Terminale sedatie bij wilsbekwame patiënten: geen overwegende morele bezwaren in de medische literatuur
Open

Onderzoek
16-12-2003
R.H.P.D. van Deijck, A.A.L.M. Rondas en R.L.P. Berghmans

Doel.

Inventariseren van de medisch-ethische argumenten voor en tegen het gebruik van terminale sedatie bij wilsbekwame patiënten.

Opzet.

Literatuurstudie.

Methode.

In elektronische databanken van onder andere PubMed, Medline en het Nederlands Instituut voor Wetenschappelijke Informatiediensten werden artikelen verzameld waaruit argumenten voor of tegen terminale sedatie bij wilsbekwame patiënten werden gedestilleerd. De gevonden argumenten kunnen als hulpmiddel dienen voor een weloverwogen en zorgvuldige besluitvorming.

Resultaten.

Terminale sedatie kan gedefinieerd worden als het bewust in een diepe slaap brengen en houden van terminale patiënten met refractaire symptomen, door middel van hoge doseringen sedativa, zonder dat men het sterven wil bespoedigen. Argumenten vóór betroffen: goed hulpverlenerschap, zinvolle medische behandeling, autonomie van de patiënt, de doctrine van het dubbele effect, alternatief voor euthanasie en hulp bij zelfdoding. Argumenten tegen betroffen: onmogelijkheid van communicatie door de sedatie, verantwoordelijkheid voor onbedoelde consequenties, verkorting van het leven, levensbeschouwelijke en culturele bezwaren, ondeskundigheid, misbruik door de hulpverlener of de patiënt, het belang van de arts.

Conclusie.

In de literatuur werden geen doorslaggevende morele bezwaren gevonden tegen terminale sedatie. Deze palliatieve optie kan worden beschouwd als een zinvolle aanvulling op het bestaande arsenaal van interventies. Misbruik kan nooit worden uitgesloten, maar dat is niet doorslaggevend. Er lijkt behoefte aan een richtlijn met zorgvuldigheidscriteria en -procedures die een verantwoorde toepassing bevorderen.

Inleiding

Bij terminale patiënten zijn zogenaamde refractaire symptomen te onderscheiden van ‘moeilijk te behandelen symptomen’. Een moeilijk te behandelen symptoom wordt refractair wanneer het, na de toepassing van de adviezen van hulpverleners, zo hinderlijk blijft dat een waardig stervensproces bemoeilijkt wordt (Menten J. Gecontroleerde sedatie: een therapeutische mogelijkheid voor refractaire symptomen bij de terminale palliatieve patiënt?; http://home.planetinternet.be/~hen1805/andereteksten/gecontroleerde20sed...).1 De meest genoemde refractaire symptomen zijn pijn, delier, dyspneu en aanhoudende misselijkheid.2-4 Alhoewel de termen ‘symptoom’ en ‘lijden’ meestal verbonden zijn met lichamelijke verschijnselen, kunnen symptomen zich ook psychisch manifesteren.1 5

Een mogelijke interventie bij het bestaan van refractaire symptomen is sedatie.1-4 6-16 ‘Terminale (ook wel ‘diepe’) sedatie' kan gedefinieerd worden als het bewust in een diepe slaap brengen en houden van terminale patiënten met refractaire symptomen door middel van hoge doseringen sedativa, zonder dat men het sterven wil bespoedigen.1 5 7 17-19 ‘Terminaal’ verwijst dan naar sedatie in de terminale fase, en niet naar een bepaalde intentie (termineren). In de literatuur wordt beschreven dat terminale sedatie wordt toegepast bij 16-52 van de terminaal zieke patiënten die worden aangemeld bij wat wordt genoemd een ‘home care team’, een ‘hospital support team’, een ‘palliative care unit’ of een ‘hospice’.2 17

Bij het toepassen van terminale sedatie bij twee patiënten op een somatische afdeling van het verpleeghuis Martinushof te Tegelen ontstond een discussie binnen het behandelend multidisciplinair team ten aanzien van het medisch-ethisch handelen rondom terminale sedatie. De vraag was of men meer handvatten in deze dialoog zou krijgen na bestudering van relevante literatuur.

Daarom verrichtten wij literatuuronderzoek aan de hand van de volgende vraagstelling: welke zijn de medisch-ethische argumenten in de literatuur voor en tegen toepassing van terminale sedatie bij wilsbekwame patiënten om lijden in de laatste levensfase te verlichten?

materiaal en methode

De literatuur werd doorzocht met behulp van de zoekmachines van Medline, PubMed, het Nederlands Instituut voor Wetenschappelijke Informatiediensten en de ‘Online public catalogus’ van de Katholieke Universiteit Nijmegen. Bij de zoekmachines werden de volgende zoektermen gebruikt: term* and sed*, terminale sedatie, sederen, sedative, sedatives, sedation, sedatie, terminal, terminale, terminaal, terminal*, sedat*, dy*, ethic*, sedatives and termina*, terminal phase and sedation, terminal care and sedatives, terminal sedation and ethics, sedation and nursing home, sedation and ethics, palliative and sedation; in de ‘medical subject headings’(MeSH)-browser werd gezocht op: sedatives, terminal care, terminal ill; en met de functietoets ‘Related articles’ bij het artikel van Rousseau P, zoals dat in PubMed wordt getoond.14

Inclusiecriteria bij de zoekstrategie waren Nederlands- of Engelstalige literatuur na 1990 en de aanwezigheid in Nederland van de literatuur volgens de Nederlandse Centrale Catalogus.

resultaten

Argumenten vóór terminale sedatie.

Gevonden medisch-ethische argumenten in de literatuur vóór het gebruik van terminale sedatie bij wilsbekwame patiënten waren de volgende:

- Goed hulpverlenerschap. Voorstanders van terminale sedatie wijzen op de verantwoordelijkheid van een goed hulpverlener. Als artsen oprecht zijn in hun belofte om patiënten voor lijden te behoeden, zoals aan artsen door patiënten en familie vaak gevraagd wordt, moeten zij zich bekwamen in methoden zoals terminale sedatie.18

- Zinvolle medische behandeling. Terminale sedatie kan geplaatst worden op een continuüm van adequate medische behandeling, waarbij de hulpverlener doet wat nodig is om lijden te verlichten, zonder het sterven te willen bespoedigen.5 20 Terminale sedatie kan bijdragen aan een rustige, comfortabele en waardige dood.1 3 13 Uitgangspunt is dat diep gesedeerde terminale patiënten vrij zijn van lijden.21 Dit is gebaseerd op anamnese en observaties bij patiënten (bij wie intermitterende terminale sedatie werd toegepast), familieleden en hulpverleners, waarbij adequate symptoombestrijding bij tot 90 van de betrokkenen werd beschreven.17 22 Bij het bestaan van refractaire symptomen is voor sedatie een rol weggelegd, als een zinvolle medische interventie om het lijden in de laatste levensfase te verlichten.1-16 19 23

- De autonomie van de patiënt. Het morele beginsel van respect voor de autonomie van de patiënt impliceert dat patiënten het recht hebben om zelf keuzen te maken inzake hun medische behandeling.24 Bij wilsbekwame patiënten is terminale sedatie een behandelingsoptie waarvoor de patiënt een geïnformeerde keuze kan maken met het oog op pijn- en symptoomcontrole.1 3 25

- De doctrine van het dubbele effect. Terminale sedatie wordt ook wel gerechtvaardigd met een beroep op de ‘doctrine van het dubbele effect’.1 3 9 11 12 14 19 21 23 25 Deze doctrine wordt toegepast in situaties waarin bij het streven naar het realiseren van een goed gevolg, voorzienbare schadelijke gevolgen (hier: het overlijden) niet vermeden kunnen worden. Toepassing van terminale sedatie voldoet volgens menig auteur aan de eisen die deze doctrine aan het handelen van de arts stelt. Het directe beoogde effect van de handeling is niet ethisch verkeerd. Het goede gevolg (bestrijding van refractaire symptomen) wordt beoogd; het goede gevolg wordt niet causaal veroorzaakt door het kwade gevolg, aangezien de dood optreedt nadat de pijnbestrijding is gerealiseerd; het voorzienbare slechte effect (het overlijden) wordt geaccepteerd en zelfs getolereerd, maar is niet bedoeld, en in termen van proportionaliteit zijn het opheffen van ernstige refractaire symptomen en de dood tenminste gelijkwaardig.

- Alternatief voor hulp bij zelfdoding en euthanasie. Sommige auteurs vergroten het indicatiegebied van terminale sedatie.6 15 26 Terminale sedatie zou aan de behoefte van patiënten om de dood te bespoedigen kunnen voldoen. Terminale sedatie kan op die manier een alternatief zijn voor patiënten, familie en artsen die morele bezwaren tegen hulp bij zelfdoding of euthanasie hebben.

Principiële argumenten tegen terminale sedatie.

Medisch-ethische argumenten tegen het gebruik van terminale sedatie bij wilsbekwame patiënten kunnen worden onderscheiden in principiële en praktische. Van principiële aard zijn de volgende tegenargumenten:

- Terminale sedatie maakt communicatie onmogelijk. Door het gebruik van diepe sedatie wordt communicatie met de patiënt onmogelijk.27 Terminale sedatie overschrijdt de drempel tussen het bestrijden van lijden en het beëindigen van het bewuste bestaan van de patiënt.25 Terminale sedatie druist daarmee in tegen het idee van palliatieve zorg. Palliatieve zorg beoogt namelijk dat patiënten tot het laatste moment blijven leven in een mentaal alerte staat, zodat zij afscheid kunnen nemen van hun familie of hun laatste wensen kenbaar kunnen maken.8

- Verantwoordelijkheid voor alle consequenties, ook de onbedoelde. Sommigen voeren aan dat de doctrine van het dubbele effect filosofisch onhoudbaar is, omdat medische intenties, zoals alle menselijk intenties, complex, dubbelzinnig en vaak tegenstrijdig zijn.5 19 28 In veel praktijksituaties is er sprake van gemengde bedoelingen, bijvoorbeeld het gelijktijdig willen bestrijden van symptomen en het verkorten van het leven. Tevens is iemand niet alleen verantwoordelijk voor zijn intentie(s), maar ook voor de gevolgen die hij heeft kunnen voorzien.28

- Verkorting van het leven. Terminale sedatie zou mogelijk het leven verkorten, waardoor een inbreuk wordt gemaakt op het medisch-ethische principe van niet-schaden.5 18 Daardoor is een relatie te leggen met actief levensbeëindigend handelen. Zo wordt terminale sedatie gelijkgesteld aan actieve levensbeëindiging, in de situaties waarbij terminale sedatie wordt toegepast bij patiënten die nog een aantal dagen of zelfs weken te leven hebben.29 De patiënt is door de sedatie niet meer in staat om te eten en te drinken, met als gevolg overlijden door uitdroging en verhongering. De opmerking ‘terminale sedatie is slechts de natuur zijn gang laten gaan’ is dan niet gerechtvaardigd.21

- Geloofsovertuiging. Vanuit geloofsovertuiging is terminale sedatie soms een onaanvaardbare interventie. Zo is vanuit het boeddhisme een goede dood alleen te bereiken wanneer men bij volle bewustzijn is bij het intreden van de dood.30

- Culturele waarden en normen. Ook culturele opvattingen kunnen terminale sedatie principieel in de weg staan. Zo wordt in Taiwan lijden als een essentieel onderdeel van het leven beschouwd en zijn sommige hulpverleners tegen het gebruik van terminale sedatie, die de winst van een eventuele psychologische en spirituele verrijking doet verdwijnen.30

Praktische bezwaren tegen terminale sedatie.

Bezwaren van praktischer aard zijn:

- Ondeskundigheid. Sommigen spreken hun zorg uit over het te snel toepassen van terminale sedatie.1 31 32 Met name wanneer de hulpverlener onervaren is, bestaat de mogelijkheid dat ook bij patiënten met behandelbare oorzaken terminale sedatie wordt toegepast.19 32

- Misbruik door de hulpverlener. Tegenstanders van terminale sedatie geven aan dat actieve levensbeëindiging toegepast kan worden onder de noemer van terminale sedatie.3 5 14 18 28 33 In situaties waarin getwijfeld wordt aan de intenties en de goede zorg van een arts, kan de arts de doctrine van het dubbele effect ter verdediging inroepen.30 Terminale sedatie staat dan open voor misbruik.18 29 34 De kans op misbruik is groter wanneer voor de indicatie van terminale sedatie een algemene term als ‘lijden’ wordt gebruikt en wanneer de refractaire symptomen psychisch van aard zijn.1 35

- Misbruik door de patiënt. Bij terminale patiënten moet ook de intentie van de patiënt gewogen worden. Deze dient, volgens sommigen, net als die van de hulpverlener, gericht te zijn op het verlichten van het lijden en niet op het bespoedigen of veroorzaken van de dood.1 22

- Belang van de arts. Er is een risico op ongepast gebruik van terminale sedatie, waarbij de nood van de hulpverlener wordt bestreden in plaats van de nood van de patiënt.36 Gesuggereerd wordt dat de grote variatie in de frequentie van terminale sedatie meer de attitude van de hulpverlener weerspiegelt dan de voorkeur of de behoefte van de patiënt.36

beschouwing

Het verrichte literatuuronderzoek leverde een aantal argumenten op vóór en tegen het gebruik van terminale sedatie bij wilsbekwame patiënten. Sommige argumenten zijn meer principieel van aard, terwijl veel argumenten een praktisch karakter hebben en vooral verband houden met een vrees voor misbruik. Bij de genoemde argumenten zijn kanttekeningen te plaatsen.

Het risico bestaat dat door onervaren medici terminale sedatie ook bij in principe goed behandelbare symptomen wordt toegepast. Ook al wordt het lijden van de patiënt ogenschijnlijk bestreden, onder deze conditie is uiteraard geen sprake van verantwoord of professioneel handelen. De toepassing van terminale sedatie in de laatste levensfase lijkt te voldoen aan het welbekende medisch-ethisch principe van ‘weldoen, maar niet schaden’. Lijden kan immers bestreden worden door een technisch adequate en getimede medische handeling.

Sedatie heeft de intentie het bewustzijn te doen dalen tot het niveau van een diepe slaap. Het is mogelijk dat patiënten onder deze conditie niet meer in staat zijn over aanwezig lijden te vertellen of zich lijden te herinneren.21 Wat betreft symptoomcontrole is er door sedatie succesvol, en dus zinvol, medisch handelen. Bij tot 90 van de patiënten wordt door toepassing van terminale sedatie symptoomcontrole behaald.

De autonomie van de patiënt is beperkt voorzover het een claimrecht betreft: de arts behoudt altijd zijn professionele verantwoordelijkheid ten aanzien van medisch zinvol en zinloos handelen.

De rechtvaardiging van terminale sedatie op basis van de doctrine van het dubbele effect lijkt verdedigbaar. Dat de dood, als eindpunt van terminale sedatie, volgens tegenstanders tot doel en intentie wordt verheven, is onjuist. Wel blijft een problematisch gegeven dat er op het niveau van de intenties van de arts sprake kan zijn van meerdere intenties, terwijl bij de rechtvaardiging uitsluitend een beroep wordt gedaan op de palliatieve intentie. Dit is een zwak element in de doctrine.

Een ander aspect betreft dehydratie. Het is ongebruikelijk om terminale patiënten die worden gesedeerd te voeden of te hydreren.37 Hierdoor wordt het sterven bespoedigd. Is dit niet een bewijs dat levensbekorting (mede) de bedoeling is van de sedatie? Dehydratie moet echter niet opgevat worden als een levensverkortende handeling, maar als het afzien van een levensverlengende handeling.37 Het afzien van kunstmatige toediening van voeding en vocht is namelijk moreel te rechtvaardigen (of zelfs verplicht) als dit geen medisch zinvol doel dient, dan wel mogelijk lijden toevoegt. Kunstmatige hydratie kan bij de meeste patiënten als zinloos worden beschouwd, omdat levensverlenging niet nastrevenswaardig is bij iemand die stervende is.37

Misbruik van terminale sedatie is potentieel altijd aanwezig. Dit is echter niet uniek of typisch voor deze problematiek. De beschikbaarheid van een moreel alternatief voor actievere vormen van levensbeëindiging lijkt de angst voor eventueel misbruik te voeden. Terminale sedatie hoeft immers niet gemeld te worden en er zijn geen specifieke zorgvuldigheidscriteria waaraan men moet voldoen. Zoals in veel andere sectoren van de samenleving en bij andere medisch-ethische problematiek is de vrees voor misbruik echter niet doorslaggevend. Wel moet dit ertoe leiden dat aandacht wordt besteed aan zorgvuldigheidscriteria en -procedures die een verantwoorde toepassing bevorderen.

Het levensverkortend effect van terminale sedatie is een belangrijk punt van discussie. De literatuur blijkt dit levensverkortend effect te ontkrachten; patiënten die voor terminale sedatie in aanmerking komen blijken zo ziek te zijn dat zij vaak niet meer eten en nauwelijks drinken. Het al dan niet sederen verandert dan maar weinig aan de bestaande situatie.1 2 18 De literatuur geeft ook nog een andere verklaring voor het niet-verkorten van het leven in deze omstandigheden. Door het verlichten van lijden wordt de belasting van een reeds uitgeput lichaam verminderd, waardoor een op gang zijnd stervensproces eerder vertraagd dan versneld wordt.2 11 17 Het argument van levensbekorting moet in onze ogen dan ook worden genuanceerd.

In de situatie dat de geloofsovertuiging of culturele normen en waarden gebruikt worden als argument om tegen terminale sedatie te kiezen, is daar moreel niets op tegen. Niets gebiedt echter aan patiënten die culturele normen of een levensbeschouwing aanhangen die terminale sedatie categorisch van de hand wijzen om gebruik te maken van deze optie. Anderzijds kan het in pluralistische samenlevingen zoals de onze niet zo zijn dat degenen met bepaalde culturele of levensbeschouwelijke opvattingen hun in dezen afwijzende opvattingen opleggen aan degenen die deze bezwaren niet delen.

conclusie

Er zijn op grond van de bestaande literatuur naar ons oordeel geen doorslaggevende morele bezwaren tegen het toepassen van terminale sedatie bij het bestaan van refractaire symptomen bij wilsbekwame patiënten in de laatste levensfase. De intentie is steeds het verlichten van lijden, zonder het vooropgezette doel het leven te beëindigen. Dan is er geen actief levensbeëindigend handelen, waarbij de doelstelling is het leven van de patiënt te verkorten, maar adequate palliatieve zorg, zelfs in die situaties waarbij het leven mogelijk wordt bekort.

De vraag of terminale sedatie een alternatief kan zijn voor vormen van actief levensbeëindigend handelen, zoals euthanasie en hulp bij zelfdoding, is in zijn algemeenheid op grond van de literatuur niet te beantwoorden. Dit hangt sterk af van de individuele casus. Wij hebben niet de indruk dat terminale sedatie euthanasie en hulp bij zelfdoding overbodig maakt.

Voor de toekomst lijkt bespreking van het onderwerp terminale sedatie in bredere zin noodzakelijk om tot een standpuntbepaling te komen. De gevonden medisch-ethische argumenten kunnen als hulpmiddel dienen voor een weloverwogen en zorgvuldige besluitvorming. Wanneer terminale sedatie als zodanig een plaats krijgt binnen het geneeskundig handelen, kan het bestaan van een richtlijn een goed hulpmiddel zijn. Zo wordt, vóór het starten van terminale sedatie, optimale palliatieve zorg verzekerd en de besluitvorming rondom terminale sedatie versterkt.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Rousseau P. The ethical validity and clinical experienceof palliative sedation. Mayo Clin Proc 2000;75:1064-9.

  2. Verhagen EH, Eliel MR, Graeff A de, Teunissen SCCM.Sedatie in de laatste levensfase. NedTijdschr Geneeskd 1999;143:2601-3.

  3. Smith GP. Terminal sedation as palliative care:revalidating a right to a good death. Camb Q Health Ethics1998;7:382-7.

  4. Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, editors. Oxford Textbookof palliative medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press,1998.

  5. Wein S. Sedation in the imminently dying patient. Oncology2000; 14:585-92.

  6. Quill TE, Byock IR. Responding to intractable terminalsuffering: the role of terminal sedation and voluntary refusal of food andfluids. Ann Intern Med 2000;132:408-14.

  7. Fainsinger RL, Landman W, Hoskings M, Bruera E. Sedationfor uncontrolled symptoms in a South African hospice. J Pain Symptom Manage1998;16:145-52.

  8. Voltz R, Borasio GD. Palliative therapy in the terminalstage of neurological disease. J Neurol 1997;244 Suppl 4:S2-10.

  9. Hardy J. Sedation in terminally ill patients. Lancet2000;356:1866-7.

  10. Morita T, Tsuneto S, Shima Y. Proposed definitions forterminal sedation. Lancet 2001;358:335.

  11. Lynn J. Terminal sedation. N Engl J Med1998;338:1230.

  12. Krakauer EL. Responding to intractable terminalsuffering. Ann Intern Med 2000;133:560.

  13. Lickiss JN, Hacker NF. Care of the patient close todeath. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:333-40.

  14. Rousseau P. Terminal sedation in the care of dyingpatients. Arch Intern Med 1996;156:1785-6.

  15. Quill TE, Coombs Lee B, Nunn S. Palliative treatments oflast resort: choosing the least harmful alternative. Ann Intern Med2000;132:488-93.

  16. Moyle J. The use of propofol in palliative medicine. JPain Symptom Manage 1995;10:643-6.

  17. Chater S, Viola R, Paterson J, Jarvis V. Sedation forintractable distress in the dying – a survey of experts. Palliat Med1998;12:255-69.

  18. Hallenbeck J. Terminal sedation for intractable distress.West J Med 1999;171:222-3.

  19. Krakauer EL, Penson RT, Truog RD, King LA, Chabner BA,Lunch jr TJ. Sedation for intractable distress of a dying patient: acutepalliative care and the principle of double effect. Oncologist2000;5:53-62.

  20. Mercadante S, de Conno F, Ripamonti C. Propofol interminal care. J Pain Symptom Manage 1995;10:639-42.

  21. Quill TE, Lo B, Brock DW. Palliative options of lastresort. A comparison of voluntarily stopping eating and drinking, terminalsedation, physician-assisted suicide, and voluntary active euthanasia. JAMA1997;278:2099-104.

  22. Chiu T, Hu W, Lue B, Cheng SY Chen CY. Sedation forrefractory symptoms of terminal cancer patients in Taiwan. J Pain SymptomManage 2001;21:467-72.

  23. O'Mahony S, Coyle N, Payne R. Multidisciplinary careof the terminally ill patient. Surg Clin North Am 2000;80:729-45.

  24. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedicalethics. Oxford: Oxford University Press; 1994.

  25. Truog RD, Berde CB, Mitchell C, Grier HE. Barbiturates inthe care of the terminally ill. N Engl J Med 1992;327:1678-82.

  26. Quill TE, Coombs Lee B, Nunn S. Palliative treatment oflast resort and assisted suicide. Ann Intern Med 2000;133:563.

  27. Repko M. ‘Ik zal toch niet stikken?’Dyspnoebestrijding in de terminale fase in de verpleeghuissetting. Scriptiein het kader van de beroepsopleiding tot verpleeghuisarts aan hetuniversitair verpleeghuisartsinstituut aan de Vrije Universiteit vanAmsterdam, 1996.

  28. Loewy EH. Terminal sedation, self-starvation, andorchestrating the end of life. Arch Intern Med 2001;161:329-32.

  29. Orentlicher D. Terminal sedationonderschrift. N Engl J Med 1998; 338:1230-1.

  30. Craig G. Is sedation without hydration or nourishment interminal care lawful? Med Leg J 1994;62:198-201.

  31. Jacobs WMJ, Thiesbrummel AWB, Zylicz Z. Behandeling vanonrust bij stervenden: meer dan sederen alleen.Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:433-6.

  32. Sulmasy DP, Ury WA, Ahronheim JC, Siegler M, Kass L,Lantos J, et al. Palliative treatment of last resort and assisted suicide.Ann Intern Med 2000;133:562-3.

  33. Syme R. Intractable terminal suffering. Ann Intern Med2000;133:749-50.

  34. Kirschner MH. Palliative options at the end of life. JAMA1998; 279:1066.

  35. Sulmasy DP, Ury WA, Ahronheim JC, Siegler M, Kass L,Lantos J, et al. Responding to intractable terminal suffering. Ann Intern Med2000;133:560-1.

  36. Peruselli C, di Giulio P, Toscani F, Gallucci M, BrunelliC, Costantini M, et al. Home palliative care for terminal cancer patients: asurvey on the final week of life. Palliat Med 1999;13:233-41.

  37. Janssens PJPA, Wijn AM, Zylicz Z, Have HAMJ ten, ReuzelR, Crul BJP. Controversen rondom terminale sedatie. Tijdschrift voorGeneeskunde en Ethiek 2002;12:79-83.