Onafhankelijk, multidisciplinair en betrouwbaar
Check de indicatie voor vaccinatie én immunoglobuline

Tetanusprofylaxe na verwonding

Klinische praktijk
Margreet J.M. te Wierik
Susan J.M. Hahné
Paula C. van Ooik
Ans M.C. van Lier
Corien M. Swaan
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5906
Abstract
Abstract
Sluiten
Tetanus prophylaxis after an injury; check the need for vaccination and immunoglobulin

  • Tetanus can occur after an injury and is caused by the exotoxin of Clostridium tetani.

  • Characteristics of generalised tetanus include spasms in the back and other muscles, trismus, risus sardonicus and difficulty in breathing caused by laryngospasms.

  • Vaccination through the National Vaccination Programme of the Netherlands has resulted in 94% of the population being protected against tetanus; certain groups, however, have a low rate of vaccination.

  • In the Netherlands, 5 patients were reported to have generalised tetanus in 2011. This figure is relatively high in comparison with previous years.

  • Of these 5 patients, 3 did not receive post-exposure-prophylaxis (PEP) after their injuries, or received it incompletely.

  • PEP may be comprised of 1 or more vaccinations with the tetanus toxoid and/or the administration of tetanus immunoglobulin.

  • Patients who have sustained an injury should be evaluated in accordance with the guideline ‘Tetanus’ by the Landelijke Coördinatie Infectieziekten (National Coordination Centre for communicable disease control), and to assess whether PEP is indicated.

    • Conflict of interest and financial support: disclosure forms provided by the authors are available along with the full text of this article at www.ntvg.nl, search for A5906; click on ‘Belangenverstrengeling’ (‘Conflict of interest’).

Samenvatting

  • Tetanus kan optreden na verwonding en wordt veroorzaakt door het exotoxine van Clostridium tetani.

  • Kenmerken van gegeneraliseerde tetanus zijn spasmen van de rug en overige spieren, trismus, risus sardonicus en bemoeilijkte ademhaling door laryngospasmen.

  • Dankzij vaccinatie tegen tetanus via het Rijksvaccinatieprogramma is 94% van de Nederlandse bevolking tegen tetanus beschermd; bepaalde groepen hebben echter een lage vaccinatiegraad.

  • In 2011 werden in Nederland 5 patiënten met gegeneraliseerde tetanus gemeld, een relatief hoog aantal in vergelijking met eerdere jaren.

  • Van deze 5 patiënten hadden er 3 na verwonding geen of onvolledige post-expositie-profylaxe (PEP) tegen tetanus ontvangen.

  • PEP kan bestaan uit 1 of meer vaccinaties met tetanustoxoïd en/of de toediening van tetanus-immunoglobuline.

  • Bij patiënten met een verwonding dient men de richtlijn ‘Tetanus’ van de Landelijke Coördinatie Infectieziekten te volgen en in te schatten of PEP geïndiceerd is.

Artikelinformatie
In print verschenen in
week 37 2013

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5906
Vakgebied
Spoed
Publieke gezondheidszorg
Ouderen
Huisartsgeneeskunde
Auteursinformatie

GGD Midden-Nederland, afd. AGZ, Zeist.

Dr. M.J.M. te Wierik, arts Maatschappij en Gezondheid, infectieziektebestrijding-epidemioloog; drs. A.M.C. van Lier, arts Maatschappij en Gezondheid, infectieziektebestrijding.

RIVM, Centrum Infectieziektenbestrijding, Bilthoven.

Afd. Epidemiologie en Surveillance: dr.S.J.M. Hahné, arts-epidemioloog.

Afd. Landelijke Coördinatie Infectieziekten: drs. C.M. Swaan, arts Maatschappij en Gezondheid, infectieziektebestrijding.

Meander Medisch Centrum, afd. Interne Geneeskunde, Amersfoort.

Drs. P.C. van Ooik, aios interne geneeskunde.

Contact dr. M.J.M.te Wierik (mtewierik@ggdmn.nl)

Verantwoording

Wouter van den Bijllaardt (arts infectieziektebestrijding, GGD Gelre-IJssel), Jet van den Heuvel (sociaal verpleegkundige, GGD Hart voor Brabant), Karin Cox en Gerda van den Berg (sociaal verpleegkundigen, GGD Midden-Nederland) en Hans Frantzen (sociaal verpleegkundige, GGD Zuid Limburg) leverden de casusbeschrijvingen aan; dr. Rieneke M.E. Sanson-van Praag (internist-endocrinoloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort) gaf commentaar op een eerdere versie van het artikel.
Belangenconflict en financiële ondersteuning: formulieren met belangenverklaringen zijn beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op A5906; klik op ‘Belangenverstrengeling’).
Aanvaard op 13 maart 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Margreet J.M. te Wierik ICMJE-formulier
Susan J.M. Hahné ICMJE-formulier
Paula C. van Ooik ICMJE-formulier
Ans M.C. van Lier ICMJE-formulier
Corien M. Swaan ICMJE-formulier
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Het blijft belangrijk aandacht te geven aan tetanus, maar ik mis enige kritische reflectie. In feite geeft het artikel uit 2004 in dit tijdschrift van de Melker en Steyerberg daar aanleiding voor en heeft geresulteerd in het huidige advies van de Gezondheidsraad(1). U heeft dit niet opgenomen in uw referenties. Doelmatigheid blijft echter een issue.

Het grote probleem in de richtlijn is dat een wond die risico geeft op tetanus niet goed valt te beschrijven en zeer veelvoorkomend is. Naar mijn mening komen de meeste wondjes die zouden kunnen leiden tot tetanus niet bij de medische sector terecht. Velen zijn goed beschermd en hoeven dus ook geen hulp te zoeken. Er bestaat evenwel een aanzienlijke groep die niet goed gevaccineerd is. Zij lopen ook deze wondjes op en zoeken ook geen medische hulp. In dit kader zou je de ongevaccineerde bevindelijk gereformeerden als deel van een natuurlijk experiment kunnen zien. Zij leven meer landelijk dan het gevaccineerde deel van de bevolking en lopen derhalve een iets hoger risico. Zij zullen zeker niet sneller naar een arts gaan om post-expositie profylaxe te halen. Ook onder deze groep zijn opmerkelijk weinig gevallen van tetanus.

Eigenlijk is de post-expositie profylaxe (PEP) een gecompliceerde procedure. De patiënt moet weten wanneer er tetanusgevaar bestaat, moet dan ook nog hulp zoeken. De arts (niet altijd eigen huisarts) moet weten of het een tetanusgevaarlijke wond betreft en hij moet de administratieve gegevens hebben of iemand voldoende gevaccineerd is. Veel mensen weten hun eigen vaccinatiestatus niet zo precies. De kosten van deze PEP strategie zijn alleen beperkt, omdat veel mensen bij een klein tetanusgevaarlijk wondje geen arts bezoeken. Waarom adviseerde u in uw artikel niet om alle ouderen te vaccineren? Alle gevallen in uw artikel waren ouder dan 65 jaar.

Pre-expositie vaccinatie heeft zijn effect laten zien. Er zijn echter weinig gerandomiseerde studies op het gebied van tetanus. In een systematisch review werd één gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek gevonden en één goed gecontroleerde cohortonderzoek(2). Sterfte aan neonatale tetanus werd met 94% verminderd. Gerandomiseerd onderzoek om het effect van PEP aan te tonen is gezien de zeldzaamheid van tetanus niet mogelijk.

Veel kennis op het gebied van tetanus berust op oudere onderzoeken. PEP is ontstaan in een tijd dat de prognose nog veel slechter was. Willen we wel ieder wondje naar de huisarts hebben? Zou de PEP met tetanusimmunoglobuline misschien alleen zijn plaats kunnen hebben op de Eerste Hulp? De basisimmunisatie blijft het belangrijkste!

 

Wim Flipse, arts infectieziektebestrijding, Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid

 

Referenties

1             de Melker H.E., Steyerberg E.W. Onderzoek doelmatigheid van tetanusimmunoglobuline bij een verwonding: toediening vaak onnodig. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:429-33

2             Blencowe H, Lawn J, Vandelaer J, Roper M, Cousens S. Tetanus toxoid immunization to reduce mortality from neonatal tetanus. Int J Epidemiol. 2010 Apr;39 Suppl 1:i102-9.

Margreet
te Wierik

 

Geachte collega,

 

Dank voor uw reactie op ons artikel. U mist bij ons enige kritische reflectie omdat doelmatigheid een issue blijft bij tetanus post-expositie profylaxe (PEP). Zo vraagt u zich af of we wel ieder wondje naar de huisarts willen hebben en of PEP met tetanusimmunoglobuline (TIG) misschien alleen zijn plaats zou kunnen hebben op de eerste hulp.

Uw argumentatie lezende wordt duidelijk dat we het vooral eens met elkaar zijn:

- De basisimmunisatie is en blijft het belangrijkste,

- PEP is een gecompliceerde procedure, vanwege de redenen die u goed schetst en die wij ook in ons artikel noemen,

- Doelmatigheid is een belangrijk issue.

Juist vanwege deze redenen doen wij geen oproep dat iedereen met een wondje naar de huisarts moet gaan en verzoeken wij de huisartsen ook niet om te stoppen met het inschatten of tot tetanusprofylaxe moet worden overgegaan op grond van de aard en ontstaanswijze van de verwonding. Het aantal tetanuscasussen is daarvoor inderdaad niet groot genoeg.

Het feit dat één van de gepresenteerde patiënten de huisarts had bezocht met haar verwondingen na de val met de fiets en daar wel een tetanusbooster had ontvangen maar (ten onrechte) geen TIG, impliceert dat het beperken van toediening van TIG tot de eerste hulp niet wenselijk is. Wij zijn van mening dat de verwonding en de vaccinatiestatus bepalend dienen te zijn voor tetanus-PEP en niet de setting waar de verwonde zich meldt voor medische hulp.

U vraagt zich ook af waarom wij niet adviseerden om alle ouderen te vaccineren, omdat alle beschreven patiënten ouder dan 65 jaar waren. Juist vanwege de doelmatigheid adviseerden wij dat niet: het aantal te vaccineren ouderen om één geval van tetanus te voorkomen is hoogstwaarschijnlijk te groot en dus te duur. Vanwege diezelfde doelmatigheid zijn drie van ons betrokken bij CIb-onderzoek naar de vraag of de 'Tetanus quick stick' in Nederland bruikbaar is om de groep die volgens de huidige richtlijn in aanmerking komt voor TIG, te verkleinen.

We wilden met ons artikel vooral bereiken dat alle klinisch werkzame collega's bij wie patiënten met verwondingen zich melden, de richtlijn 'Tetanus' adequaat toepassen. Immers, bij deze patiënten is tetanus wél doelmatig (conform het advies van de Gezondheidsraad, dat overigens mede gebaseerd is op het onderzoek dat de Melker en Steyerberg in 2004 in het NTvG beschreven) te voorkómen!

 

De auteurs