Succesvolle behandeling van miltbloedingen met behoud van de milt door selectieve katheterisatie en embolisatie van de A. lienalis
Open

Casuïstiek
24-06-2007
J.P. Ruurda, B.G. Looij, M. Rutten, A. Zwemmer en K. Bosscha

Bij twee patiënten met een miltbloeding werd met transkatheterembolisatie een selectieve coiling van de A. lienalis verricht. Het betrof een 78-jarige vrouw, die vanwege atriumfibrilleren antistollingsmedicatie gebruikte en die een laceratie van de milt kreeg met contrastextravasatie en een dalende hemoglobineconcentratie. De tweede patiënt was een 23-jarige vrouw, die een verkeersongeval kreeg en een miltlaceratie opliep. Door de embolisatie was het mogelijk beide patiënten niet-chirurgisch te behandelen en bij beiden de milt te behouden. Selectieve embolisatie van de A. lienalis is een waardevolle aanvulling op de niet-operatieve behandeling van patiënten met een traumatisch miltletsel. De juiste patiëntenselectie dient echter nog nader te worden bepaald.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1418-23

Inleiding

Het toepassen van splenectomie bij miltbloedingen die zijn ontstaan ten gevolge van een stomp abdominaal trauma staat ter discussie. De belangrijkste argumenten om de milt te sparen zijn het voorkómen van een laparotomie en de complicaties van, maar vooral de angst voor sepsis na de ingreep.1-3 Hierdoor is er een verschuiving opgetreden van chirurgische behandeling naar therapieën om de milt te preserveren. Conservatieve behandeling van miltletsels bij hemodynamisch stabiele patiënten wordt daarom op dit moment gezien als de standaardbehandeling.4 5 Het aantal noodzakelijke secundaire interventies na de initiële observatie vertoont een grote spreiding; tot 52 secundaire splenectomieën worden gerapporteerd.2 6-10

Het aantal secundaire splenectomieën zou kunnen worden teruggebracht door minimaal invasief te behandelen met transkatheterembolisatie van de A. lienalis, ten opzichte van observatie alleen.11-14 In dit artikel beschrijven wij onze recente ervaring met deze techniek bij 2 patiënten.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A was een 78-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis een percutane coronaire ballondilatatie en een coronaire bypassoperatie. Wegens boezemfibrilleren gebruikte zij al enige jaren een cumarinederivaat (fenprocoumon). Daarnaast gebruikte zij isosorbidemononitraat met gereguleerde afgifte 60 mg en een bètablokker, atenolol 50 mg 2 dd. Zij was op de afdeling Cardiologie opgenomen omdat zij sinds enige dagen last had van pijn in de bovenbuik. De cardiologische analyse leverde geen diagnose op, waarop een chirurgisch consult volgde.

De anamnese vermeldde geen duidelijk trauma. Wel had patiënte een ‘knappend’ gevoel in haar linker flank bemerkt toen zij iets optilde. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een vrouw met een bloeddruk van 110/50 mmHg en een hartfrequentie van 90/min. Zij had drukpijn linksboven in de buik en in haar linker flank. Laboratoriumonderzoek liet een Hb-concentratie van 6,9 mmol/l zien en een INR van 5,3. Voor observatie van de buikklachten werd patiënte opgenomen op de afdeling Chirurgie.

In verband met toenemende buikklachten werd opnieuw de Hb-waarde bepaald: 6,1 mmol/l. Tussen de beide Hb-bepalingen was 500 ml glucose-zoutoplossing intraveneus toegediend. De ontstollingstoestand werd gecoupeerd met stollingsfactoren, waarna de INR 1,5 bedroeg. Vanwege de toegenomen klachten en de geringe Hb-daling werd echografisch onderzoek van de bovenbuik verricht. Hierbij zagen wij een subcapsulaire miltbloeding en intra-abdominaal vrij vocht. Aanvullend CT-onderzoek van het abdomen toonde een 2 cm diepe laceratie in de milt, die niet door de centrale vaathilus liep. Er was extravasatie zichtbaar van intraveneus contrastmateriaal (‘arterial blush’), die omgeven werd door een subcapsulair hematoom. Daarnaast was er intra-abdominaal vrij vocht te zien. De conclusie was dat er een miltlaceratie bestond van graad II volgens de orgaanletselschaal (‘organ injury scale’) (tabel).15

Selectieve angiografie van de A. lienalis werd verricht om te beoordelen of het bij het contrastextravasaat ging om een betekenisvolle actieve miltbloeding. Aangezien dit niet kon worden bevestigd, werd afgezien van coiling van het bloedende vat. In de hieropvolgende uren daalde de Hb-waarde echter verder tot 4,6 mmol/l en had patiënte een bloeddruk van 95/40 mmHg met een hartfrequentie van 100/min. Hierop besloten wij nogmaals selectieve angiografie van de A. lienalis uit te voeren, maar daarbij werd opnieuw geen actieve bloeding aangetoond. Rekening houdend echter met de Hb-dalingen en de hemodynamische status van deze cardiaal belaste patiënte werd besloten de A. lienalis te coilen. Hierbij werden zogenaamde ‘interlocking detachable coils’ gebruikt met een diameter van 7 mm en een lengte van 20 cm (Boston Scientific Target; Fremont, CA, VS) en Tornado microcoils met een diameter van 7 mm en een lengte van 3 cm (William Cook Europe; Bjaerverskov, Denemarken). De coils werden proximaal in de A. lienalis geplaatst.

In de daaropvolgende dagen bleven bloeddruk en Hb-niveau stabiel en verdwenen de pijnklachten. Een controle-CT-scan, een week na embolisatie, liet wel enige toename van het milthematoom zien, maar geen contrastextravasaat. Er was geen stroming zichtbaar in de A. lienalis en de positie van het embolisatiemateriaal was ongewijzigd. Het miltparenchym kleurde normaal aan. Patiënte verliet een week na de embolisatie klachtenvrij het ziekenhuis.

Bij poliklinische controle na 3 maanden bleek zij nog steeds klachtenvrij; de Hb-concentratie bedroeg 9,1 mmol/l. Een controle-CT-scan liet afname van het hematoom zien en een normale miltparenchymaankleuring zonder tekenen van ischemie.

Patiënt B was een 23-jarige vrouw met een blanco medische voorgeschiedenis die na een hoogenergetisch trauma op de Spoedeisende Hulp van ons ziekenhuis werd binnengebracht. Zij was met haar auto links afgeslagen, waarbij zij door een tegenligger met een snelheid van ongeveer 70 km/h in de rechter flank van de auto werd geraakt. Bij presentatie was haar ademweg vrij en de ademhaling niet bedreigd. De bloeddruk was 140/100 mm Hg en de polsfrequentie bedroeg 92/min. De Hb-waarde bedroeg 8,3 mmol/l, het hematocriet 0,39. Traumascreening leverde geen bijzonderheden op, behoudens pijn in de linker bovenbuik. Bij echografie van het abdomen werd vrij vocht in de splenorenale fossa geconstateerd. Aanvullende CT toonde een miltlaceratie graad II (figuur 1). Er was actieve contrastextravasatie en een subcapsulaire bloeding die was doorgebroken door het miltkapsel met vrij vocht in het abdomen: hematoperitoneum. De Hb-waarde was op dat moment 8,1 mmol/l, 1 h na opname en na intraveneuze toediening van 500 ml vocht. Rekening houdend met de aard van het letsel en de actieve contrastlekkage op de CT-scan werd besloten tot proximale embolisatie van de A. lienalis met selectieve angiografie (figuur 2).

De A. lienalis werd proximaal geëmboliseerd met dezelfde Tornado microcoils als bij patiënt A. De procedure verliep ongecompliceerd. Patiënte werd ter observatie opgenomen op de intensivecareafdeling. De Hb-concentratie daalde uiteindelijk tot 6,0 mmol/l, het hematocriet tot 0,29. Patiënte bleef hierbij hemodynamisch stabiel en ontving geen bloedtransfusie.

Vóór ontslag werd CT van het abdomen herhaald, waarbij een wigvormig hypodens gebied in de milt te zien was, dat paste bij infarcering (figuur 3a). Het infarceringsgebied betrof ongeveer 20 van het miltvolume. Er waren geen aanwijzingen voor andere late complicaties. Een CT-scan, verricht 3 maanden na embolisatie, toonde een bijna volledige resorptie van het hematoom, een afname van de omvang van het infarceringsgebied en een goede aankleuring van het resterende miltparenchym (zie figuur 3b).

beschouwing

In bovengenoemde casussen ging het om 2 succesvolle embolisaties van de A. lienalis bij miltbloedingen. Beide patiënten zouden in een recent verleden in ons ziekenhuis mogelijk met splenectomie zijn behandeld. Analoog aan gastro-intestinale en uteriene bloedingen en bloedingen na lever-, nier- of bekkentrauma bood angiografische embolisatie een veilig en effectief alternatief.16-21

Bij hemodynamisch stabiele patiënten met miltletsel wordt, vanwege de mogelijke complicaties van een splenectomie, in principe gekozen voor een conservatieve, miltpreserverende benadering.4 5 De niet-operatieve benadering door middel van observatie faalt bij 7-20 en betreft soms 52 van alle patiënten.2 7 8 10

In 1979 werd voor het eerst een chirurgische techniek beschreven waarbij door middel van ligatie van het proximale deel van de A. lienalis hemostase in de milt werd verkregen.22 Dit concept werd door Sclafani vertaald in een percutane transluminale benaderingswijze, waarbij het doel van de embolisatie is een snelle reductie van parenchymateuze perfusie en hemostase te verkrijgen.23

Sinds de jaren negentig van de vorige eeuw is deze percutane techniek met selectieve katheterisatie en embolisatie van de A. lienalis met name in de VS in opkomst gekomen als adjuvante therapie als observatie wordt toegepast bij miltbloedingen ten gevolge van een stomp abdominaal trauma.12 24 Wanneer embolisatie als primaire therapie wordt toegevoegd aan observatie alleen, is slechts bij ongeveer 2,7-13,5 van de patiënten alsnog een operatie noodzakelijk.11 12 24 25

De indicatiestellingen voor operatie, embolisatie of observatie van een miltbloeding zijn niet duidelijk gedefinieerd. Bij hemodynamisch instabiele patiënten of bij patiënten met begeleidend letsel lijkt een operatie geïndiceerd. In retrospectieve onderzoeken schommelt het aantal primaire splenectomieën tussen 38,5-43.4 5

In het geval van hemodynamisch stabiele patiënten die een met CT aangetoond miltletsel zonder bijkomend letsel hebben, lopen de meningen uiteen. Sommige auteurs stellen voor om, wanneer het hematocriet daalt of wanneer duidelijk extravasatie van contrastmiddel zichtbaar is op de CT-scan, primair te emboliseren.25 26 Op deze wijze wordt voornamelijk miltsparend behandeld, behoeft slechts een gering aantal patiënten met miltletsel geëmboliseerd te worden en is het mogelijk tot in 97 van de gevallen de milt te sparen bij alle hemodynamisch stabiele patiënten met traumatisch miltletsel.

Ook wordt geopperd pas tot embolisatie over te gaan indien er tekenen zijn van persisterende bloeding na initiële observatie van 24-48 h, in de vorm van een dalende Hb-concentratie of een toenemende behoefte aan bloedtransfusie. Hierdoor is het slechts in zeer beperkte mate nodig om tot embolisatie over te gaan; embolisatie zorgt er dan voor dat nadat initiële observatie heeft gefaald het succespercentage van niet-operatieve behandeling stijgt van 74 naar 89.13

Tenslotte wordt voorgesteld bij hemodynamisch stabiele patiënten alle hooggradige miltletsels (graad III of hoger) te emboliseren, zelfs wanneer er geen actieve contrastextravasatie te zien is en het Hb-niveau stabiel is. Met dit beleid wordt een succespercentage van 97,3 behaald.11

Als risicofactoren voor het niet slagen van niet-operatieve therapie hebben met name leeftijd en de aard van het miltletsel een grote voorspellende waarde.5 8 27 28 De milt van een kind heeft een dikker kapsel en is elastischer dan een milt van een volwassene. Het succespercentage van conservatieve therapie varieert in deze groep van 87-98.7 29 30 Vanaf 50 jaar is de milt kwetsbaarder. Een toename van transfusiecomplicaties en een verminderd vermogen om op een shocktoestand te reageren dragen bij aan een lager slagingspercentage.

De belangrijkste risicofactor voor het falen van de conservatieve behandeling is de graad van het miltletsel volgens de genoemde orgaanletselschaal (zie de tabel).15 Een groep aan de oostkust van de VS vond bij miltletsel graad I bij 4,8 van de patiënten dat observationele therapie faalde in vergelijking tot 75 falen bij graad V-letsels.5 Ook andere groepen vinden een duidelijke relatie met de graad van het letsel.8 12 24 Met toevoeging van embolisatie is het echter, bij patiënten met een graad IV- of V-miltletsel, nog steeds mogelijk om bij 80 van de hemodynamisch stabiele patiënten een operatie te vermijden.4

Het besluit om bij onze patiënten over te gaan tot embolisatie was gebaseerd op een aantal factoren. Beide patiënten waren aanvankelijk hemodynamisch stabiel. Op de CT-scan werd bij beiden een laaggradig miltletsel gediagnosticeerd. Wel was er bij beiden duidelijk extravasatie van contrastmiddel en daalde de hemoglobineconcentratie. Tenslotte bestond er bij beide patiënten geen andere indicatie voor laparotomie.

Hemodynamische stabiliteit is een absolute voorwaarde voor het verrichten van CT en angiografie. Er mag echter geen vertraging in de behandeling ontstaan door deze onderzoeken. Daarom moeten de faciliteiten permanent aanwezig zijn wanneer een ziekenhuis besluit patiënten op deze manier te gaan behandelen.

De plaats van de embolisatie is bij voorkeur proximaal in de A. lienalis. Hierdoor wordt de intrasplenische bloeddruk verlaagd,31 terwijl er wel een collaterale circulatie blijft bestaan, waardoor de kans op miltischemie afneemt.32 Distale embolisatie verhoogt de kans op miltinfarcering.33 De meeste onderzoeken beschrijven een zeer gering aantal secundaire splenectomieën vanwege tekenen van ischemie indien de embolisatie proximaal plaatsvindt.4 11

De vraag of patiënten na een embolisatie moeten worden gevaccineerd tegen onder andere pneumokokken is nog niet afdoende beantwoord. Sommige auteurs stellen dat zij in afwachting van een antwoord op deze vraag iedereen vaccineren.34 Wij vaccineerden onze patiënten echter niet, omdat wij menen dat de functie van de milt niet evident wordt beïnvloed door de proximale embolisatie van de A. lienalis, waarbij het miltparenchym immers gevasculariseerd blijft.

Een andere vraag die bij niet-operatieve behandeling van miltletsels lastig te beantwoorden is, is hoelang patiënten geobserveerd moeten worden. In een grote retrospectieve studie wordt beschreven dat van alle patiënten bij wie een conservatief beleid niet slaagde (dat betrof 15 van alle patiënten bij wie voor een niet-operatieve strategie werd gekozen), bij 73 binnen een week alsnog een interventie moest worden verricht.35 Dat wil zeggen dat meer dan 25 van de patiënten na meer dan een week, en vaak zelfs na ontslag uit het ziekenhuis, alsnog geopereerd of geëmboliseerd moet worden. Vergelijkbare cijfers worden elders gerapporteerd.5 Weer een andere groep stelt echter dat patiënten reeds kunnen mobiliseren na Hb-metingen waarbij de uitslag stabiel is.4

conclusie

Minimaal invasieve transkatheterembolisatie van de A. lienalis is een waardevolle niet-operatieve behandeling van patiënten met een traumatisch miltletsel. De juiste patiëntenselectie dient echter nog nader te worden bepaald.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Holdsworth RJ, Irving AD, Cuschieri A. Postsplenectomy sepsis and its mortality rate: actual versus perceived risks. Br J Surg. 1991;78:1031-8.

  2. Wasvary H, Howells G, Villalba M, Madrazo B, Bendick P, DeAngelis M, et al. Nonoperative management of adult blunt splenic trauma: a 15-year experience. Am Surg. 1997;63:694-9.

  3. Gopal V, Bisno AL. Fulminant pneumococcal infections in ‘normal’ asplenic hosts. Arch Intern Med. 1977;137:1526-30.

  4. Haan JM, Bochicchio GV, Kramer N, Scalea TM. Nonoperative management of blunt splenic injury: a 5-year experience. J Trauma. 2005;58:492-8.

  5. Peitzman AB, Heil B, Rivera L, Federle MB, Harbrecht BG, Clancy KD, et al. Blunt splenic injury in adults: multi-institutional study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 2000;49:177-87.

  6. Koury HI, Peschiera JL, Welling RE. Non-operative management of blunt splenic trauma: a 10-year experience. Injury. 1991;22:349-52.

  7. Harbrecht BG, Peitzman AB, Rivera L, Heil B, Croce M, Morris jr JA, et al. Contribution of age and gender to outcome of blunt splenic injury in adults: multicenter study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 2001;51:887-95.

  8. Nix JA, Costanza M, Daley BJ, Powell MA, Enderson BL. Outcome of the current management of splenic injuries. J Trauma. 2001;50:835-42.

  9. Meguid AA, Bair HA, Howells GA, Bendick PJ, Kerr HH, Villalba MR. Prospective evaluation of criteria for the nonoperative management of blunt splenic trauma. Am Surg. 2003;69:238-42.

  10. Velmahos GC, Chan LS, Kamel E, Murray JA, Yassa N, Kahaku D, et al. Nonoperative management of splenic injuries: have we gone too far? Arch Surg. 2000;135:674-9.

  11. Bessoud B, Denys A, Calmes JM, Madoff D, Qanadli S, Schnyder P, et al. Nonoperative management of traumatic splenic injuries: is there a role for proximal splenic artery embolization? AJR Am J Roentgenol. 2006;186:779-85.

  12. Haan JM, Biffl W, Knudson MM, Davis KA, Oka T, Majercik S, et al. Splenic embolization revisited: a multicenter review. Western Trauma Association Multi-Institutional Trials Committee. J Trauma. 2004;56:542-7.

  13. Liu PP, Lee WC, Cheng YF, Hsieh PM, Hsieh YM, Tan BL, et al. Use of splenic artery embolization as an adjunct to nonsurgical management of blunt splenic injury. J Trauma. 2004;56:768-72.

  14. Dent D, Alsabrook G, Erickson BA, Myers J, Wholey M, Stewart R, et al. Blunt splenic injuries: high nonoperative management rate can be achieved with selective embolization. J Trauma. 2004;56:1063-7.

  15. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, Shackford SR, Malangoni MA, Champion HR. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J Trauma. 1995;38:323-4.

  16. Delden OM van, Rauws EAJ, Gouma DJ, Laméris JS. Toenemende rol van angiografische embolisatie bij de behandeling van gastro-intestinale bloedingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:956-61.

  17. Lampmann LEH, Lohle PNM, Slob MJ, Schoemaker MC, Graaff J de, Reuwer PJHM. Embolisatie als behandeling bij bloedingen post partum. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:2360-3.

  18. Mohr AM, Lavery RF, Barone A, Bahramipour P, Magnotti LJ, Osband AJ, et al. Angiographic embolization for liver injuries: low mortality, high morbidity. J Trauma. 2003;55:1077-81.

  19. Dinkel HP, Danuser H, Triller J. Blunt renal trauma: minimally invasive management with microcatheter embolization experience in nine patients. Radiology. 2002;223:723-30.

  20. Fangio P, Asehnoune K, Edouard A, Smail N, Benhamou D. Early embolization and vasopressor administration for management of life-threatening hemorrhage from pelvic fracture. J Trauma. 2005;58:978-84.

  21. Sadri H, Nguyen-Tang T, Stern R, Hoffmeyer P, Peter R. Control of severe hemorrhage using C-clamp and arterial embolization in hemodynamically unstable patients with pelvic ring disruption. Arch Orthop Trauma Surg. 2005;125:443-7.

  22. Keramidas DC. The ligation of the splenic artery in the treatment of traumatic rupture of the spleen. Surgery. 1979;85:530-3.

  23. Sclafani SJ. The role of angiographic hemostasis in salvage of the injured spleen. Radiology. 1981;141:645-50.

  24. Bee TK, Croce MA, Miller PR, Pritchard FE, Fabian TC. Failures of splenic nonoperative management: is the glass half empty or half full? J Trauma. 2001;50:230-6.

  25. Sclafani SJ, Shaftan GW, Scalea TM, Patterson LA, Kohl L, Kantor A, et al. Nonoperative salvage of computed tomography-diagnosed splenic injuries: utilization of angiography for triage and embolization for hemostasis. J Trauma. 1995;39:818-25.

  26. Cooney R, Ku J, Cherry R, Maish 3rd GO, Carney D, Scorza LB, et al. Limitations of splenic angioembolization in treating blunt splenic injury. J Trauma. 2005;59:926-32.

  27. Peitzman AB, Harbrecht BG, Rivera L, Heil B. Failure of observation of blunt splenic injury in adults: variability in practice and adverse consequences. Eastern Association for the Surgery of Trauma Multiinstitutional Trials Workgroup. J Am Coll Surg. 2005;201:179-87.

  28. Godley CD, Warren RL, Sheridan RL, McCabe CJ. Nonoperative management of blunt splenic injury in adults: age over 55 years as a powerful indicator for failure. J Am Coll Surg. 1996;183:133-9.

  29. Pearl RH, Wesson DE, Spence LJ, Filler RM, Ein SH, Shandling B, et al. Splenic injury: a 5-year update with improved results and changing criteria for conservative management. J Pediatr Surg. 1989;24:428-31.

  30. Shackford SR, Molin M. Management of splenic injuries. Surg Clin North Am. 1990;70:595-620.

  31. Bessoud B, Denys A. Main splenic artery embolization using coils in blunt splenic injuries: effects on the intrasplenic blood pressure. Eur Radiol. 2004;14:1718-9.

  32. Keramidas DC, Kelekis D, Dolatzas T, Aivazoglou T, Voyatzis N. The collateral arterial network of the spleen following ligation of the splenic artery in traumatic rupture of the spleen; an arteriographic study. Z Kinderchir. 1984;39:50-1.

  33. Killeen KL, Shanmuganathan K, Boyd-Kranis R, Scalea TM, Mirvis SE. CT findings after embolization for blunt splenic trauma. J Vasc Interv Radiol. 2001;12:209-14.

  34. Wahl WL, Ahrns KS, Chen S, Hemmila MR, Rowe SA, Arbabi S. Blunt splenic injury: operation versus angiographic embolization. Surgery. 2004;136:891-9.

  35. McIntyre LK, Schiff M, Jurkovich GJ. Failure of nonoperative management of splenic injuries: causes and consequences. Arch Surg. 2005;140:563-8.