artikel
De kennis over parasitaire infecties, zoals Strongyloides stercoralis, wordt steeds belangrijker, mede door de toename van immigratie uit endemische gebieden en het toegenomen reisgedrag van Nederlanders.1,2 Vroegtijdige herkenning kan verkeerde diagnoses en inadequate behandelingen voorkómen. In dit artikel bespreken we als voorbeeld twee patiënten bij wie een latente Strongyloides-infectie jarenlang onopgemerkt bleef, maar uiteindelijk leidde tot ernstige gezondheidsklachten. Hiermee benadrukken we het belang van herkenning en kennis van (sub)tropische parasitaire infecties.1-3
Patiënt A, een 86-jarige man die bekend was met onverklaarbaar oedeem aan beide voeten sinds vier maanden, rode vlekken in het gelaat sinds een half jaar en een sensorische ataxie sinds twee jaar, kwam bij de huisarts met ernstige dyspneu, droge prikkelhoest en koorts. Deze symptomen leken aanvankelijk op een pneumonie. Twee weken eerder had de tandarts een granuloom onder een kies verwijderd, waarbij de patiënt een eenmalige dosis van 2 g amoxicilline als profylaxe had gekregen. Gezien de verdenking op een aspiratiepneumonie kreeg de patiënt amoxicilline 500 mg 3 dd voorgeschreven.
Drie dagen later verwees de huisarts de patiënt naar de Spoedeisende Hulp (SEH), waar hij met hoge koorts (tot 39°C) en ernstige dyspneu werd gezien. Een thoraxfoto bracht geen afwijkingen aan het licht, maar aanvullend bloedonderzoek liet een verhoogd aantal leukocyten zien (19,1 x 109/l; referentiewaarde: 4-10), alsmede eosinofilie (8,22 x 109/l; referentiewaarde: 0-0,5) met 42% eosinofielen in de differentiële telling (referentiewaarde: 1-6), en een CRP-waarde van 57 mg/l (< 10 mg/l). Vanwege de verdenking op een eosinofiele pneumonie kreeg de patiënt prednison (30 mg per dag), wat snel leidde tot klinische verbetering.
Aangezien de patiënt meer dan 50 jaar geleden in India als tropenarts had gewerkt, vroeg hij zich af of zijn tropenverleden in verband kon staan met zijn klachten. Na eigen onderzoek op internet vermoedde hij dat een latente infectie met S. stercoralis mogelijk was gereactiveerd door de stressrespons en de ontstekingsreactie na de moeizame kiesextractie, en dat deze infectie werd versterkt door de immunosuppressie als gevolg van de prednisonkuur. Dit besprak hij met zijn huisarts.
Gezien de voorgeschiedenis en de persisterende eosinofilie werd de werkdiagnose S. stercoralis-infectie gesteld en gaf de huisarts een empirische behandeling met ivermectine (200 µg/kg), tweemaal een 1-daagse kuur met een interval van 14 dagen. Dit resulteerde in snelle verdwijning van de gelaatsafwijkingen, waarvoor de huisarts eerder al – zonder resultaat – 5-fluoro-uracilcrème had gegeven (figuur 1). Ook het oedeem – waarvoor vooralsnog geen verklaring was; echodoppleronderzoek was negatief – verdween binnen drie dagen en de sensorische ataxie binnen een week. Tot op heden zijn deze klachten niet teruggekeerd.
De patiënt had tien jaar eerder een episode van eosinofilie doorgemaakt die gepaard ging met een nefrotisch syndroom en immuuncomplexdepositie. Ook die episode zou verband kunnen houden met een chronische latente S. stercoralis-infectie. Dit is eerder beschreven in casuïstische studies, waarbij de proteïnurie verdween na anthelmintische behandeling zonder corticosteroïden.4
Patiënt B, een 57-jarige man uit Liberia die sinds 9 jaar in Nederland woont, werd opgenomen met buikpijn, respiratoire klachten en koorts. Zijn medische voorgeschiedenis vermeldde hepatitis B, diabetes mellitus type 2 en een non-Hodgkin-lymfoom, waarvoor hij een jaar eerder met chemotherapie was begonnen. Op de thoraxfoto was een infiltraat te zien, waarop de patiënt ceftriaxon kreeg toegediend. Het bloedonderzoek (referentiewaarden tussen haakjes) wees op een Hb van 7,4 mmol/l (8,5-11), een leukocytengetal van 1,2 x 109/l (4-10) zonder eosinofilie, en een CRP-waarde van 101 mg/l (< 10). Ondanks de breedspectrumantibiotica persisteerde de koorts.
Omdat de patiënt immuungecompromitteerd was – hij had recentelijk opnieuw chemotherapie ondergaan – werd gedacht aan een Pneumocystis jirovecii-pneumonie, hoewel de uitslag van de hiv-test negatief was. Vanwege de klinische risico’s werd niet gewacht op aanvullende diagnostiek; conform de huidige richtlijnen werd empirisch gestart met een hoge dosis cotrimoxazol (1920 mg 3 dd gedurende 14 dagen). Aangezien er geen sprake was van respiratoire insufficiëntie, bestond er geen indicatie voor het toevoegen van prednison. De patiënt kon in goede klinische toestand het ziekenhuis verlaten.
Een maand later werd de patiënt opnieuw opgenomen met algehele malaise, hoofdpijn, diarree, braken, misselijkheid en koorts. Bij gastroscopie werd een ulcus gezien; biopten uit het ulcus vertoonden wormachtige structuren (figuur 2).
Voordat de diagnose bevestigd werd, ging de patiënt dusdanig achteruit dat opname op de intensive care noodzakelijk werd. Daar werd de patiënt beademd en kreeg hij 3 maal daags 2 g meropenem toegediend. Bloedonderzoek liet een Hb van 6,5 mmol/l zien, een leukocytenaantal van 8,1 x 109/l en een eosinofilie van 14,1 x 109/l. Op dat moment had de patiënt een ileusbeeld, waardoor feces niet verkrijgbaar was. Toen uiteindelijk feces werd verkregen, werden daarin rabditiforme larven van S. stercoralis aangetroffen (figuur 3). Behandeling met ivermectine werd gestart.
Een dag na de bevestiging van de diagnose overleed de patiënt aan sepsis in combinatie met een massale maagbloeding. In eerste instantie had het bloedonderzoek geen eosinofilie laten zien. Dat gegeven, in combinatie met het feit dat de patiënt al negen jaar in Nederland woonde zonder bezoeken aan endemische gebieden, maakte dat nooit aan een S. stercoralis-infectie was gedacht.
Beschouwing
S. stercoralis kan een levenslange latentie vertonen en eosinofilie veroorzaken door migratie naar verschillende weefsels. Dit kan leiden tot longklachten, zoals een eosinofiele pneumonie, en neurologische klachten, zoals een sensorische ataxie. Eosinofilie is echter niet altijd aanwezig, wat de diagnose bemoeilijkt. Patiënt A vertoonde decennia na zijn tropenverblijf een aanzienlijke eosinofilie, terwijl patiënt B aanvankelijk geen eosinofilie had, ondanks een fulminante infectie. Dit kan clinici op het verkeerde been zetten, waardoor de mogelijkheid van een parasitaire infectie over het hoofd wordt gezien.2,5
Beide casussen benadrukken het belang van alertheid op parasitaire infecties die lang latent kunnen blijven. Gezien de sterke klinische verdenking, het tropenverleden en het risico op superinfectie kreeg patiënt A direct empirische behandeling met ivermectine om de gevaren van uitstel te voorkomen.1,2 Hoewel prednison door de ontstekingsremmende werking aanvankelijk klinische verbetering gaf, veroorzaakte de immunosuppressie waarschijnlijk reactivatie van de latente infectie. Na behandeling met ivermectine namen de symptomen snel en blijvend af: het oedeem van de voet verdween binnen drie dagen, de huidafwijkingen in het gelaat binnen twee weken (zie figuur 1) en de sensorische ataxie binnen een week, zonder recidief. Deze snelle en persisterende respons is kenmerkend voor eradiatie van S. stercoralis en bevestigt de diagnose indirect.
Patiënt B overleed één dag na het begin van de behandeling voor een bevestigde S. stercoralis-hyperinfectie, gecompliceerd door een bacteriële sepsis en een massale maagbloeding. Een hyperinfectie is een massale larvenvermeerdering door versnelde auto-infectie met verspreiding van de larven in het lichaam, wat kan leiden tot multi-orgaanschade, sepsis en hoge mortaliteit.1,6 De migratie van larven door de darmwand heeft vermoedelijk geleid tot translocatie van darmbacteriën naar de bloedbaan, met als gevolg de ernstige en uiteindelijk fatale sepsis. Dit ziektebeeld komt vooral voor bij immuungecompromitteerde patiënten, zoals patiënt B, en kent een hoge mortaliteit, zeker als de diagnose en behandeling uitblijven.6
Wat leren we hiervan?
De casuïstiek onderstreept het belang van het testen en diagnosticeren van latente parasitaire infecties, vooral bij patiënten met een tropenverleden. Een negatieve uitslag van microscopisch fecesonderzoek sluit S. stercoralis niet uit, aangezien de larven intermitterend worden uitgescheiden en de infectie vaak subklinisch is. De eosinofilie van 42% en het tropenverleden van patiënt A wezen sterk op een langdurige infectie met deze parasiet. De snelle respons op ivermectine en het klinisch beloop maakten andere parasitaire infecties, zoals Ascaris lumbricoides, Schistosoma spp. en Filaria spp., minder waarschijnlijk. Ascaris lumbricoides is doorgaans eenvoudig aan te tonen met fecesonderzoek en veroorzaakt zelden blijvende eosinofilie of symptomen zoals sensorische ataxie en oedeem.
Om parasitaire infecties tijdig op het spoor te komen, blijft het essentieel om in de anamnese gericht te vragen naar verblijf in endemische gebieden, ook jaren later. De casus van patiënt A illustreert hoe een snelle respons op ivermectine kan wijzen op een S. stercoralis-infectie. Bij patiënten met een tropenverleden die met immunosuppressiva beginnen, wordt screening op parasitaire infecties (serologisch of met feces-PCR) en zo nodig preventief behandelen met ivermectine aanbevolen.
Epidemiologie en risicofactoren
Strongyloidiasis treft naar schatting 614 miljoen mensen wereldwijd, voornamelijk in tropische en subtropische regio’s zoals Zuid-Amerika en Zuidoost-Azië. In Nederland dient men deze infectie te overwegen bij personen uit Suriname en Indonesië, maar ook bij migranten uit landen rond de Middellandse Zee en delen van Oost-Europa, waaronder Oost-Polen, Roemenië en Rusland.1-3 Risicofactoren voor ernstige infecties zijn onder meer het gebruik van immunosuppressiva, infectie met het humaan T-cellymfotroop virus type 1 (HTLV1, een retrovirus dat de immuunfunctie verstoort), en ondervoeding.2
Levenscyclus van de parasiet
Figuur 4 toont schematisch de levenscyclus van S. stercoralis. Infectieuze larven dringen via de huid het lichaam binnen, migreren naar de dunne darm en ontwikkelen zich daar tot volwassen wormen. Door interne en externe auto-infectie kan de cyclus zich jarenlang in stand houden.1
Klinische manifestaties
De infectie verloopt vaak asymptomatisch of met milde symptomen. Ernstige gevallen kunnen leiden tot een hyperinfectiesyndroom, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten.5 Alertheid is cruciaal bij patiënten met een tropenverleden, ook decennia na het verblijf in de tropen. De klinische verschijnselen van een S. stercoralis-infectie zijn samengevat in de tabel.
Diagnostiek
De diagnose van een infectie met S. stercoralis is vaak uitdagend. Hoewel eosinofilie frequent voorkomt, ontbreekt deze bij circa een derde van de patiënten, met name bij hyperinfectie, wat de klinische herkenning bemoeilijkt. Eosinofilie wordt geassocieerd met een gunstigere prognose.6,7
Traditioneel wordt microscopisch onderzoek van feces gedaan om larven aan te tonen. Dit heeft echter belangrijke beperkingen: larven worden intermitterend uitgescheiden en vaak in lage aantallen, waardoor herhaald onderzoek nodig is en de sensitiviteit laag blijft. Met microscopisch onderzoek is de infectie dus niet betrouwbaar uit te sluiten. Bij hyperinfectie kan aanvullend microscopisch onderzoek van sputum of maagaspiraat nuttig zijn, maar ook hier blijft de detectiekans beperkt. Daarom verdienen moderne methoden de voorkeur.
Serologische tests (ELISA) hebben een hoge sensitiviteit en zijn geschikt voor screening bij patiënten met onverklaarde eosinofilie en een tropenverleden. PCR op feces of andere klinische monsters biedt een hogere specificiteit en detecteert ook infecties met lage larve-uitscheiding. De combinatie van serologisch onderzoek en PCR verhoogt de diagnostische opbrengst aanzienlijk. Screening wordt aanbevolen bij personen met een tropenverleden,3 immigranten en vluchtelingen uit endemische gebieden, evenals bij patiënten die immunosuppressieve therapie ondergaan of daarmee gaan beginnen.8-11
Behandeling en management
Ivermectine is de voorkeursbehandeling voor Strongyloidiasis; albendazol is een minder effectief alternatief.1 Omdat de symptomen suggestief waren en de risico’s van onbehandelde Strongyloides-infectie hoog zijn, kreeg patiënt A ivermectine, wat snel tot herstel leidde en de diagnose ondersteunde. Het snelle herstel na behandeling maakt andere infecties, zoals A. lumbricoides, minder waarschijnlijk, aangezien deze vaak andere symptomen geven en minder snel reageren op ivermectine.
Regelmatige follow-up is essentieel, vooral bij patiënten met een geschiedenis van immunosuppressie.5 Bij patiënten met een tropenverleden die immunosuppressiva gebruiken of gaan gebruiken, wordt screening naar S. stercoralis met serologie of PCR aanbevolen. Is dit niet direct mogelijk en bestaat een hoge verdenking op deze infectie – bijvoorbeeld bij persisterende eosinofilie of immunosuppressie – dan is empirische behandeling met vier doses ivermectine gerechtvaardigd.
Terugkijkend op de casussen had screening op een parasitaire infectie of empirische behandeling met ivermectine voorafgaand aan de immunosuppressie bij beide patiënten kunnen voorkomen dat reactivatie van de latente infectie en bij patiënt B zelfs hyperinfectie optrad.
Beste collega’s, deze ziektegeschiedenissen benadrukken het belang van een hogere alertheid voor tropische parasitaire infecties zoals S. stercoralis in Nederland. Tijdige herkenning, gerichte diagnostiek en behandeling kunnen de uitkomsten voor patiënten aanzienlijk verbeteren. Bij patiënten met een tropenverleden, vooral degenen die immunosuppressiva gebruiken, moet altijd rekening worden gehouden met Strongyloides-infectie als mogelijke oorzaak van eosinofilie en andere gerelateerde klachten, zelfs jaren na terugkeer uit endemische gebieden. Het is raadzaam om bij deze patiënten vooraf serologisch onderzoek of PCR van feces uit te voeren, of – als dat klinisch gerechtvaardigd is – empirisch te behandelen met ivermectine, om een mogelijke reactivatie van de parasiet te voorkomen.
Leukocytose en eosinofilie
In het interessante en relevante artikel wordt gesproken over eosinofilie en de leukocytendifferentiatie. De leukocytendifferentiatie werd begin 20ste eeuw ingevoerd in het laboratorium om de verschillende typen leukocyten te kunnen onderscheiden onder de microscoop. Daarbij werden in de uitstrijk van het bloed het aantal totaal aantal van 100 leukocyten geteld en de verschillende soorten leukocyten gedifferentieerd. De uitslag van de soorten leukocyten werd als percentage uitgeslagen.
In de loop van de 20ste eeuw werd duidelijk dat de verschillende soorten leukocyten in hun concentratie niet van elkaar afhankelijk zijn, maar autonoom gestimuleerd of onderdrukt kunnen worden in hun aanmaak. Dit geldt bij een parasitaire infectie ook voor de concentratie eosinofiele leukocyten, zoals in deze casussen goed te zien is.
In de tweede casus wordt gesproken over een toegenomen concentratie van 14.1 x 10e9/L eosinofiele leukocyten en een totaal aantal van 8,1 x 10e9/L leukocyten. Voor de telling van het totaal aantal leukocyten moet de concentratie eosinofiele leukocyten opgeteld worden bij het totale aantal leukocyten. Omdat de concentratie van de overige typen leukocyten (neutrofile en basofiele leukocyten, lymfocyten en monotypen) niet genoemd wordt is het juiste aantal leukocyten niet te bereken maar meer dan 8,1 x 10e9/L.
Nogmaals dank aan de auteurs voor het artikel.
Reactie van de auteurs op 'Leukocytose en eosinofilie'
Reactie van de auteurs
Wij danken collega Van de Leur voor zijn inhoudelijke reactie en de heldere toelichting op de leukocytendifferentiatie. Terecht wijst hij erop dat absolute leukocytenaantallen klinisch relevanter zijn dan percentages.
De door hem gesignaleerde inconsistentie in de tweede casus betreft inderdaad een onjuist weergegeven laboratoriumwaarde. Het vermelde totale leukocytenaantal van 8,1 × 10⁹/L is, gezien de absolute eosinofilie van 14,1 × 10⁹/L, niet mogelijk. Aangezien de verdeling van de overige leukocytensubpopulaties niet is vermeld, kan het correcte totale leukocytenaantal niet meer worden gereconstrueerd.
Deze onnauwkeurigheid doet geen afbreuk aan de kernboodschap van de casus, namelijk het fulminante beloop van een Strongyloides-hyperinfectie bij een immuungecompromitteerde patiënt en het diagnostisch belang van eosinofilie.
Wij onderschrijven het belang van nauwkeurige en consistente rapportage van absolute leukocytentellingen en danken collega Van de Leur voor zijn scherpe observatie en kritische beschouwing.