Tepeluitvloed: een zorg voor de huisarts?
Open

Richtlijnen
18-11-1991
K.J. van Beelen en K. Welvaart

Het vloeien van vocht uit de tepel komt voornamelijk voor bij vrouwen in de leeftijdsklasse 30-50 jaar.1 Op grond van een steekproef onder huisartsen uit onze regio wordt het aantal vrouwen dat haar huisarts bezoekt met als enige klacht ‘tepeluitvloed’ geschat op 1 per 2 maanden (terzijde: gemiddeld ziet een huisarts 3 patiënten met borstkanker in een periode van 2 jaar). In de literatuur varieert de opgegeven frequentie van tepeluitvloed bij patiënten die verwezen zijn met een mamma-afwijking van 3 tot 15.1-6 Dat deze percentages wisselen, is te verklaren uit de verschillende interpretaties van de term ‘tepeluitvloed’; sommige auteurs rangschikken ook andere tepelafwijkingen, zoals de ziekte van Paget, onder ‘tepeluitvloed’.6

ETIOLOGIE

Op grond van de oorzaak van tepeluitvloed zijn 2 categorieën te onderscheiden, namelijk de fysiologische tepeluitvloed en de pathologische tepeluitvloed.5-7 Fysiologische tepeluitvloed wordt gekenmerkt door het bijna altijd bilateraal vóórkomen ervan, door het feit dat meerdere melkgangen produktief zijn en door het feit dat de afwijking niet spontaan optreedt, maar kan worden opgewekt door de borst te masseren. Als bekendste oorzaken kunnen zwangerschap en lactatie worden genoemd; verder hebben verschillende medicijnen – zoals oestrogenen en sommige tranquillizers – tepeluitvloed als bijwerking.

Pathologische tepeluitvloed komt vrijwel steeds enkelzijdig voor. Meestal gaat het om een enkele melkgang, terwijl de tepeluitvloed spontaan, dat wil zeggen niet door knijpen in de borst, optreedt. Pathologische tepeluitvloed doet zich intermitterend voor: perioden met tepeluitvloed worden afgewisseld met perioden waarin geen vochtverlies wordt waargenomen. De oorzaak is meestal een afwijking ter plaatse van het intraductale epitheel: een (melkgang)papilloom, een verwijding van de melkgang (ductectasie) of een carcinoom.1378-10

DIAGNOSTIEK

De procedure bij patiënten met tepeluitvloed en een palpabele tumor levert geen moeilijkheden op. De tumor bepaalt hierbij het verdere beleid. Juist bij patiënten met als enige klacht ‘tepeluitvloed’ bestaat er geen eenduidigheid omtrent het te volgen beleid.

Is met niet-invasieve onderzoekmethoden de aanwezigheid van een carcinoom aan te tonen respectievelijk uit te sluiten? Op grond van de kleur van de uitvloed is over de aard van de eraan ten grondslag liggende aandoening niets met zekerheid te zeggen.2781011 De uitvloed kan sereus zijn, helder dan wel bloedig. Alle typen uitvloed kunnen samenhangen met alle genoemde afwijkingen aan de melkgangen. Waterige tepeluitvloed echter – die overigens zelden voorkomt – doet maligniteit vermoeden.1 De leeftijd van de patiënte speelt volgens diverse auteurs een belangrijke rol in het verband tussen tepeluitvloed en mammacarcinoom.158911-13 Met het toenemen van de leeftijd neemt de kans op mammacarcinoom toe: tepeluitvloed waarbij geen tumor in de borst kan worden waargenomen, zou bij 32 van de patiënten ouder dan 60 jaar een vroeg signaal zijn van een occult mammacarcinoom.11 Het routinematig vervaardigen van een mammogram bij alle vrouwen met tepeluitvloed lijkt echter niet zinvol; slechts zelden zal op een mammogram bij patiënten met tepeluitvloed zonder palpabele tumor een afwijking worden gezien.1-4 Met een galactogram (gemaakt door middel van contraststofinspuiting in een melkgang) kan weliswaar een ductectasie worden aangetoond, maar het is niet mogelijk op deze wijze een goedaardige afwijking van een kwaadaardige afwijking te onderscheiden.5 De kans dat dit onderzoek technisch niet gelukt is een andere reden waarom het niet als een routineonderzoek moet worden aangeraden.

Cytologisch onderzoek van de uitvloed laat zelden afwijkingen zien, 1-4711 en wordt daarom door de meeste onderzoekers niet routinematig verricht. Wil men zekerheid hebben over de oorzaak van de pathologische tepeluitvloed, dan is excisie van de bewuste melkgang aangewezen (microdochectomie),7812 of verwijdering van alle sinus lactiferi van de tepelgangen gelegen onder de areola (de conusexcisie).13 De vraag is nu of elke vrouw met tepeluitvloed deze operatie moet ondergaan.

VERBAND TEPELUITVLOED – CARCINOOM

De frequentie van samenhang tussen borstkanker en tepeluitvloed varieert in de literatuur sterk.2357-91113 Chaudary vond een percentage van 5,9 in een groep van 270 patiënten.14 Haagensen vermeldt in zijn boek percentages variërend van 11,5 tot 57.6 Hij veronderstelt dat in diverse patiëntengroepen ten onrechte ook goedaardige papillomen worden gediagnostiseerd als maligne aandoeningen. Een andere verklaring kan zijn dat in de beschreven onderzoeksgroepen ook patiënten zijn opgenomen die behalve tepeluitvloed ook een carcinoom in de borst bleken te hebben; wellicht was de tepeluitvloed een begeleidende afwijking, niet met de tumor samenhangend.4

EIGEN ONDERZOEK

In ons ziekenhuis heeft steeds de regel gegolden dat bij persisterende tepeluitvloed, spontaan optredend, histologische verificatie van de eraan ten grondslag liggende afwijking vereist is. Wij hebben in een retrospectief onderzoek de gegevens van alle patiënten die met vermeend pathologische uitvloed naar ons werden verwezen en vervolgens werden geopereerd, nader geanalyseerd; daarbij hebben wij in het bijzonder gelet op het aantal patiënten bij wie aldus een mammacarcinoom werd gediagnostiseerd.

In de periode 1984 – medio 1990 werden op de afdeling HeelkundeOncologie van het Academisch Ziekenhuis te Leiden 71 patiënten geopereerd op grond van enkelzijdige tepeluitvloed. De leeftijd varieerde van 30 tot 82 jaar (gemiddeld 48). Van de patiënten hadden 11 minder dan 6 weken klachten, bij 20 patiënten bedroeg de duur van de klachten 6 weken tot 3 maanden, terwijl 37 patiënten (de helft van de onderzochte groep) langer dan 3 maanden tevoren tepeluitvloed hadden opgemerkt. Bij 3 patiënten was de klachtenduur onbekend.

De kleur van de tepeluitvloed was bij 26 patiënten ‘bloederig’ en bij 9 ‘helder’; bij 34 patiënten was sprake van een ‘gekleurde’ uitvloed, waarbij de kleur niet nader was omschreven. Over de kleur was bij 2 patiënten niets in de status vermeld.

Bij lichamelijk onderzoek werd bij geen der patiënten een afwijking aan de tepel gezien; bij 10 patiënten werd tevens een tumor in de borst gevoeld. Een aanvullend mammogram werd bij 64 vrouwen gemaakt; bij 6 van hen sprak de radioloog vermoeden uit van maligniteit. Een galactogram werd bij 17 patiënten vervaardigd; bij 2 patiënten werd op grond van dit onderzoek de aanwezigheid van een maligniteit overwogen. Cytologisch onderzoek van de vloeistof werd slechts sporadisch aangevraagd; in geen der gevallen kon iets over de aan de tepeluitvloed ten grondslag liggende aandoening worden gezegd. De patholoog-anatoom beschreef in totaal 20 maal een (goedaardig) melkgangpapilloom en 58 maal mastopathie, ontstekingsbeeld, scleroserende adenosis of andere niet-maligne afwijkingen. Bij 2 patiënten werd een niet-infiltratief groeiend carcinoom aangetoond, het zogenaamde ductale carcinoma in situ.

Wat is de waarde geweest van het onderzoek? De gepalpeerde tumor lag bij 2 patiënten retromamillair, de overige 8 gevonden tumoren bevonden zich elders in de borst. Bij geen van de patiënten was een verband tussen de gepalpeerde afwijking en de tepeluitvloed aanwezig; de tumor moet als toevalsbevinding worden beschouwd. De radioloog sprak op grond van het mammogram 6 maal het vermoeden van maligniteit uit, maar in 1 van deze gevallen bleek de uitspraak gebaseerd te zijn op de waarneming van een groepje microkalkneerslagen elders in de borst. Dit gebiedje werd geëxcideerd en tevens werd, door middel van een aparte incisie, een conusexcisie verricht. De patholoog-anatoom beschreef een ductaal carcinoma in situ ter plaatse van de microkalkneerslag; in de conusexcisie werd een verwijde melkgang gezien. De gedachte dringt zich op dat de gevonden maligniteit niet in verband gebracht mag worden met de tepeluitvloed, omdat een verwijde melkgang achter de tepel als oorzaak van deze afwijking wordt beschouwd.

Het carcinoma in situ bij de 2e patiënte werd niet op het mammogram herkend; op het galactogram werd wel een uitgezette melkgang gezien, maar deze werd niet met een mogelijke maligniteit in verband gebracht. Bij de 2 patiënten bij wie op grond van het galactogram wel het vermoeden van maligniteit werd uitgesproken, bleek bij histologisch onderzoek sprake te zijn van respectievelijk mastopathie en papilloom. De laatstgenoemde patiënte met het carcinoma in situ was 72 jaar; de uitvloed was bij haar bloedig van kleur. Haar moeder was op hoge leeftijd aan mammacarcinoom overleden, patiënte zelf kwam regelmatig voor controle nadat 8 jaar eerder bij haar een mamma-amputatie was uitgevoerd. De indruk wordt gewekt dat bij deze vrouw de tepeluitvloed het waarschuwingssignaal is geweest van het beginnende mammacarcinoom in de resterende borst. Resumerend: wij vonden in een groep van 71 patiënten, geopereerd in een periode van 6,5 jaar, bij 1 patiënt (1,4) een carcinoom (in situ) van de borst, gediagnostiseerd op grond van tepeluitvloed.

ADVIES

In de literatuur bestaat omtrent het te volgen beleid bij vrouwen met tepeluitvloed zonder palpabele afwijkingen geen eenduidigheid. Sommigen zijn de mening toegedaan dat in alle gevallen een chirurgische exploratie is geïndiceerd, ongeacht het ontbreken van een palpabele tumor, ongeacht een geruststellende uitslag van het cytologisch onderzoek en ongeacht een normaal mammogram.1812 Anderen daarentegen menen dat, indien aan de beschreven criteria is voldaan, het de voorkeur verdient bij patiënten met tepeluitvloed een afwachtende houding aan te nemen; zij adviseren een regelmatige follow-up.39 Op grond van ons eigen retrospectieve onderzoek kunnen wij een algemeen agressief beleid niet rechtvaardigen. Op grond van het steeds in de literatuur vermelde verband tussen tepeluitvloed en mammacarcinoom bij vrouwen op hogere leeftijd lijkt voor deze groep van vrouwen een chirurgische ingreep wel op zijn plaats, ongeacht een normaal mammogram en ongeacht de kleur van de uitvloed. Met deze uitspraak suggereren wij dat bij vrouwen op jongere leeftijd (jonger dan 60 jaar), met een blanco anamnese, zonder zichtbare of palpabele afwijkingen in de borst, een afwachtende houding beter is.

Een beslisboom waaruit het te volgen beleid is af te lezen, is weergegeven in de figuur; galactografie noch cytologisch onderzoek van het tepelvocht wordt routinematig verricht.

Men bedenke ten slotte dat tepeluitvloed een hinderlijke aandoening is, waarbij de chirurgische ingreep niet slechts dient om een maligniteit uit te sluiten, maar een effectieve behandeling kan zijn voor een afwijking die resistent is tegen elke andere therapie. Voor die patiënten is de conusexcisie een weinig belastende ingreep, die zelfs met plaatselijke verdoving goed kan worden uitgevoerd. Bij jonge vrouwen met kinderwens en de wens om borstvoeding te geven moet men er wel op wijzen dat na een conusexcisie aan de geopereerde zijde borstvoeding niet meer mogelijk is. Verwijdering van alleen de pathologische melkgang verdient dan steeds de voorkeur.

Literatuur

  1. Leis Jr HP, Pilnik S, Dursi J, Santoro E. Nippledischarge. Int Surg 1973; 58: 162-5.

  2. Fung A, Rayter Z, Fisher C, King DM, Trott P. Preoperativecytology and mammography in patients with single-duct nipple dischargetreated by surgery. Br J Surg 1990; 77: 1211-2.

  3. Rimsten A, Skoog V, Stenkvist B. The significance ofnipple discharge in the diagnosis of breast disease. Acta Chir Scand 1976;142: 513-8.

  4. Fischermann K, Bech I, Foged P, et al. Nipple discharge.Diagnosis and treatment. Acta Chir Scand 1969; 135: 403-6.

  5. Donegan WL, Greene FL, Love SM. Nipple discharge: is itcancer? Patient Care 1990; 24: 79-96.

  6. Haagensen CD. Diseases of the breasts. 2nd ed.Philadelphia: Saunders, 1971: 253-4.

  7. Urban JA, Egeli RA. Non-lactational nipple discharge. CA1978; 28: 130-40.

  8. Fitts Jr WT, Maxwell JD, Horn Jr RC. The significance ofnipple discharge. Ann Surg 1951; 134: 29-39.

  9. Funderburk WW, Syphax B. Evaluation of nipple discharge inbenign and malignant diseases. Cancer 1969; 24: 1290-6.

  10. Lewison AF, Chambers RG. Clinical significance of nippledischarge. JAMA 1951; 147: 295-9.

  11. Seltzer MH, Perloff LT, Kelly RI, Fitts Jr WT. Thesignificance of age in patients with nipple discharge. Surg Gynecol Obstet1970; 131: 519-22.

  12. Welch M, Durrans D, Gonzalez J, Daya H, Owen AMWC.Microdochectomy for discharge from a single lactiferous duct. Br J Surg 1990;77: 1213-4.

  13. Zwaveling A. Tepeluitvloed: betekenis en therapie.Ned Tijdschr Geneeskd 1975; 119:1209.

  14. Chaudary MA, Millis RR, Davies GC, Hayward JL. Nippledischarge; the diagnostic value of testing for occult blood. Ann Surg 1982;196: 651-5.