Samenvatting
Artsen die geneesmiddelen voorschrijven, dienen niet alleen rekening te houden met interacties met andere geneesmiddelen, maar ook met interacties tussen voeding en geneesmiddelen. Het gebruik van grapefruitsap vormt een gevaar voor patiënten die terfenadine (of een groot aantal andere veel toegepaste geneesmiddelen) gebruiken. Bepaalde componenten van het grapefruitsap remmen het enzym cytochroom P450 3A4 dat terfenadine in de darm omzet, waardoor de systemische beschikbaarheid te hoog wordt, met als potentieel gevolg hartritmestoornissen. De vrije verkoop van dit soort geneesmiddelen is uit dit oogpunt riskant.
Artikelinformatie
Aanvaard op
In print verschenen in
week 41 1997
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:1976-8
Vakgebied
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
(Geen onderwerp)
Noordwijk, oktober 1997,
Het artikel van Van den Anker en De Wildt heb ik met veel belangstelling gelezen (1997:1976-8). Hun conclusies betreffende het gevaar verbonden aan het zonder recept verstrekken van geneesmiddelen met een relatief kleine therapeutische breedte kunnen niet genoeg bekendheid krijgen. Ongetwijfeld zullen er meer onaangename bijwerkingen gemeld moeten worden voordat het vrijelijk verstrekken van medicamenten weer meer aan banden zal worden gelegd. Mij is echter niet duidelijk geworden of de conclusies van auteurs – kinderartsen – gebaseerd zijn op eigen praktijkervaringen; ook weet ik niet of het in de door hen geraadpleegde literatuur gaat om vers met de hand geperst grapefruitsap of om voorverpakt, dit is in de fabriek bereid grapefruitsap. Het zouden immers ook de chemische additiva ter verhoging van de houdbaarheid van het product kunnen zijn die voor het remmen van het enzym cytochroom P450 3A4 (CYP3A4) aansprakelijk gesteld moeten worden. Mijn vraag is derhalve: is schrijvers hier iets over bekend? De consequenties zouden in dat geval niet onbelangrijk zijn. Zijn effecten bijvoorbeeld ook beschreven na het drinken van sinaasappelsap en andere vruchtensappen? En indien dit niet het geval is: krijgt dan vrijwel iedereen die terfenadine gebruikt in combinatie met grapefruitsap te maken met verhoging van terfenadinespiegels of blijkt dat sterk persoonsgebonden te zijn? Dat laatste zou mij niet echt verbazen.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, oktober 1997,
Collega Schipperijn onderschrijft dat het vrijelijk verstrekken van medicamenten weer meer aan banden moet worden gelegd. Het artikel gaat niet om onze ervaringen, maar het vormt een reactie op recente, belangrijke literatuur die wij gaarne onder de aandacht van de Nederlandse artsen en studenten wilden brengen.
Bij de onderzoeken die duidelijk een effect van het drinken van grapefruitsap op de biologische beschikbaarheid van terfenadine lieten zien, ging het om vers met de hand geperst grapefruitsap.12 Het effect lijkt dus niet samen te hangen met chemische additiva die ter verhoging van de houdbaarheid aan sappen worden toegevoegd. Ook het feit dat soortgelijke effecten nog nooit zijn beschreven na het drinken van sinaasappelsap of andere vruchtensappen wijst op het nuttigen van grapefruitsap zelf en niet op eventuele chemische additiva.
Tot slot is er een grote interindividuele variatie in CYP3A4-activiteit.3 Daarom zal er ook een grote persoonsgebonden variatie zijn in het effect van het drinken van grapefruitsap op de terfenadinekinetiek. Uit een recent onderzoek blijkt echter dat elke vrijwilliger hogere terfenadinespiegels had na het drinken van grapefruitsap.2 Voorlopig lijkt het er echter op dat dat deze interactie klinisch alleen van belang zal zijn bij personen met een reeds bestaand verhoogd risico op ventriculaire hartritmestoornissen.
Rau SE, Bend JR, Arnold MO, Tran LT, Spence JD, Bailey DG. Grapefruit juice-terfenadine single-dose interaction: magnitude, mechanism, and relevance. Clin Pharmacol Ther 1997;61:401-9.
Clifford CP, Adams DA, Murray S, Taylor GW, Wilkins MR, Boobis AR, et al. The cardiac effects of terfenadine after inhibition of its metabolism by grapefruit juice. Eur J Clin Pharmacol 1997;52:311-5.
Lown KS, Kolars JC, Thummel KE, Barnett JL, Kunze KL, Wrighton SA, et al. Interpatient heterogeneity in expression of CYP3A4 and CYP3A5 in small bowel. Lack of prediction by the erythromycin breath test. Drug Metab Dispos 1994;22:947-55.
(Geen onderwerp)
Nieuw-Vennep, oktober 1997,
In het artikel van Van den Anker en De Wildt wordt niet duidelijk dat terfenadine een prodrug is die onder invloed van CYP3A4 in enterocyten en hepatocyten omgezet wordt in onder andere terfenadinecarboxylaat. Deze metaboliet is de farmacologisch werkzame stof tegen hooikoorts. Onveranderd terfenadine kan torsade de pointes veroorzaken, doordat het kaliumkanalen in geleidingsweefsel blokkeert, waardoor verlenging optreedt van het QT-interval.
Onder normale omstandigheden is de biotransformatie van terfenadine vrijwel volledig. Onder invloed van met name ketoconazol, itraconazol, erytromycine en claritromycine, maar ook grapefruitsap kan deze omzetting worden geremd; een stijgende spiegel van onveranderd terfenadine is het gevolg.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, november 1997,
Wij zijn collega Van der Jagt erkentelijk voor zijn aanvulling op ons artikel. Hij heeft gelijk dat terfenadine onder invloed van CYP3A4 omgezet wordt in bestanddelen die actieve H1-antagonisten zijn. Wij wilden echter laten zien dat de biologische beschikbaarheid van verschillende veelgebruikte geneesmiddelen, waaronder terfenadine, sterk toegenomen kan zijn bij gebruik van grapefruitsap. Daarnaast wilden wij benadrukken dat het gevaarlijk is om zonder recept geneesmiddelen met een relatief kleine therapeutische breedte te verstrekken.