Symfyseruptuur durante partu
Open

Casuïstiek
01-03-2011
Klaas-Auke Nouta, Marina Van Rhee en Evert J. Van Langelaan

Een 36-jarige vrouw kreeg pijn aan de voorkant van haar bekken, enkele uren na de geboorte van haar eerste kind. De pijn verergerde bij lopen. Het bleek dat patiënte tijdens de bevalling een ‘knap’ had gevoeld. Er werd een röntgenfoto gemaakt, waarop een diastase van 50 mm in de symfyse werd gezien. De diagnose ‘symfyseruptuur’ werd gesteld. Patiënte werd conservatief behandeld met bedrust en bekkenfixatie. Na 17 weken was zij klachtenvrij. Symfyseruptuur durante partu is een zeldzame aandoening. Ze wordt gekarakteriseerd door pijn rondom de symfyse en/of de sacro-iliacale gewrichten gedurende de eerste 24 h post partum. De diagnose kan gesteld worden met een röntgenfoto. De behandeling is overwegend conservatief, door middel van bekkenfixatie en bedrust.

Inleiding

Pijn- en instabiliteitklachten van de bekkenregio zijn veelvoorkomend tijdens en na de zwangerschap.1 Deze klachten gaan vaak samen met een verwijding van de symfyse. Gedurende de zwangerschap mag een röntgenologische symfyseverwijding tot 10 mm fysiologisch genoemd worden.2 Incidenteel ontstaat tijdens de bevalling toename van deze afstand en is sprake van een symfyseruptuur.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 36-jarige primigravida werd in verband met een niet-vorderende uitdrijving doorgestuurd naar ons ziekenhuis, na een zwangerschapsduur van 38 1/7 weken. Na een vlot verlopen ontsluitingsfase waren vanaf volledige ontsluiting de weeën weggevallen. Nadat begonnen was met toediening van oxytocine per infuus, ontstond persisterende foetale bradycardie. Door middel van vacuümextractie met 3 tracties en een episiotomie werd het caput geboren. Op dat moment bleek sprake van echte schouderdystokie. Vervolgens werd door middel van de ‘all-fours manoeuvre’ de achterste arm ontwikkeld,3 waarna de geboorte volgde van een gezonde zoon met een geboortegewicht van 3700 g (apgarscores 4; 9; 10).

Enkele uren later ontstonden pijnklachten aan de voorzijde van het bekken die verergerden tijdens mobiliseren, zowel bij voorwaarts als bij achterwaarts lopen. Een röntgenfoto van het bekken liet een symfysiolyse van het os pubis zien (figuur 1). De diastase bedroeg 50 mm. Achteraf bleek dat patiënte tijdens de partus een ‘knap’ had gevoeld. De diagnose ‘symfyseruptuur durante partu’ werd gesteld. Onduidelijk was op welk moment van de partus deze ruptuur opgetreden was. Patiënte had geen incontinentie voor urine en ontlasting.

Wij kozen voor een conservatieve behandeling met bedrust, bekkenfixatie en zweeftractie voor beide benen gedurende 3 weken (figuur 2). In verband met het verhoogde risico op trombose door zowel het kraambed als de immobiliteit werd tromboseprofylaxe gegeven. De opname verliep ongecompliceerd en de klachten verminderden gedurende de behandeling. Drie weken later was de diastase verminderd tot 20 mm. Een bekkenband werd aangemeten en patiënte startte met mobiliseren met twee krukken onder begeleiding van de fysiotherapeut. Na enkele dagen volgde ontslag en werd poliklinische controle afgesproken.

Na 17 weken was patiënte klachtenvrij. Er waren geen tekenen van instabiliteit. De röntgenologische diastase bedroeg toen 13 mm. Bij het staan op het linker been zowel als op het rechter been was de craniocaudale beweeglijkheid van de symfysedelen ten opzichte van elkaar minder dan 3 mm, wat binnen de fysiologische grenzen viel (figuur 3).4 Tevens was de diastase in staande positie minder uitgesproken.

Beschouwing

Anatomie

De symfyse is een verbinding van de beide ossa pubis door middel van vezelig kraakbeen, ook wel een synchondrosis met een discus interpubicus genaamd. Deze discus interpubicus bestaat uit vezelig kraakbeen en de grensvlakken zijn uit hyalien kraakbeen gevormd. De stabiliteit van de symfyse wordt gevormd door het ligamentum pubicum superius, het ligamentum pubicum inferius (ligamentum arcuatum pubis) en aan de voorzijde bevindt zich een tendinogene verbinding van de buikwandmusculatuur en de adductoren van de bovenbenen. De symfyse zorgt voor 40% van de stabiliteit van het bekken.5

Epidemiologie

Een symfyseruptuur is een zeldzame aandoening met een incidentie tussen de 1:521-1:30.000 bevallingen, volgens de literatuur.2 Het is een gevolg van een wig-effect dat ontstaat door krachtige indaling van de foetus tegen de anterieure bekkenring.2 Risicofactoren zijn onder andere een traumatische partus, foetale macrosomie, een snelle tweede helft van de ontsluitingsfase, een nauw bekken, een oudere primigravida, en epidurale analgesie.1

Klinische presentatie

Een symfyseruptuur ontstaat acuut, waarbij vaak sprake is van een hoorbare knap. Pijn wordt aangegeven rondom de symfyse en/of de sacro-iliacale (SI) gewrichten met of zonder uitstraling naar de benen. De pijn is heviger bij mobiliseren, voornamelijk bij het heffen van de benen. Bij lichamelijk onderzoek bestaat drukpijn over de symfyse en pijn bij compressie van het bekken. Bij palpatie van de symfyse wordt een separatie gevoeld. Klachten worden niet altijd direct aangegeven, maar kunnen tot 24 h post partum ontstaan.1 Incidenteel is sprake van begeleidend letsel van het urogenitaal stelsel. Bij klinische instabiliteit en een radiologische diastase vanaf 15 mm is sprake van een complete symfyseruptuur.6

Behandeling

Het doel van de behandeling van een symfyseruptuur is vermindering van de diastase. De behandeling bestaat uit immobilisatie van de symfyse en de sacro-iliacale gewrichten, ter bevordering van de genezing van de ligamenten. Er is geen consensus over welke therapie de voorkeur heeft.6 Veelal wordt gekozen voor een conservatieve behandeling door middel van bedrust met een comprimerende bekkenband. De duur van de bedrust is afhankelijk van de ernst van de klachten en de grootte van de diastase. Deze dient klinisch en röntgenologisch regelmatig beoordeeld te worden. Volledig functioneel herstel mag verwacht worden en in principe bestaat geen indicatie voor een sectio caesarea bij een volgende zwangerschap.7

Bij patiënten met inadequate reductie van de diastase, recidiverende diastase of blijvende pijn- of instabiliteitklachten is secundair operatief ingrijpen te overwegen.2 De operatieve mogelijkheden zijn open reductie met interne fixatie en gesloten reductie met externe fixatie (fixateur externe).

Voor primair operatieve fixatie bestaat zelden een indicatie, maar sommige auteurs stellen voor bij een diastase vanaf 40 mm toch een operatieve behandeling te overwegen of zelfs te prefereren.6,8,9 Het is namelijk mogelijk dat door de bevalling ook bekkenligamenten rondom de SI-gewrichten geruptureerd zijn en dit zou kunnen lijden tot rotatoire bekkeninstabiliteit, net als bij traumatische anterieure compressiefracturen van het bekken (type B1 volgens Tile, ‘open boek’-fractuur (zie uitlegkader)).5 Tussen een symfyseruptuur durante partu en een traumatische anterieure compressiefractuur bestaan echter belangrijke verschillen. Ten eerste is de krachtvector bij het ontstaan anders: van posterieur naar anterieur bij een symfyseruptuur en in tegengestelde richting bij een anterieure compressiefractuur. Bij een symfyseruptuur is hierdoor is de kans op een ruptuur van de posterieure bekkenligamenten veel kleiner.10 Ten tweede zullen bij een symfyseruptuur, door hormonale veranderingen na de bevalling, de bekkenligamenten meer spanning krijgen en zal de bekkeninstabiliteit sneller verminderen.10

Conclusie

Symfyseruptuur durante partu is een zeldzame aandoening. Het letsel moet overwogen worden bij pijnklachten rondom de symfyse gedurende de eerste 24 h post partum en kan bevestigd worden met een röntgenfoto. Conservatieve behandeling door middel van bekkenfixatie en bedrust geeft vermindering van de diastase en het verdwijnen van pijn bij mobilisatie.

Leerpunten

Uitleg

‘Open boek’-fractuur

  • De zeldzame aandoening symfyseruptuur dient te worden overwogen bij pijnklachten rondom de symfyse en/of sacro-iliacale gewrichten die optreden tot 24 h post partum.

  • Een röntgenfoto bevestigt de diagnose.

  • De behandeling is primair conservatief, door middel van bedrust en bekkenfixatie.

    • Bekkenfractuur met doorgescheurde symfyse. Het bekken kan als het ware als een boek opengeklapt worden.

Literatuur

  1. Weemhoff M, Twaalfhoven FCM, Haans LCF, van Weelde BJG, Idenburg FJ, van Roosmalen J. Pijnklachten in de symfyseregio na een bevalling: mogelijk osteomyelitis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:424-7 Medline.

  2. Lindsey RW, Leggon RE, Wright DG, Nolasco DR. Separation of the symphysis pubis in association with childbearing. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1988;70:289-92 Medline.

  3. Coppus SFPJ, Langenveld J, Oei SG. Een onderschatte techniek voor het opheffen van schouderdystocie: baren op handen en knieën ('all-fours manoeuvre'). Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1493-97 Medline.

  4. Garras DN, Carothers JT, Olson SA. Single-Leg-Stance (Flamingo) Radiographs to Assess Pelvic Instability: How Much Motion Is Normal? J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2114-8 Medline. doi:10.2106/JBJS.G.00277

  5. Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed? J Bone Joint Surg Br. 1988;70:1-12 Medline.

  6. Smith MW, Marcus PS, Wurtz LD. Orthopedic issues in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2008;63:103-11 Medline. doi:10.1097/OGX.0b013e318160161c

  7. Engelen MJA, Diercks RL, Mensink WFA. Bekkenpijn en zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1961-4 Medline.

  8. Chang JL, Wu V. External fixation of pubic symphysis diastasis from postpartum trauma. Orthopedics. 2008;31:493 Medline. doi:10.3928/01477447-20080501-05

  9. Petersen AC, Rasmussen KL. External skeletal fixation as treatment for total puerperal rupture of the pubic symphysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 1992;71:308-10 Medline. doi:10.3109/00016349209021058

  10. Kowalk DL, Perdue PS, Bourgeois FJ, Whitehill R. Disruption of the symphysis pubis during vaginal delivery. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:1746-8 Medline.