding als de telemonitoring met de applicatie werden goed beoordeeld (gemiddelde score: 5-6, op een schaal met score 7 voor grootste tevredenheid).

De implementatie van het zorgpad ‘thuisbehandeling’ leverde een totale kostenreductie op van € 146.736.

Conclusie

Thuisbehandeling van covid-19-patiënten met telemonitoring en zuurstoftoediening kan veilig worden toegepast, resulteert in hoge patiënttevredenheid en een aanzienlijke potentiële ligduur- en kostenbesparing.

Kernpunten
  • Veel covid-19-patiënten blijven door zuurstoftoediening langdurig opgenomen in het ziekenhuis.
  • Door het gebruik van telemonitoring kunnen covid-19-patiënten vroegtijdig en veilig met zuurstoftoediening thuis gemonitord en begeleid worden.
  • Thuisbehandeling met telemonitoring en zuurstoftoediening bij covid-19-patiënten resulteert in een hoge patiënttevredenheid en in zowel ligduur- als kostenbesparing.

Inleiding

Momenteel zit Nederland in de derde golf van SARS-CoV-2-besmettingen. Per 2 februari 2021 waren in Nederland 22.559 patiënten opgenomen of opgenomen geweest met covid-19 sinds het begin van de pandemie.1 Het aanbod aan covid-19-patiënten, die gemiddeld 1 tot 2 weken in het ziekenhuis verblijven,2 leidt tot overbelasting van de ziekenhuisopnamecapaciteit. Om de opnameduur binnen deze groep te reduceren zijn wij, in navolging van andere initiatieven,3-8 begonnen met thuisbehandeling middels zuurstoftoediening en telemonitoring. Met dit onderzoek brengen wij de veiligheid, patiënttevredenheid en effectiviteit – in termen van ligduur- en kostenbesparing – van de thuisbehandeling in kaart.

Methode

We verrichtten een retrospectieve cohortstudie in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam. Op 1 juni 2020 begonnen wij met de thuisbehandeling van zuurstofafhankelijke covid-19-patiënten met behulp van een in Nieuwegein ontwikkelde telemonitoring- en begeleidingsapplicatie, aangepast aan de lokale situatie.3 Dit onderzoek bevat de gegevens die zijn vastgelegd in de periode 1 juni-23 november 2020. De studie werd goedgekeurd door de Medical Research Ethics Committees United (MEC-U) onder studienummer W20.081.

Patiënten

Alle patiënten in deze studie waren ouder dan 18 jaar en positief voor SARS-CoV-2 volgens de PCR-test. Patiënten konden meedoen als zij gedurende 24 uur een perifere zuurstofsaturatie van minimaal 94% hadden bij toediening van zuurstof in een hoeveelheid van maximaal 2 l/min. Alle patiënten kregen zuurstoftoediening in de thuissituatie. De patiënt of mantelzorger moest in staat zijn tot telefonische communicatie en zelfstandig de applicatie kunnen invullen. Patiënten die werden overgeplaatst naar een ander ziekenhuis of zorginstelling werden geëxcludeerd.

Gegevensverzameling

Gegevens uit het elektronische patiëntendossier (Chipsoft HIX) werden verzameld met SQL Server Management Studio (versie 18.3).

Patiëntgegevens, klinische parameters en kwetsbaarheid

De volgende patiëntgegevens werden verzameld: leeftijd, geslacht, kwetsbaarheid (bepaald met de Clinical Frailty Scale),9 datum van opname en ontslag, opnameduur en toedieningsduur van zuurstof thuis. Bij ontslag werden de volgende klinische parameters gemeten: polsslag, bloeddruk, zuurstofsaturatie, ademfrequentie en temperatuur. Koorts werd gedefinieerd als een temperatuur boven de 38 °C.

Thuisbegeleiding zuurstofafhankelijke covid-19-patiënten

Implementatie en organisatie

Op 1 juni 2020 werd het thuisbegeleidingstraject volgens het toetsingskader e-health geïmplementeerd.10 De Nederlandse Luscii-applicatie (versie 4.30.0) is te downloaden in de IOS App Store en Google Play Store.11 De applicatie werd vóór ontslag uit het ziekenhuis geïnstalleerd op de smartphone, waarbij de patiënt en indien nodig de mantelzorger een mondelinge en schriftelijke instructie kreeg.

Omdat er destijds beperkte ervaring was met het ziektebeeld covid-19 en met telebegeleiding van deze patiënten, bleef het hoofdbehandelaarschap na ontslag onder verantwoordelijkheid van de longarts. Er was 7 dagen per week een longverpleegkundige (binnen kantooruren) of longarts (in weekend en avonduren) beschikbaar die de inclusie, monitoring en begeleiding verzorgde. Tijdens de nachturen was er een telefoonnummer beschikbaar voor begeleiding bij calamiteiten, maar werden geen patiënten geïncludeerd.

Zuurstof werd vóór ontslag bij de patiënt thuis geleverd. De maximale hoeveelheid toegediende zuurstof thuis werd gesteld op 2 l/min. Wanneer de patiënt 48 uur zonder zuurstoftoediening en zonder toename van klachten had doorgebracht, werden de telemonitoring en begeleiding afgesloten. Gekeurde saturatiemeters werden in een bruikleenconstructie verschaft door het ziekenhuis. Dagelijks vulden patiënten in de applicatie de volgende gegevens in: saturatie, temperatuur en dyspneuscore (figuur 1). Bij afwijkende waardes besloot de longarts of beoordeling noodzakelijk was. Kaders voor herbeoordeling door de longarts staan in figuur 1. Het gebruik van dexamethason – gedurende maximaal 10 dagen – en tromboseprofylaxe werd thuis gecontinueerd zolang zuurstof werd toegediend.

Figuur 1
Redenen voor overleg met de longarts
Deze criteria werden toegepast bij patiënten met covid-19 die thuis zuurstof kregen
Figuur 1 | Redenen voor overleg met de longarts | Deze criteria werden toegepast bij patiënten met covid-19 die thuis zuurstof kregen
Overleg tussen de longverpleegkundige en de longarts over herbeoordeling van een patiënt met covid-19 die thuis behandeld werd met zuurstof was geïndiceerd onder de volgende omstandigheden: (a) als de patiënt bij kortademigheid een score > 5 punten gaf, of een sprong van 2 punten omhoog ten opzichte van de eerdere score; (b) als de patiënt bij hoesten een score gaf > 5 punten, of een sprong van 2 omhoog ten opzichte van de eerdere score; (c) bij een temperatuur > 37,9 °C; (d) bij een zuurstofsaturatie < 94% of een sprong van 2% naar beneden ten opzichte van de eerdere waarde.

Evaluatie thuisbegeleiding

Voor de evaluatie van het thuisbegeleidingstraject en de applicatie werd gebruikgemaakt van een vragenlijst in 2 delen die in totaal 30 stellingen bevatte; per stelling konden patiënten een score van 1 (sterk oneens) tot 7 (sterk eens) invullen. Deel A bevatte algemene vragen over het thuisbegeleidingstraject en deel B een evaluatie van de applicatie; voor deze evaluatie gebruikten wij de Nederlandse vertaling van de gevalideerde mHealth App Usability Questionnaire.12 Deze evaluatie werd aan het einde van de studieperiode verricht. Alle patiënten kregen de vragenlijst toegestuurd en werden telefonisch benaderd om hen te attenderen op de vragenlijst.

Kosten-batenanalyse

Aan de batenkant werd een reductie in het aantal verpleegdagen gedefinieerd als het aantal dagen met zuurstoftoediening in de thuissituatie.

De totale kosten bevatten naast eenmalige investeringen (implementatiekosten van de applicatie en het projectteam, aanschaf van saturatiemeters) ook andere kosten, zoals kosten voor zuurstoftoediening thuis, licentiekosten voor de applicatie en salaris van een gespecialiseerd longverpleegkundige. Al deze kosten werden betaald door het ziekenhuis. De kosten voor zuurstoftoediening thuis werden na rondvraag onder meerdere zuurstofleveranciers op € 100 per dag geschat. Omdat er geen tarief was voor een covid-19-verpleegdag, werd gerekend met een kostprijs van € 400 per verpleegdag bij de berekening van de kostenbesparing door ligduurreductie.

De kostenbesparing voor de verzekeraar was de opnamekostenbesparing min de kosten voor zuurstoftoediening in de thuissituatie. De totale kostenbesparing van het zorgpad ‘thuisbehandeling’ was de besparing voor de zorgverzekeraar minus de kosten die betaald waren door het ziekenhuis.

Aanvullend werd voor de totale kostenbesparing een sensitiviteitsanalyse uitgevoerd waarbij 5 scenario’s werden bekeken. Scenario 1, 2 en 3 bevatten respectievelijk 100%, 50% en 25% van de ligduurbesparing. Scenario 4 is een worstcasescenario met 25% ligduurbesparing en 150% kosten voor de longverpleegkundige. Scenario 5 is een bestcasescenario, met 100% ligduurbesparing maar met 50% implementatiekosten (voor projectteam en applicatie).

Analyses

De gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde met SD of 95%-BI, mediaan met interkwartielafstand (IQR), of aantallen. Bij de vergelijking van patiënten die wel en niet werden heropgenomen, gebruikten wij de Mann-Whitney-U-toets voor continue data en Fisher’s exacte toets voor categorische data. Een p-waarde < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Analyses werden uitgevoerd met The R Project for Statistical Computing (versie 4.0.3).

Resultaten

In de periode 1 juni-23 november 2020 werden 619 patiënten met covid-19 opgenomen (figuur 2). Er werden 210 patiënten naar huis ontslagen van wie 49 met zuurstoftoediening en telemonitoring.

Figuur 2
Opname, overplaatsing, overlijden en ontslag van patiënten met covid-19 in het Maasstad Ziekenhuis
Figuur 2 | Opname, overplaatsing, overlijden en ontslag van patiënten met covid-19 in het Maasstad Ziekenhuis
Weergegeven zijn de aantallen patiënten met covid-19 die in de periode 1 juni-23 november 2020 werden opgenomen in het Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam. Van de 619 opgenomen patiënten kwamen er uiteindelijk 49 in aanmerking voor thuisbehandeling met zuurstof en telemonitoring.

Patiëntkenmerken, klinische parameters en kwetsbaarheid

De kenmerken van patiënten bij opname en klinische parameters bij ontslag zijn weergegeven in tabel 1. De gemiddelde leeftijd was 56 jaar (SD: 12,3), 24 patiënten waren vrouw (49%). De mediane opnameduur was 40 uur (IQR: 22,0-78,5). Vóór ontslag kregen 3 patiënten zuurstof met hoge nasale flow, van wie 1 op de IC. Geen van de studiepatiënten is overleden. De mediane score op de Clinical Frailty Scale was 2 (IQR 2-3). De mediane saturatie bij ontslag was 96% (IQR 95-97) bij een zuurstoftoediening van 2 liter per min (IQR1-2). 10 patiënten (20%) hadden koorts bij ontslag.

Tabel 1
Kenmerken van patiënten met covid-19 bij opname en ontslag
Deze gegevens betreffen alleen de patiënten die met telemonitoring en zuurstoftherapie naar huis werden ontslagen
Tabel 1 | Kenmerken van patiënten met covid-19 bij opname en ontslag | Deze gegevens betreffen alleen de patiënten die met telemonitoring en zuurstoftherapie naar huis werden ontslagen

Telemonitoring en heropnames

Gegevens over telemonitoring staan in tabel 2. Bij 9 patiënten werden de metingen door mantelzorgers ingevuld. Zes patiënten werden in het weekend naar huis ontslagen. In totaal werd er 176 keer contact gezocht met de longverpleegkundige (mediaan per patiënt: 3 keer; IQR: 2-4), waarvan 9 keer buiten kantooruren. Er werden 6 patiënten (12%) met progressie van covid-19 heropgenomen; de mediaan van de periode tussen ontslag en heropname was 7,5 dagen (IQR: 3-10). 1 patiënt werd heropgenomen op de IC met een bacteriële superinfectie; deze patiënt herstelde volledig na behandeling.

De patiënten die heropgenomen werden, hadden bij ontslag vaker koorts gehad (67%, vs. 14% van de patiënten die niet werden heropgenomen; p = 0,01) en een statistisch significant lagere saturatie (95% (IQR 93-96) vs. 96% (IQR 95-97); p = 0,02) bij gelijke zuurstoftoediening.

Tabel 2
Gegevens over thuisbehandeling met zuurstof, telemonitoring en heropname van patiënten met covid-19
Tabel 2 | Gegevens over thuisbehandeling met zuurstof, telemonitoring en heropname van patiënten met covid-19

Evaluatie telemonitoring en thuisbegeleiding

De resultaten van de evaluatie staan in tabel 3 en 4. Er werden 36 (73%) volledige of gedeeltelijke beoordelingen aangeleverd. Bij de stellingen van de algemene evaluatie was de gemiddelde score 5 of 6 per stelling. Vooral het vervroegde ontslag en de bereikbaarheid en het contact met de longverpleegkundige werden als positief ervaren. Bij de evaluatie van de applicatie was de gemiddelde uitkomst naar tevredenheid 5 of 6 per stelling. Het gebruiksgemak en de gegevensweergave werden vooral als positief ervaren.

Tabel 3
Beoordeling van het thuisbegeleidingstraject door patiënten met covid-19
Tabel 3 | Beoordeling van het thuisbegeleidingstraject door patiënten met covid-19
Tabel 4
Beoordeling van de Luscii-app voor telemonitoring door patiënten die thuis met zuurstof behandeld werden voor covid-19
Tabel 4 | Beoordeling van de Luscii-app voor telemonitoring door patiënten die thuis met zuurstof behandeld werden voor covid-19

Kosten-batenanalyse van telemonitoring

De mediane duur van zuurstoftoediening thuis was 11 dagen en in totaal werd gedurende 616 dagen zuurstof toegediend (zie tabel 2). Daarmee werd de totale potentiële ligduurbesparing berekend op 616 dagen. In tabel 5 staat een weergave van de kosten-batenanalyse. De uitkomst hiervan is dat de thuisbehandeling van dit cohort resulteerde in een totale kostenbesparing van € 146.746, waarbij de zorgverzekeraar € 184.800 bespaarde en het ziekenhuis gedurende de studieperiode € 38.064 aan niet vergoede kosten maakte. De sensitiviteitsanalyse liet in alle gevallen, ook bij het worstcasescenario, een netto kostenbesparing zien (figuur 3).

Tabel 5
Kosten-batenanalyse van het zorgpad thuisbehandeling met telemonitoring en zuurstoftoediening
Tabel 5 | Kosten-batenanalyse van het zorgpad thuisbehandeling met telemonitoring en zuurstoftoediening
Figuur 3
Sensitiviteitsanalyse van kostenbesparing door thuisbehandeling van covid-19-patiënten met zuurstof en telemonitoring
Figuur 3 | Sensitiviteitsanalyse van kostenbesparing door thuisbehandeling van covid-19-patiënten met zuurstof en telemonitoring
Het basisscenario 1 is de beschrijving van kosten en besparingen zoals die zich voordeden in onze studie. In scenario 2 is de ligduurbesparing 50% en in scenario 3 25% van de besparing in het basisscenario. Scenario 4 is het worstcasescenario; hierin is de ligduurbesparing 25% ten opzichte van het basisscenario met daarbij een verhoging van de inzet en vergoeding van longverpleegkundige naar 0,6 fte. Scenario 5 is het bestcasescenario met een ligduurbesparing die gelijk is aan het basisscenario en daarbij een halvering van de implementatiekosten van het projectteam en de app voor telemonitoring.

Beschouwing

Uit onze studie blijkt dat telemonitoring bij covid-19 patiënten veilig en patiëntvriendelijk was, en dat dit resulteerde in een reductie van ligduur en kosten. Het invoeren van telemonitoring sluit geheel aan bij de visies van De Juiste Zorg op de Juiste Plek: duurdere zorg voorkómen, zorg verplaatsen naar de omgeving van de patiënt en gebruikmaken van e-health.13 Telemonitoring draagt vermoedelijk bij aan het wegnemen van onzekerheid bij behandelaars om patiënten in een eerder stadium naar huis te ontslaan; deraillering wordt immers vroegtijdig gesignaleerd.

Gedurende de studieperiode werden slechts 6 patiënten (12%) heropgenomen. Deze bevinding is vergelijkbaar met het percentage heropnames onder patiënten met een bacteriële pneumonie en bij covid-19-patiënten met of zonder telemonitoring.3,4,7,8,14-16 Wij beschouwen onze behandelstrategie als veilig. Wij zagen verder dat heropgenomen patiënten vaker koorts en een lagere zuursaturatie hadden bij ontslag, wat overeenkomt met observaties in een eerdere studie.6

Het hoofdbehandelaarschap bleef in de thuissituatie bij de longarts. Naar aanleiding van onze resultaten, die aantonen dat telebegeleiding op deze wijze veilig is, zou het hoofdbehandelaarschap kunnen worden overgedragen naar de huisarts, mits er goede afspraken gemaakt worden over de logistiek, opvang en begeleiding bij problemen van patiënten buiten kantooruren.

Ten aanzien van de patiënttevredenheid bleek dat patiënten het zorgpad thuisbehandeling als veilig en prettig ervoeren dankzij de continue beschikbaarheid van het behandelteam. De respons van 73% is slechts gedeeltelijk representatief. Mogelijk hebben patiënten met een negatieve ervaring de vragenlijst niet geretourneerd, resulterend in een te positieve evaluatie.

Door invoering van het zorgpad werden in een periode van 5 maanden 49 patiënten vervroegd ontslagen na een mediane opnameduur van 40 uur, wat in totaal 616 potentiële ligdagen in het ziekenhuis bespaarde. Zonder deze interventie was de overbelaste ziekenhuisopnamecapaciteit voor zowel covid-19 als reguliere zorg onder nog hogere druk komen te staan, wat overplaatsingen of presentatiestops op de Spoedeisende Hulp tot gevolg had kunnen hebben.

De thuisbehandeling met telemonitoring blijkt al bij 49 patiënten kosteneffectief te zijn. Momenteel bemerkt alleen de zorgverzekeraar een kostenreductie, terwijl het ziekenhuis extra inspanningen levert en ongedekte kosten maakt. Om een oplossing voor het capaciteitsprobleem te vinden, heeft het ziekenhuis de opstartkosten voor telemonitoring nu zelf gefinancierd. Voor de toekomstbestendigheid dienen de kosten van dit zorgpad gedekt te worden door de zorgverzekeraar, bijvoorbeeld door de inzet van transformatiegelden of een declarabele zorgactiviteit telemonitoring. Deze zorgactiviteit is sinds 2020 door de Nederlandse Zorgautoriteit geïnitieerd, maar moet onderhandeld worden met de zorgverzekeraar.

Op dit moment resulteert thuismonitoring bij covid-19-patiënten niet in een declarabel product. Dit vormt een belemmering voor de implementatie van dit traject en verdient aandacht bij de zorgverzekeraar en het ziekenhuisinkoopteam dat kosten maakt voor de implementatie van telemonitoring.17,18

Beperkingen

Onze studie kent een aantal beperkingen. Ten eerste is dit een retrospectieve cohortstudie zonder controlegroep, waardoor de bewijskracht laag is. Gezien de druk op ziekenhuisopnamecapaciteit was het niet mogelijk een controlegroep met patiënten met zuurstoftoediening, maar zonder telemonitoring te selecteren. Daarnaast was een historische controlegroep uit de eerste coronagolf niet mogelijk door de introductie van dexamethason.19 Door de beperkte omvang van ons cohort kunnen wij alleen een voorzichtige uitspraak doen over potentiële voorspellers van een heropname.

Ten tweede waren er beperkingen ten aanzien van de selectiecriteria. Voldoende digitale en communicatievaardigheden waren vereist. Bij 9 patiënten ontbraken deze vaardigheden, hetgeen werd opgelost door de inzet van mantelzorgers. Ook was de studiepopulatie weinig kwetsbaar en werden patiënten met een hoge zorgzwaarte ontslagen naar het zorghotel en geëxcludeerd uit het onderzoek. De resultaten zijn dus niet te extrapoleren naar een patiëntenpopulatie met een hogere zorgzwaarte.

Ook zijn er bij de inschatting van de ligduurbesparing enkele kanttekeningen te plaatsen. In het ziekenhuis wordt zuurstof onder continue monitoring mogelijk sneller afgebouwd. De ligduurbesparing wordt afgeleid van het aantal dagen zuurstoftoediening in de thuissituatie; daarmee is de besparing waarschijnlijk overschat. Nauwkeurige inschatting van de ligduurbesparing blijft lastig, ook bij vergelijking met het onderzoek door het Sint Antoniusziekenhuis in Nieuwegein.3 In die studie werd zuurstof toegediend gedurende gemiddeld 6,5 dagen, versus 11 dagen in ons cohort. In ons cohort was de ziekenhuisopnameduur echter 8 dagen korter. Hierbij moet vermeld worden dat er in de studie van het Sint Antoniusziekenhuis meer IC-patiënten waren geïncludeerd (21%, vs. 2% in onze studie). Bovendien was er in de genoemde studie ruim 2 keer zoveel contact met de longverpleegkundige, wat mogelijk de afbouw van de zuurstoftherapie heeft versneld.

De literatuur is niet eenduidig over de streefwaarde van de zuurstofsaturatie bij covid-19.20 Men kan zich dus afvragen of er bij sommige patiënten een indicatie bestond voor zuurstoftoediening thuis.

Tot slot hebben wij een schatting gemaakt van de kosten van dit zorgpad op basis van onze ervaring. Het is aannemelijk dat de kosten zullen variëren tussen verschillende ziekenhuizen, bijvoorbeeld ten aanzien van gespecialiseerd verpleegkundig personeel. De sensitiviteitsanalyse toont echter aan dat er zelfs in het worstcasescenario sprake is van een kostenbesparing. De verwachting is dat de kosten zullen dalen onder invloed van schaalvergroting en doorontwikkeling van telemonitoring. Verder zorgt de covid-19-crisis voor een verhoogd patiëntaanbod. In deze situatie zal op een ziekenhuisbed vaker een DBC worden gedeclareerd dan vóór de crisis binnen hetzelfde tijdsbestek. Dit geldt echter niet in de reguliere situatie. Verder prospectief onderzoek is nodig om de ligduur- en kostenbesparing van dit zorgpad in kaart te brengen.

Conclusie

Deze studie laat zien dat thuisbehandeling van covid-19-patiënten met telemonitoring en zuurstoftoediening veilig is en naar tevredenheid kan worden ingezet. Ook is het aannemelijk dat de implementatie van dit zorgpad resulteert in zowel ligduur- als kostenreductie.

Aanbeveling

Wij adviseren om bij covid-19-patiënten die maximaal 2 liter zuurstof per minuut nodig hebben, ontslag naar huis met telemonitoring te overwegen. Dit kan de beschikbare ziekenhuisopnamecapaciteit vergroten. Een randvoorwaarde voor succesvolle telemonitoring is de continue beschikbaarheid van een behandelteam. Met goede afspraken en organisatie kan deze zorg in de toekomst aan de huisarts en huisartsenpost worden overgedragen.

Literatuur
  1. RIVM. Wekelijkse update epidemiologische situatie COVID-19 in Nederland. www.rivm.nl/coronavirus-covid-19/actueel/wekelijkse-update-epidemiologische-situatie-covid-19-in-nederland, Archief 2021, Epidemiologische situatie COVID-19 in Nederland (2 februari 2021).

  2. Rees EM, Nightingale ES, Jafari Y, et al. COVID-19 length of hospital stay: a systematic review and data synthesis. BMC Med. 2020;18:270. doi:10.1186/s12916-020-01726-3. Medline

  3. Grutters LA, Majoor KI, Mattern ESK, Hardeman JA, van Swol CFP, Vorselaars ADM. Home telemonitoring makes early hospital discharge of COVID-19 patients possible. J Am Med Inform Assoc. 2020;27:1825-7. doi:10.1093/jamia/ocaa168. Medline

  4. Rabuñal R, Suarez-Gil R, Golpe R, et al. Usefulness of a telemedicine tool TELEA in the management of the COVID-19 pandemic. Telemed J E Health. 2020;26:1332-5. doi:10.1089/tmj.2020.0144. Medline

  5. Medina M, Babiuch C, Card M, et al. Home monitoring for COVID-19. Cleve Clin J Med. 1 1juni 2020. doi:10.3949/ccjm.87a.ccc028. Medline

  6. Shah S, Majmudar K, Stein A, et al. Novel use of home pulse oximetry monitoring in COVID-19 patients discharged from the emergency department identifies need for hospitalization. Acad Emerg Med. 2020;27:681-92. doi:10.1111/acem.14053. Medline

  7. O’Carroll O, MacCann R, O’Reilly A, et al. Remote monitoring of oxygen saturation in individuals with COVID-19 pneumonia. Eur Respir J. 2020;56:2001492. doi:10.1183/13993003.01492-2020. Medline

  8. Sitammagari K, Murphy S, Kowalkowski M, et al. Insights from rapid deployment of a “virtual hospital” as standard care during the COVID-19 pandemic. Ann Intern Med. 2020;174:192-9. doi:10.7326/M20-4076. Medline

  9. Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173:489-95. doi:10.1503/cmaj.050051. Medline

  10. Toetsingskader Inzet van e-health door zorgaanbieders. Utrecht: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd; 2019.

  11. Luscii. Samen brengen wij de zorg naar jouw patiënten. www.luscii.com, geraadpleegd op 4 maart 2021.

  12. Zhou L, Bao J, Setiawan IMA, Saptono A, Parmanto B. The mHealth App Usability Questionnaire (MAUQ): development and validation study. JMIR Mhealth Uhealth. 2019;7:e11500. doi:10.2196/11500. Medline

  13. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De Juiste Zorg op de Juiste Plek. www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl, geraadpleegd op 4 maart 2021.

  14. Epstein AM, Jha AK, Orav EJ. The relationship between hospital admission rates and rehospitalizations. N Engl J Med. 2011;365:2287-95. doi:10.1056/NEJMsa1101942. Medline

  15. De Alba I, Amin A. Pneumonia readmissions: risk factors and implications. Ochsner J. 2014;14:649-54 Medline.

  16. Leijte WT, Wagemaker NMM, van Kraaij TDA, et al. Sterfte en heropname na ziekenhuisopname met covid-19. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;D5423:164.

  17. Federatie Medisch Specialisten. Financiering juiste zorg op de juiste plek. www.demedischspecialist.nl/nieuws/financiering-juiste-zorg-op-de-juiste-plek, geraadpleegd op 4 maart 2021.

  18. Telebegeleiding bij hart-, vaat-, en longziekten Versneld opstarten en opschalen. Naslagdocument webinar, 25 mei 2020. https://vliegwielcoalitie.nl/wp-content/uploads/2020/07/Naslagdocument-webinar-telebegeleiding-bij-hart-vaat-en-longziekten-25-mei-2020.pdf, geraadpleegd op 4 maart 2021.

  19. Horby P, Lim WS, Emberson JR, et al; RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with covid-19. N Engl J Med. 2021;384:693-704. Medline.

  20. Shenoy N, Luchtel R, Gulani P. Considerations for target oxygen saturation in COVID-19 patients: are we under-shooting? BMC Med. 2020;18:260. doi:10.1186/s12916-020-01735-2. Medline

Auteursinformatie

Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam. Afd. Interne Geneeskunde: drs. M.C. van Herwerden, aios interne geneeskunde; J. van Steenkiste, anios interne geneeskunde; dr. R. el Moussaoui en dr. J.G den Hollander, internisten-infectiologen; dr. I.J.A.M. Verberk, internist-nefroloog en CMIO. Afd. Longziekten: drs. G. Helfrich, longarts.

Contact M. van Herwerden (herwerdenm@maasstadziekenhuis.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Verantwoording

De eerste twee auteurs, drs. Michael C. van Herwerden en drs. Job van Steenkiste droegen beide evenveel bij aan de totstandkoming van dit artikel. De uitvoering van deze studie werd ondersteund door Geeke van Waverijn, datamanager.

Auteur Belangenverstrengeling
Michael C. van Herwerden ICMJE-formulier
Job van Steenkiste ICMJE-formulier
Rachida el Moussaoui ICMJE-formulier
Jan G. den Hollander ICMJE-formulier
Gea Helfrich ICMJE-formulier
Iris J.A.M. Verberk ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Covid-19
Huisartsgeneeskunde

Gerelateerde artikelen

Reacties

Kim
van Loon

Complimenten aan de auteurs van het artikel  “Thuisbehandeling van covid-19-patiënten met zuurstof en telemonitoring” in het NTvG van 11 maart 2021 voor de voortvarende invoering en analyse van innovatieve zorg tijdens de sars-cov-19 pandemie.

In het UMC Utrecht loopt op dit moment een gerandomiseerde gecontroleerde trial naar een vrijwel vergelijkbare interventie. Vanuit deze ervaring delen wij dat het heel lastig is om de patiënten op het juiste moment te vragen voor studie deelname: het klinische beloop is grillig en patiënten zijn vaker onverwacht snel klaar voor ontslag omdat de zuurstof opeens toch vlot kan worden afgebouwd. Dit maakt dat wij met verwondering naar figuur 2 kijken. Waarom kwamen de 161 patiënten die naar huis werden ontslagen zonder telemonitoring of zuurstof niet in aanmerking voor de interventie? Veel patiënten zullen op een zeker moment aan de ontslagcriteria (SpO2 > 94% en O2 < 2L/min) hebben voldaan.

Vervolgens valt het op dat het zeer lang (een mediaan van 11 dagen) duurt voordat de zuurstoftoediening thuis wordt gestaakt. Hetgeen veel langer is dan wij bemerken in onze controle groep. Kan het om een selectieve groep patiënten gaan waarbij omwille van de fysieke afstand tussen dokter en patiënt - met tussenkomst van longverpleegkundige - zuurstof maar heel voorzichtig werd afgebouwd?

De auteurs stellen daarnaast dat de behandelstrategie veilig is met een reductie van ligduur en kosten. Echter hiervoor ontbreekt de vergelijking met de groep patiënten die op een zeker moment aan dezelfde voorwaarden voldeden, maar niet met telemonitoring en zuurstof naar huis werden ontslagen. Ook zijn de kosten van heropname en intensive care opname niet meegerekend in de kosten-baten analyse in tabel 5. Daardoor zou deze evaluatie een zeer optimistische weergave van de dagelijkse praktijk kunnen zijn. 

Namens de onderzoekers van Early@home (NTR (trialregister.nl))

Kim van Loon, anesthesioloog, UMC Utrecht

Hartelijk dan voor uw reactie. Allereerst kijken wij uit naar de resultaten van uw studie. Ook bij onze studie is sprake van het soms 'grillige' beloop in de benodigde zuurstofsuppletie. De groep patiënten die zonder thuismonitoring naar huis zijn ontslagen betreffen inderdaad veelal de patiënten bij wie zuurstof al afgebouwd was voor thuismonitoring kon worden ingezet. De telemonitoringsgroep is echter een groep met een zeer korte ligduur (<2 dagen). Juist het vroeg selecteren van de juiste patiënten zorgt voor ligduurbesparing, ontslag in de plateaufase en niet in de afbouwfase. Waarschijnlijk is ook de langdurige zuurstoftoediening in de thuissituatie een gevolg van deze vroege selectie. Mogelijk bijkomende verlengende factoren zijn zoals beschreven in de beperkingen 'de voorzichtigheid en angst van afbouwen bij het thuismonitoringsteam' en  minder intensief contact dan op de longafdeling. Maar zelfs bij verkorting van thuismonitoring tot 25% blijkt het zorgpad nog kosten neutraal en zorgt immers ook voor het vrijspelen van capaciteit op de afdeling. Komt nog bij dat de streefsaturatie bij COVID-19 patiënten op 94% is gesteld maar het bewijs hiervoor beperkt is. Verlaging van de streefsaturatie kan de thuisbehandelingsduur verder verlagen.  Een prospectieve gecontroleerde studie is derhalve noodzakelijk. 

Betreffende de veiligheid is het heropname risico vergelijkbaar met andere studies bij COVID-19 patiënten met en zonder telemonitoring (zie beschouwing). Groepen in de studies zijn echter niet geheel vergelijkbaar. De kosten die zijn gemaakt voor behandeling van de patiënt op de intensive care kunnen niet onomstotelijk worden toegeschreven als extra kosten van de telemonitoring. Het staat immers niet vast dat het opgenomen van deze patiënt niet had geresulteerd in een IC opname.

namens de auteurs,

Michael van Herwerden