Tadzjikistan: geen geld, geen zorg

‘Als ik je alle problemen vertelde, zou je het Spaansbenauwd krijgen en ervandoor gaan’. De hoofdpsychiater van de staat Tadzjikistan kan er nog steeds een grapje over maken, hoewel de situatie in Tadzjikistan daar weinig aanleiding toe geeft (figuur 1). ‘Maar, als je het wilt weten: we hebben een tekort aan specialisten. Zij zijn vertrokken nadat we na de ineenstorting van de Sovjet-Unie in 1992 onafhankelijk werden. Sommigen van hen hadden in Rusland gestudeerd; de meesten zijn zelf trouwens ook Russisch. Gezien de salarissen in ons land (een psychiater ontvangt slechts 2800 Tadzjiekse roebel, dat is 3 Amerikaanse dollar per maand), kun je het ze moeilijk kwalijk nemen. In de psychiatrie kun je geen extra geld verdienen. Er is weinig corruptie. Wie kan een psychotische patiënt tot betalen dwingen? Verder ontbreekt het hier aan transportmiddelen. Wij hebben noch medicijnen noch materialen. Er is gebrek aan opleidingsmogelijkheden, we hebben geen contact met de buitenwereld. Hoe kan ik aan literatuur komen? We zijn totaal geïsoleerd. Sinds de burgeroorlog uitbrak, is alles in rap tempo verloederd. Alsof dit al niet erg genoeg is, is dr.Gulmayov, de stuwende kracht achter de Tadzjiekse psychiatrie, vorig jaar vermoord. Wie kan zijn plaats innemen?’ De hoofdpsychiater is zich bewust van de problemen, is realistisch in zijn verwachtingen en wil graag bijgeschoold worden. ‘Geef ons tijd’, zegt hij, ‘Nederland is ook niet van de ene op de andere dag geworden tot wat het nu is’.

elektroslaaptherapie

Je kunt inderdaad beter geen haast hebben in Tadzjikistan. Het bergachtige land in Centraal-Azië, bewoond door 6 miljoen mensen, gaat door een diepe crisis. Na de ineenstorting van de Sovjet-Unie kwam er een einde aan de toevoer van levensnoodzakelijke goederen en ontvluchtten opgeleide mensen het land. Vervolgens werd het land ontwricht door een burgeroorlog. De gezondheidszorgproblemen lijken op die van de voormalige Sovjet-Unie: een rigide systeem, slechte centrale planning, veel aandacht voor kwantitatieve aspecten (aantal artsen, aantal bedden), veel specialistische zorg in plaats van eerstelijnszorg, en 100 financiering door de overheid.

Onze geplande reis wordt de volgende dag geannuleerd, omdat de situatie te onveilig is. 's Nachts horen wij tanks over de straten nabij het huis rollen. De regering probeert Mahmout, een legerkolonel van 34 jaar en tijdelijk dissident, te pakken te krijgen. Wij passen ons schema aan en bezoeken een centrum voor dagzorg voor geestelijk gehandicapten. Het tehuis is oud; de dokter loodst ons voorzichtig door de gang, alsof wij een mijnenveld hebben betreden. Later blijkt dat hij ons om de gaten in de vloer, die door tapijten aan het oog onttrokken zijn, heenleidt. Het is er evenwel kraakhelder en de gebouwen zijn prettig gesitueerd rondom een binnenplaats. Er liggen een paar patiënten op bed. ‘Ik heb ze net wat haloperidol toegediend’ zegt de dokter en loopt verder. Intraveneus begrijp ik. Ik zie de vervaldatum op de ampullen: 1995. ‘De familie komt ze op het eind van de dag ophalen’, zegt hij. Het blijft onduidelijk of de patiënten elke dag komen. Er liggen meer ampullen netjes opgestapeld op tafel: ‘5 sol. ac.asc.’, ‘benzoatis 20’, ‘sol. coff natrii’, ‘thiamini chlorid 5’, lees ik op de doosjes. Wij passeren een apparaat dat een beetje op een ouderwetse radio lijkt. ‘Wat is dat?’ vraag ik nieuwsgierig. ‘Elektroforese’, is het antwoord. ‘Zo dienen wij broom toe door de huid’. Er volgt uitgebreide uitleg over anoden en kathoden, elektrische stroompjes tussen deze polen, medicijnen die precies op de plek waar de kwaal is gelokaliseerd in de huid worden gezogen en over de ontspanning die dit bij de patiënt teweegbrengt. ‘Wilt u zien hoe het werkt?’ vraagt hij en hij pakt mij bij de arm. Beleefd sla ik een demonstratie van het apparaat af. Achter een scherm zie ik nog een instrument. ‘Wat hebben we hier?’ vraag ik. Hij duwt het scherm opzij en tot mijn verbazing blijkt er een man met allerlei draadjes aan het apparaat te zijn verbonden. De man is in diepe slaap verzonken. De draadjes zitten vast aan een soort bril die de helft van zijn gezicht bedekt. ‘Dit is elektroslaaptherapie’, zeg de dokter alsof het de gewoonste zaak van de wereld betreft. Ik voel echter de bodem onder mij wegzakken. Dit blijkt later met de vermolmde vloer samen te hangen. ‘Hoe werkt het?’, vraag ik zichtbaar verrast. ‘Twee elektroden worden op het mastoïd en de ogen geplaatst. Een klein stroompje tussen deze twee punten stimuleert de slaap en de patiënt valt binnen vijf minuten in een diepe slaap. Een behandeling duurt een half uur; dit wisselt per patiënt. Wij gebruiken het als middel tegen neurose, hypertensie en allerlei andere klachten. De patiënt voelt zich na de behandeling ontspannen. Gewoonlijk zijn zo’n tien behandelingen afdoende'. Om mij te overtuigen pakt hij een boek van de plank, Elektroslaap, gepubliceerd in Rusland, 1959. ‘Hebt u het zelf weleens geprobeerd?’, vraag ik. ‘Nee, nee, goddank heb ik dat nooit nodig gehad’, en wij wandelen verder.

kinderen

Het tehuis voor pasgeborenen is al even oud en kraakhelder. ‘De meeste kinderen lijden aan oligofrenie, hypotrofie, perinatale syndromen en spasticiteit. Maar wij hebben ook kinderen die door hun ouders aan hun lot zijn overgelaten’, legt de directrice mij uit. Ik begrijp dat de term ‘oligofrenie’ hier wordt gebruikt voor vrijwel elke vorm van mentale retardatie, ongeacht de oorzaak. Het instituut is vriendelijk en redelijk ingericht. ‘Hoe komt u aan al uw materialen’, vraag ik. ‘Bedelen’, is het antwoord en zij houdt haar hand uit. ‘Jullie noemen dat nu netwerken, geloof ik. Ik schrijf naar ambassades, nodig ze uit en die geven een televisie of speelgoed. Andere organisaties geven voedsel. Maar wij hebben vooral meer personeel nodig. Wij hebben twee ’defectologen' (een soort ergotherapeuten), maar ze kunnen al het werk niet aan. Waar haal ik het geld vandaan om de salarissen voor meer personeel te betalen?' Wij lopen door het instituut; het personeel gaat met grote zorg met de zuigelingen en de kinderen om. Men heeft zich duidelijk veel moeite getroost het interieur gezellig te maken. Ik zie een kind met het syndroom van Down, een kind met een waterhoofd, een kind dat aan microcefalie lijdt, verscheidene paraplegische kinderen, van wie er enkelen kennelijk ondervoed zijn. En dan zijn er ook nog de gezonde weeskinderen. Ik bewonder de energie van de directrice. Het is duidelijk dat door haar persoonlijkheid het peil van de zorg binnen de gehele instelling op een hoger plan is gebracht en dat in een land waar zoveel ellende heerst.

de helft van de patiënten sterft in de winter

Per auto rijden wij naar een grote inrichting buiten de stad Dusjanbe. Onderweg moeten wij een aantal militaire controleposten passeren. Wij vernemen dat Mahmout, de legercommandant die tegen de regering rebelleerde, zich overgegeven heeft. De vrede is tijdelijk hersteld, althans in de stad; in de rest van het land is het nog niet al te veilig.

De psychiatrische inrichting beschikte vroeger over 700 bedden (figuur 2 en 3). De gebouwen staan verspreid over een groot terrein. De directeur heeft weinig woorden nodig om mijn vraag waar hij behoefte aan heeft te beantwoorden: ‘Er is geen eten voor de patiënten en de verwarming is kapot. Dat laatste is niet zo erg, het duurt drie maanden en dan is de ergste kou voorbij. Het wasgoed is eigenlijk een groter probleem, wij hebben geen wasmachines. Verder zijn de medicijnen op en het personeel heeft e instelling verlaten. En’, hij aarzelt even, ‘de patiënten gaan dood. Vorig jaar zijn er 176 gestorven’.

Ik kan mijn oren nauwelijks geloven en vraag of ik het registratieboek mag inzien. Het boek wordt mij overhandigd. Het valt niet mee om het sterftecijfer te berekenen, omdat het niet duidelijk is hoeveel patiënten er zijn opgenomen. Zo te zien zijn er gemiddeld 300 patiënten die zo'n 6 maanden in de inrichting verblijven. Hoe het ook zij, dit is een humanitaire noodsituatie van de eerste orde. ‘Hoe is de situatie nu vergeleken met vóór de oorlog?’ Hij lacht. ‘Vóór de oorlog waren er helemaal geen doden in deze inrichting. Sterfgevallen kwamen slechts zeer zelden voor en als dat gebeurde, was dat een enorme schok. Maar wat kan ik eraan doen als wij geen spullen hebben?’ Wij lopen door, langs een gebouw waarin misdadige patiënten verblijven. Wij mogen er niet in. Naar het schijnt, proberen sommige gedetineerden overplaatsing naar de instelling te bewerkstelligen om aan de gevangenis te ontsnappen. De gebouwen zijn allemaal verwaarloosd. Er is geen glas in de ramen, geen tegelwerk in de toiletten, er zijn oude vunzige matrassen of slechts een spiraal om op te slapen. Toch oogt alles gezien de omstandigheden tamelijk netjes. Ik probeer mij voor te stellen hoe deze plek er in de winter uit zal zien. De warme zomerzon maakt veel goed: de patiënten hangen wat rond op de binnenplaats, kennelijk onder de kalmerende invloed van haloperidol. Maar hoe zal het er hier toegaan over twee maanden, wanneer iedereen wegens de vrieskou binnen is, met nauwelijks dekens, geen schoenen, zonder verwarming?

isfara

Wij vinden een taxi die ons naar Isfara brengt, een stad ver weg in het noordoosten van het land. De chauffeur toont zich weinig enthousiast. ‘Waarom wilt u daarheen? Die streek is voor gekken’, waarschuwt hij, terwijl hij een achterdochtige blik op ons werpt. Aan de ene kant van de weg zien wij Oezbekistan, een woestijnachtig gebied. Aan de andere kant verrijzen de met sneeuw bedekte bergen van Kirgizstan.

De directeur van deze inrichting vertelt ons een identiek verhaal (figuur 4). ‘Verleden jaar is de helft van de patiënten overleden. Als hulp nog langer uitblijft, kunnen we de zaak beter sluiten. Dit gaat nu al vier jaar zo. Ik kan voorspellen dat de helft van alle patiënten die nu opgenomen zijn de aankomende winter zal sterven’. Ik durf het nauwelijks te vragen: ‘Wat is het totale budget dat voor uw instelling beschikbaar is?’ Hij slaakt een diepe zucht om zoveel naïviteit. ‘Wij hebben helemaal geen budget’. Ter illustratie vertelt hij hoeveel hij verdient en vraagt mij vervolgens wat een arts in Nederland verdient. Te gegeneerd om de waarheid te vertellen verzin ik een salaris. ‘Het ziekenhuis biedt onderdak aan 150 chronische patiënten die door hun familie en de staat aan hun lot zijn overgelaten’, zegt hij. De gebouwen zien er vervallen uit, maar ik kan zien dat men probeert die schoon te houden. Het is de vraag of de inrichting kan worden opgeknapt. Is het de moeite waard? Zou het niet beter zijn een ander gebouw op een betere plek te vinden? Deze vragen spelen door mijn hoofd. Duidelijk is het, dat er hulp moet worden georganiseerd en snel, vóór de winter. Als dat niet gebeurt, zal de helft van de patiënten sterven aan koude en ondervoeding.

Na een bezoek van een week zijn de voornaamste problemen duidelijk en ze vragen om een snelle oplossing. Dit land glijdt af naar een staat van chaos. Er bestaat een dringende behoefte aan humanitaire hulp voor de kwetsbare patiënten in een aantal psychiatrische inrichtingen. Verder is er ook behoefte aan ondersteuning van de hervorming van de psychiatrie. Het zal generaties duren voor de volksgezondheid een westers peil bereikt. Op korte termijn moet het aantal bedden worden verlaagd. De diagnostiek, alsmede de behandeling moet worden gemoderniseerd. Het curriculum in de psychiatrische opleiding moet worden herzien.

Contacten met het buitenland op hoogministerieel niveau zijn verder nodig ter ondersteuning van de broodnodige hervormingen. Gelukkig hebben wij verschillende voorbeelden gezien dat het medische kader een positieve houding aanneemt ten opzichte van samenwerking.