Te korte tongriem
Open

Stand van zaken
25-03-1997
W.J. den Ouden, M.J. Affourtit, P.C. Dijkgraaf, P. Vonk, Ph.A. van Damme en H.H. Warmink

Naar aanleiding van de beantwoording van de vraag over het beleid bij een te kort tongriempje vraag ik mij af of er systematisch naonderzoek is gedaan naar het effect van de ingestelde behandeling (1996;2583).

In het handboek over borstvoeding Breathfeeding a guide for the medical profession van R.A.Lawrence wordt geadviseerd om, als het beeld van ankyloglossie bestaat en borstvoeding niet lukt, het frenulum te klieven. Wat ik mij blijf afvragen, is of het daarna echt beter gaat.

Naar aanleiding van de vraag naar wie bij voorkeur moet worden verwezen, wordt alleen de kinderchirurg genoemd, omdat deze in de behandeling van deze afwijking ‘over het algemeen ervaring’ zou hebben (1996;2583).

Volgens de gegevens van de Landelijke Medische Registratie (bron: SIG Zorginformatie) werd in Nederland de frenulotomie van de tong (classificatiecode 5-258) in 1995 1001 maal verricht. In slechts 19 gevallen was daarbij een kinderchirurg de operateur; de overige gevallen werden behandeld door de keel-, neus- en oor (KNO)-arts (515), de algemeen chirurg (312), de plastisch chirurg (94), de kaakchirurg (57), de uroloog (3) of de kinderarts (1). Ervaring in de behandeling van een te korte tongriem lijkt dus vooral aanwezig bij de KNO-arts, die doorgaans bovendien inzicht zal hebben in de relevantie van de afwijking voor de spraak(ontwikkeling).

Zoals ook al in het gegeven antwoord werd gesteld, ontbreekt een dergelijke relevantie vrijwel steeds. Voor een onbelemmerde articulatie behoeft de punt van de tong immers niet verder dan naar de binnenzijde van de gebitselementen 11 en 21 (de beide middelste bovensnijtanden) te worden gebracht. Desalniettemin kunnen er redenen zijn om ook zonder dringende noodzaak met betrekking tot spraak(ontwikkeling) of voeding een ankyloglossie te corrigeren. Veel van de verwezen patiëntjes hebben namelijk inderdaad articulatieproblemen en niet zelden werden door consultatiebureau-arts, huisarts of kinderarts tegenover de ouders reeds met stelligheid uitspraken gedaan over de rol van het te korte tongriempje in dit verband (‘Hijzij praat slecht, omdat zijnhaar tong vastzit’). In dergelijke gevallen kan het de voorkeur verdienen toch maar tot operatief ingrijpen over te gaan. De term ‘kunstfout’ acht ik in dit verband volstrekt misplaatst, al was het alleen maar omdat het voor kinderen in sociaal opzicht prettiger zal zijn wanneer zij net als de andere kinderen een ijsje kunnen likken (en later, als de tijd daar is, kunnen ‘tongzoenen’).1

De term ‘kunstfout’ lijkt mij veeleer van toepassing op het feit, dat in het gegeven antwoord slechts over ‘inknippen’ wordt gesproken. In verband met de grote kans op ongewenste verlittekening wanneer niet wordt gehecht, dient in principe altijd een verlengings- of Z-plastiekje te worden toegepast.2

Tenslotte zou ik willen bestrijden, dat operatieve behandeling ‘altijd’ onder algehele anesthesie zou moeten plaatsvinden. Bij kinderen is het voorste gedeelte van het frenulum soms zeer dun en vliezig; in dergelijke gevallen kan het zonder anesthesie of eventueel met behulp van lokaalanesthesie zeer wel (vrijwel) pijnloos en doorgaans zonder enig bloedverlies worden ‘ingeknipt’. Met een dusdanige – uiteraard vaak onvolledige – correctie kan in voorkomende gevallen bijvoorbeeld een zuigeling met voedingsproblemen op basis van ankyloglossie voortreffelijk worden geholpen. De doorsnee KNO-arts is ‘handig’ genoeg om een en ander bepaald minder ‘riskant’ te laten zijn dan een algehele anesthesie. Bij volwassen patiënten kan de volledige ingreep uiteraard zonder meer onder lokaal-anesthesie worden verricht.

Naar aanleiding van het antwoord op de vraag over de te korte tongriem wil ik u graag 3 casussen voorleggen waarmee ik op het gegeven antwoord wil reageren 1996;2583.

Patiënt A, een jongeman van 25 jaar, beklaagde zich over het feit dat hij zijn tong nauwelijks kon uitsteken. Dit belemmerde hem bij het bedrijven van de liefde en met name bij het tongzoenen. Er bestond een duidelijk te kort, of als u wilt te lang, frenulum, waardoor de tongpunt gefixeerd werd aan de mondbodem. Omdat inknippen vanwege het gevaar van een retractielitteken niet geïndiceerd was, werd hij naar de chirurg verwezen om een frenectomie of een verlenging van het frenulum via een zogenaamde Z-plastiek te laten verrichten. Het toeval wilde dat hij binnenkort onder narcose moest voor het verwijderen van osteosynthesemateriaal, dus de behandeling van zijn tongriem zou mooi in één moeite kunnen plaatsvinden. De chirurg verwijderde de osteosyntheseschroeven en knipte het frenulum in. Twee maanden later sprak ik patiënt en deze vertelde over de mislukking: nu was het zoenen nog moeilijker geworden vanwege het retractielitteken.

Dit sluit naadloos aan bij de beantwoording van de vraag in 1976 in dit tijdschrift waar het simpel inknippen van het frenulum een kunstfout wordt genoemd.1

Ondertussen was in dit tijdschrift een ingezonden brief van Six gepubliceerd waarin hij een eenvoudige methode voor het klieven van het frenulum beschrijft.2 Hierbij wordt atraumatisch hechtmateriaal (bijvoorbeeld zijde 4 x 0) met een gebogen naald een flink stuk achter de voorrand van de tong, vlak onder de tong dwars door het frenulum gestoken en worden de uiteinden stevig aan elkaar geknoopt. In de loop van circa 10 dagen doorsnijdt de draad het frenulum en komt dan los te liggen; het wondbed is vrijwel geheel geheeld.

Patiënt B, een 20-jarige vrouw, bij de logopediste onder behandeling wegens ‘slissen’, bemerkte dat haar tong vrijwel niet uitgestoken kon worden. In 2 tempi werd, volgens de eerdergenoemde methode, de tongriem gekliefd. De ingrepen verliepen onbloedig en alleen het aantrekken van de hechtdraad was enigszins pijnlijk, maar goed te verdragen. Na de behandeling kon patiënte haar tong verder uitstrekken en waren de door de logopediste voorgeschreven oefeningen makkelijker te volbrengen.

Patiënt C, een meisje van 1,5 jaar, had een ‘slangentongetje’. Bij het uitsteken leek de tong gevorkt, omdat het frenulum doorliep tot de tongpunt en deze de tongpunt naar achteren trok. Patiëntje leek er noch bij de voeding noch bij de spraakontwikkeling last van te hebben. Besloten werd tot een afwachtend beleid. De ouders merkten dat het kindje de daaropvolgende periode voortdurend met de tong uit de mond liep en deze steeds probeerde uit te steken. Na een halfjaar kon patiëntje de tong prima uitsteken en herinnerde alleen een geringe intrekking van de tongpunt aan het eerdere beeld.

De laatste casus onderstreept het in het antwoord aanbevolen beleid om alleen als er duidelijke klachten bestaan een behandeling in te stellen. Hoewel in het antwoord gerefereerd wordt aan het in 1976 gegeven antwoord waarbij het inknippen van het frenulum een kunstfout genoemd wordt, wordt dezelfde behandeling, alleen dan onder narcose, geadviseerd. Mocht er al een behandeling nodig zijn, dan lijkt een verwijzing naar de (super)specialist niet nodig als de simpele, maar doeltreffende behandeling van het snoeren van het frenulum gevolgd wordt.

Met deze snoerbehandeling bestaat bij ons in de praktijk overigens een ruime, 10-jarige ervaring bij een ander frenulum: dat van de penis. Hierbij is lokale anesthesie met een lidocaïnezalf een waarborg voor een niet-pijnlijke onbloedige simpele effectieve ingreep.3

Naar aanleiding van het probleem van de te korte tongriem (1996;2583) zou ik de zienswijze van de door u geraadpleegde deskundige(n) van enig commentaar willen voorzien.

Ten aanzien van de anatomieterminologie: een uitgesproken frenulum linguae (tongriempje, ‘tongue-tie’) ook wel partiële ankyloglossie genoemd, behelst een lokalisatie vlakbij de tongpunt van een vaak te dik, fibreus frenum, met dientengevolge beperkte bewegingsmogelijkheden van het anterieure tweederde gedeelte van de tong.1-3

Afgezien van de eventuele consequenties hiervan voor spreken, zuigen en slikken (verminderde verwerking en transportcapaciteit van de spijsbrok), heeft dit negatieve gevolgen voor het zelfreinigend vermogen van de mondholte en het gebit, alsmede voor de bevochtiging van de lippen.4 Gezien het verhoogde risico op tandcariës (zuigflescariës) dient in dergelijke gevallen extra aandacht te worden besteed aan de dieetsamenstelling en aan aanvullende maatregelen ter bevordering van de mondhygiëne.

In de latere levensfase kan het bij persisteren van deze situatie leiden tot problemen bij het ontwikkelen van tongfuncties voor het bespelen van bepaalde muziekinstrumenten, en in het amoureuze en seksuele vlak.

Het schijnt mij derhalve toe dat het vroegtijdig corrigeren van een partiële ankyloglossie, bijvoorbeeld als een patiëntje toch in narcose dient te worden behandeld voor een adenotomie of het plaatsen van trommelvliesbuisjes, beter niet als een kunstfout kan worden aangemerkt, mits correctie uiteraard na en in goed overleg met de direct betrokkenen (oudersverzorgers) plaatsvindt.

Tot slot lijkt mij in de opsomming van deskundigen en ervaring hebbende specialisten naar wie bij voorkeur kan worden verwezen, de specialist voor mond- en kaakchirurgie te ontbreken.

De beantwoording van de vraag over het te korte tongriempje heeft bij verschillende collegae de tongen losgemaakt.

Den Ouden en Affourtit vragen of na het inknippen van een te korte tongriem verwacht mag worden dat de klachten over borstvoeding die hieraan werden toegeschreven, inderdaad ophouden te bestaan. Hiernaar is, voorzover wij hebben kunnen nagaan, geen geordend onderzoek verricht. Wel is gebleken dat in individuele gevallen waar borstvoeding een probleem was, frenulotomie voor deze klachten de oplossing bood.12

Dijkgraaf heeft de moeite genomen om na te gaan hoe vaak in Nederland deze ingreep wordt uitgevoerd en binnen welk specialisme. Ook hij twijfelt aan het belang van de ingreep, maar raadt deze toch aan om veronderstelde toekomstige geneugten vrij baan te geven en hij denkt hierbij aan het likken van een ijsje en aan het zoenen met de tong.

Dijkgraaf wijst ook op het belang van zorgvuldig hechten van de wond die anders na inknippen alleen grote kans loopt bij genezing te verschrompelen; de gevolgen zullen in dat geval ernstiger dan de vermeende kwaal zijn. Maar ook van dit advies wordt door de keel-, neus- en oor (KNO)-arts afgeweken wanneer hij in het slot van zijn brief aanraadt bij kinderen het vliesje zonder algehele anesthesie alleen maar in te knippen.

Het beleid binnen de KNO-professie, waar de meeste frenulotomieën verricht worden, lijkt – mocht de visie van Dijkgraaf representatief zijn – weinig consistent te zijn.

Ook de kaakchirurg Van Damme stelt voor frenulotomie uit te voeren, ook wanneer het te korte tongriempje een toevallige bevinding is. De argumenten die hij hiervoor aanvoert, behoeven betere onderbouwing dan verwijzingen naar de literatuur, waaruit bij nalezing blijkt dat de juistheid ervan eerder verondersteld is dan door goed naonderzoek bewezen kan worden geacht.

Een eenvoudige methode waarmee de huisarts Vonk ervaring heeft verkregen bij volwassen patiënten, geeft tenslotte aan dat het insnijden van de te korte tongriem ook langzaam kan gebeuren en dat bovendien ook andere organen dan de tong uit hun al dan niet denkbeeldige beklemming kunnen worden bevrijd.

Met belangstelling heb ik het Vraag en antwoord betreffende de te korte tongriem gelezen (1996;2583). In 1976 heb ik in dit tijdschrift mijn ideeën over deze problematiek reeds genoemd.1 Ook thans kan ik vrij ver meegaan met de beantwoorder(s) van de vraag, maar ‘Het inknippen van een tongriempje alleen maar omdat het toevallig is gezien, is onnodig en dus een kunstfout. Het inknippen zonder anesthesie is onnodig riskant, doet de patiënt onnodig pijn en streelt slechts de ijdelheid van de ’handige‘ dokter’ is een passage die echt te ver gaat waar het pasgeborenen betreft, die door de kinderarts in de eerste dagen na de geboorte worden gezien met een opvallend weinig beweeglijke en bijna verankerde tong. Bij het oplichten van de tong met een sleufsonde is het vrijwel altijd vliezige (extreem) korte tongriempje te zien. Een voorzichtig knipje met een gebogen schaar geeft peracuut de tong bewegingsvrijheid, waarbij zelden een bloeding optreedt. Ook maakt het kind niet de indruk dat het gekweld wordt; daar zou een kinderarts echt wel moeite mee hebben. Bij deze eenvoudige ingreep is absoluut geen sprake van onverantwoord en (of) heroïsch handelen, zoals de beantwoorder suggereert. Met dit ingreepje zal een latere operatieve behandeling onder algehele anesthesie niet nodig zijn. Het is dus behalve een goede therapeutische ook een goede preventieve handeling. Van moeders met dezelfde aandoening als hun kind, die hiervoor nooit behandeld waren, begreep ik dat onder meer het zoenen niet bepaald prettig was. Zij waren dolgelukkig dat hun kind deze handicap niet zou hebben. Vaders heb ik op mijn spreekuur niet zoveel gezien.

In mijn behandelingsfilosofie van de korte tongriem bij jonge kinderen sta ik niet alleen. In 1684 beschreef Stephen Blankaart, ‘Ph. en Med. Doctor en Practizijn te Amsterdam’, in zijn Verhandelinge van de Opvoedinge en Ziekten der Kinderen uitvoerig deze materie. Over het tijdstip van ingrijpen zegt hij: ‘De tijd wanneer dat dit geschied is, als de Kindertjes noch jong zijn, en geen vrees oft voor-oordeel van het snijden hebben, want als se oud werden, huilen sy te veel, so dat mense niet, dan door veel te beloven, tot zijn devotie kan krygen’.2

Er is in 300 jaar op dit gebied nog niet veel veranderd.

Om steun te vinden voor zijn pleidooi voor een vroege preventieve doorsnijding van een te korte tongriem bij pasgeborenen, zoekt collega Warmink gezelschap van de zeventiendeeeuwse arts Stephen Blankaart. Deze verwacht problemen met het uitspreken van de l en de r en adviseert: ‘Men moet tot de schaar zijn toevlugt nemen, en het lange bandjen doorknippen, 't welk van een goed Chirurgijn moet gedaan werden’. Het laatste woord is hiermee toen blijkbaar ook al niet gezegd.

Literatuur

  1. Schutte HK, Goorhuis-Brouwer SM. Handboek klinische stem-,spraak- en taalpathologie. Amersfoort: Acco-Amersfoort, 1992:167.

  2. Horton CE, Crawford HH, Adamson JE, Ashbell TS.Tongue-tie. Cleft Palate J 1969;6:8-23.

  3. De noodzaak van behandeling bij de (te) korte tongriem.Ned Tijdschr Geneeskd1976;120:1339-40.

  4. Six PD. Van de tongriem gesneden.Ned Tijdschr Geneeskd 1986;130:1661.

  5. Meijman FJ. Het snoeren van het frenulum van de penis.Huisarts Wet 1989;32:108.

  6. Beaven DW, Brooks SE. A colour atlas of the tongue inclinical diagnosis. London: Wolfe, 1988.

  7. Laskaris G. Color atlas of oral diseases. 2nd ed.Stuttgart: Thieme, 1994.

  8. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. A textbook of oralpathology. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1983.

  9. Wright JE. Tongue-tie. J Paediatr Child Health1995;31:276-8.

  10. Wright JE. Tongue-tie. J Paediatr Child Health1995;31:276-8.

  11. Marmet C, Shell E, Marmet R. Neonatal frenotomy may benecessary to correct breastfeeding problems. J Hum Lact1990;6:117-21.

  12. Warmink HH. De noodzaak van behandeling bij de (te)korte tongriem ingezonden.Ned Tijdschr Geneeskd1976;120:2012-3.

  13. Blankaart S. Van de Tong-Riem, dikwijls Span-Adergesegt. Verhandelinge van de Opvoedinge en Ziekten der Kinderen. Amsterdam:Hieronymus Sweerts, 1684 (2e dr. (facsimile): Amsterdam: Hollandia,1966).