Strategieën ter bevordering van het niet-roken

Klinische praktijk
B. Baan
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:1132-9
Download PDF

Inleiding

Roken is nog steeds een grotendeels geaccepteerde gewoonte in Nederland. Acties tegen het roken krijgen van oudsher een stempel opgedrukt van moralisering en onthouding, en legio zijn de commentaren waarin de verzuchting doorklinkt dat een dagelijks verzetje de mensen wordt afgenomen. De medische argumenten tegen het roken zijn echter allerminst moraliserend en evenmin hebben de acties ertegen enige levensbeschouwelijke of moraliserende intentie. De gezondheidsrisico's van het roken zijn dermate ernstig dat een bagatellisering ervan onaanvaardbaar moet worden geacht. Onlangs gaven Van Arkel en Sturmans in dit tijdschrift een overzicht van de toxicologische en medisch-somatische aspecten van het roken.1

Al rond de eeuwwisseling is door medici (aarzelend) gewezen op een mogelijk verband tussen longkanker en de (toenemende) prevalentie van het roken. Het heeft echter tot 1950 geduurd eer de eerste verslagen van onderzoek naar dit verband in de medische literatuur verschenen.2 In 1962 publiceerde het Britse Royal College of Physicians zijn eerste veelomvattende rapport over de gevolgen van roken voor de gezondheid, getiteld: Smoking and health,3 in 1964 gevolgd door een rapport van het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid onder dezelfde titel.4 Roken werd in deze rapporten al beschouwd als een ernstig risico voor de gezondheid. Sindsdien heeft de Amerikaanse overheid een reeks van rapporten gepubliceerd over de gevolgen van roken, waaronder in 1979 een overzicht van niet minder dan 1400 pagina's, gevolgd door jaarlijkse gespecialiseerde rapporten over het roken door vrouwen, van filtersigaretten, kanker, hart- en vaatziekten en CARA.56 Het Royal College of Physicians heeft in 1983 het vierde rapport over het verband tussen roken en gezondheid gepubliceerd, getiteld: Health or smoking?7 De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) noemt het roken van sigaretten (en shag; B.B.) de meest vermijdelijke der moderne epidemieën8 en eenzelfde standpunt wordt ingenomen door het American Cancer Institute, de International Union against Cancer en vele andere Amerikaanse en Europese gezondheidsorganisaties, alsmede de zusterorganisaties in andere werelddelen.

Inmiddels wordt aan een direct verband tussen roken en longkanker, hart- en vaatziekten en CARA niet meer getwijfeld. Steeds duidelijker wordt het bewijs dat ook rookoverlast voor niet-rokers meer betekent dan alleen maar hinder: passief roken is ongezond. Tabak wordt dan ook beschouwd als de ‘belangrijkste destructieve substantie’.9 In Nederland bedroeg in 1983 de totale sterfte aan drie met roken verband houdende aandoeningen 37.121 personen, in 45 van de gevallen ten gevolge van roken (tabel 1).10 Volgens de WHO is roken de oorzaak van 90 van de sterfte aan longkanker, 75 van de sterfte aan bronchitisCARA en 25 van de sterfte aan ischemische hartziekten.

De ontwikkeling van het tabaksgebruik

Roken is een algemeen aanvaard verschijnsel geweest. De tijd ligt nog niet ver achter ons dat tabaksgebruik zelfs werd aanbevolen onder afbeelding van artsen in advertenties in medische tijdschriften.10 Sinds de introductie van tabak in Europa, vermoedelijk al door Columbus rond 1493, is het gebruik ervan wijd verspreid en ingeburgerd geraakt. Tabaksgebruik had aanvankelijk voornamelijk de vorm van snuiven, pijproken, sigaren roken en pruimen; pas betrekkelijk laat in de loop van de 19e eeuw kwamen met de hand gerolde sigaretten in zwang.11 Verband tussen tabaksgebruik en gezondheid werd toen nooit opgemerkt doordat de gemiddelde levensduur van de bevolking korter was en doordat de gevolgen van roken overschaduwd werden door die van opvallender epidemieën. Pas door de verbeterde levensomstandigheden na de Tweede Wereldoorlog, verlenging van de levensduur en verbeterde diagnostiek kon tabaksgebruik als doodsdoorzaak nummer één naar voren treden.

De huidige stand van zaken

In 1884 is de machinale vervaardiging van sigaretten opgekomen, waarna moderne commerciële exploitatie van het produkt mogelijk werd. Onmisbaar hierbij is een krachtige verkoopbevordering. Het gebruik van de schaarse en kostbare tabak bedroeg vroeger naar schatting niet meer dan een pond per roker per jaar. In 1930 bedroeg de consumptie per hoofd van de bevolking echter 456 sigaretten en 1500 gram kerftabak, afgezien van sigaren. In 1983 is dit gestegen tot 1609 sigaretten en 1260 gram kerftabak (96 shag).12 Berekenen we dit gemiddelde jaarlijkse gebruik per roker (het percentage rokers is gedaald van 60 omstreeks 1960 tot minder dan 40 op dit moment) dan wordt duidelijk hoezeer het gebruik per roker is gestegen. Sinds 1967 is de jaarconsumptie per roker gestegen van gemiddeld 4700 sigaretten (shag) tot circa 8000 in 1984.13

Invloeden op de rookgewoonte

De belangrijkste invloed op het beginnen met roken, in de meeste gevallen op de leeftijd van 10-19 jaar, hebben de leeftijdgenoten. Jongeren zijn geneigd zich sterk te conformeren aan opvattingen en leefstijlen die overheersen in de groepen (van leeftijdgenoten) waarin ze zich bevinden; daardoor verwerven zijn zich een eigen identiteit tegen of naast de normen van de ouders en andere opvoeders. Hierdoor kunnen jongeren elkaar forceren tot rookgedrag in groepen waarin de toonaangevenden roken. Aan dit peer-group-effect op zichzelf kan niet erg veel worden veranderd.14 Elke poging tot invloed daarop komt immers meestal van de kant van diezelfde opvoeders waartegen jongeren zich min of meer afzetten. Bovendien is het de vraag of het wenselijk is om daarin in te grijpen.

Roken als wenselijk peer-group-gedrag is echter een norm waarvan de inhoud strikt genomen van buitenaf wordt ingebracht. Deze norm wordt gesteld en gevoed door een bevolking (van volwassenen) die roken beschouwt en toont als normaal en zelfs gewenst gedrag. Enerzijds zijn dit rokende volwassenen in de directe omgeving van jongeren, anderzijds voorbeelden in de media, zoals bioscoopfilms en televisieprogramma's waarin de hoofdpersonen roken. (Vroeger bijvoorbeeld de eeuwig rokende Humphrey Bogart, nu popsterren, politici en andere prominente personen.) De grootste invloed moet echter worden toegeschreven aan de reclame voor tabaksartikelen, waarmee het openbare leven wordt overspoeld. Al vroeg is aan een simpele kwaliteitsbeschrijving van het produkt, door vermelding van samenstelling, soort en inhoud, een dimensie toegevoegd in de vorm van glamour, stoerheid, aantrekkelijkheid en sportiviteit.15 Binnen deze invloedssfeer heeft de voorlichting haar plaats, al of niet ondersteund door wettelijke maatregelen...

BeÏnvloeding door de tabaksindustrie

De promotie van tabaksartikelen door de industrie is in de afgelopen jaren sterk geïntensiveerd. In 1967 bedroegen de gezamenlijke reclamebestedingen in de geïnstitutionaliseerde media (kranten, tijdschriften, e.d.) rond 16,5 miljoen gulden. In 1985 bedroeg het mediabudget alleen vrijwel 40 miljoen gulden en wordt daarnaast aan sponsoring van sport en kunst en andere activiteiten nog eens naar schatting 90 miljoen gulden uitgegeven.16

De geweldige uitbreiding van sponsoractiviteiten is onder meer ontstaan om in geval van beperking van mediareclame voor tabak toch de imago's die samenhangen met tabakswaar te kunnen overbrengen op het publiek. Daartoe is eerst de zogenaamde imagoreclame verder ontwikkeld: door een sigarette- of shagmerk consequent te koppelen aan bijvoorbeeld avonturiers of wilde rally's (Camel, Camel trophy), cowboys (Marlboro), surfsporters (Pall Mall), autosport (Marlboro Rothmans, John Player Special enz.), paardesport (Dunhill) enz. enz. is een extra dimensie aan het produkt toegevoegd en worden tabaksmerken onwillekeurig door het publiek in verband gebracht met aantrekkelijke activiteiten. Hierna is het oorspronkelijke imago verder geconcretiseerd. Het is inmiddels mogelijk (en het wordt ook al gedaan) om op televisie en radio en in alle overige media reclame te maken voor artikelen en activiteiten die oorspronkelijk niets met tabak van doen hebben, maar die toch bekende tabaksnamen dragen: Peter Stuyvesant (Travel), Camel (Boots), Marlboro (Leisure Wear), Drumstore Magazine, Club Samson, West kauwgom enz.17 In België, waar een verbod op associatieve reclame al van kracht is, wordt nu reclame gemaakt voor lucifers en aanstekers door middel van dezelfde afbeeldingen die voorheen werden gebruikt voor sigarettereclame. Daarnaast beïnvloedt de industrie artsen en andere betrokkenen door middel van regelmatige uitgave van het blad Rookspectrum, een gratis verspreid periodiek waarin nieuwe onderzoeksresultaten stelselmatig worden afgezwakt of in twijfel getrokken.18

Ontmoedigingsbeleid van nationale overheden; aanbevelingen van de wereldgezondheidsorganisatie

De WHO heeft zich in 1975 als volgt over de schadelijke gevolgen van roken uitgesproken:... ziekten gerelateerd aan roken zijn zulke belangrijke oorzaken van invaliditeit en voortijdige sterfte in ontwikkelde landen dat de aanpak van... (het)... roken meer kan doen om de gezondheid en de levensduur in deze landen te bevorderen dan elke andere actie in het hele veld van de preventieve geneeskunde.19 Het voorkómen van rookgedrag kan volgens de WHO door voorlichting, wetgeving en andere maatregelen worden bereikt.20 De voorlichting heeft als doelstelling de publieke bewustwording van het roken als gezondheidsprobleem te bevorderen, bij besluitvormers het bewustzijn van de noodzaak van preventie en de mogelijkheden voor actie te verhogen en de gevolgen van onjuiste informatie tegen te gaan.

Wetgeving en beperkende maatregelen vinden hun grond daarin, dat roken een activiteit is die zowel de roker als de niet-roker aangaat en niet slechts in termen van passief roken. Niet-rokers, zoals familieleden en collega's van rokers, en belastingbetalers hebben ook te maken met ziekten en voortijdige dood die bij rokers vaak voorkomen. Daarom kan geen overheid zulke zaken negeren zoals:

– de noodzaak om kinderen en jonge mensen te beschermen tegen de gevaren van roken;

– de noodzaak om rokers te helpen bij het stoppen;

– het recht van niet-rokers om gevrijwaard te zijn van overlast.

Een beperkend beleid van de overheid ondersteunt de voorlichting die op elk van deze drie gebieden noodzakelijk is.

De WHO stelt de volgende wetgevende en beperkende maatregelen voor:

– beheersing van de verkoopbevordering (reclame en sponsoring);

– gezondheidswaarschuwingen op pakjes tabakswaren en in advertenties;

– produktbeschrijvingen waarin de schadelijke bestanddelen worden vermeld;

– het opleggen van bovengrenzen aan schadelijke bestanddelen in tabaksprodukten;

– belastingen;

– verkoopbeperkingen;

– beperking van het roken in openbare gelegenheden;

– beperking van het roken op de arbeidsplaats.

De aanbevolen maatregelen moeten worden gezien als een onderdeel van een totale strategie, waarvan wetgeving een essentieel onderdeel vormt. Deze wetgeving heeft als voornaamste doelstellingen:

– het roken te doen verminderen, of te verzekeren dat het niet toeneemt;

– aanvulling van opvoedende activiteiten, die waarschijnlijk niet effectief zullen zijn als ze niet worden begeleid door wetgeving;

– de bezorgdheid van de overheid uit te drukken; dit is een belangrijk punt omdat veel mensen het gevoel hebben dat uit het ontbreken van wetgeving blijkt dat de overheid het roken niet als een serieus gezondheidsprobleem opvat;

– de opvattingen van het publiek te beïnvloeden; de introductie en naleving van wetgeving tonen dat de overheid en de gezondheidszorg roken beschouwen als sociaal (en medisch) ongewenst;

– de gezondheidsrisico's van degenen die doorgaan met roken te beperken;

– de blootstelling van niet-rokers aan rook te beperken.

De afwezigheid van beperkende overheidsmaatregelen geeft de industrie de gelegenheid haar verhoogde activiteit (o.a. op reclamegebied) voort te zetten met het argument: ‘Wij verkopen een legaal produkt en het is legitiem daarvoor reclame te maken.’21

Maatregelen in andere landen

Van de meer dan 155 lidstaten van de WHO hebben 57 wettelijke maatregelen genomen. Van deze landen hebben 17 een vrijwel totaal verbod op adverteren voor tabaksprodukten (o.a. Italië al in 1962, IJsland 1972, Noorwegen 1973) en 13 een gedeeltelijk verbod.22 Een groot deel van de landen (vooral in Europa) heeft een programma voor gezondheidseducatie over roken.

Maatregelen in nederland

Door de overheid

– Verkoop van en reclame voor tabaksartikelen

In Nederland is met betrekking tot de verkoop van tabaksartikelen slechts weinig geregeld. Sinds 1982 is de tabaksindustrie verplicht op pakjes sigaretten, shag en andere tabak de volgende waarschuwing op te nemen: ‘Roken bedreigt de gezondheid. De minister van Volksgezondheid en Milieuhygiëne.’ De overheid heeft het echter tot 1986 niet nodig gevonden een wijziging aan te brengen in de ondertekenaar van de waarschuwing, zodat daarvan (al jaren) geen enkel gezag meer uitgaat. In 1982 is immers een nieuw kabinet aangetreden waarin Volksgezondheid werd ondergebracht in het ministerie van Welzijn, Voksgezondheid en Cultuur. Verder moet van de schadelijke bestanddelen teer en nicotine het gehalte op de verpakking van sigaretten vermeld staan; andere tabaksprodukten (zoals shag) zijn van deze verplichtingen uitgezonderd.

De maatregelen die tot nu toe in ons land zijn genomen ter beperking van de reclame zijn, op één uitzondering na, genomen met het oog op andere belangen dan de bescherming van de gezondheid. Deze uitzondering is de etherreclame. De tabaksreclame op radio en televisie is in ons land door de overheid pas sinds 1980 verboden, door de toenmalige minister van CRM op grond van de Omroepwet.

- Bescherming van de niet-rokers

In 1964 was er al een verzoek van de toenmalige staatssecretaris van Onderwijs en Wetenschapen aan directeuren van onderwijsinstellingen om erop toe te zien dat de leraren het goede voorbeeld van niet-roken aan leerlingen gaven. In 1978 is een besluit van de toenmalige minister van Onderwijs uitgegaan naar de leerkrachten in het openbaar onderwijs, volgens het reglement rijksscholen. Daarin werd een bepaling opgenomen die een algeheel rookverbod tijdens de lessen inhield en een opdracht aan elke schoolleiding om in het huishoudelijk reglement van de school een regeling op te nemen voor het roken door leraren, leerlingen en anderen binnen het gebouw op andere plaatsen dan de leslokalen en op andere uren dan tijdens de lessen. Tevens ging er een aanbeveling uit naar het bijzonder onderwijs om soortgelijke maatregelen te treffen.

- De tabakswet (‘Wet inzake maatregelen ter beperking van het tabaksgebruik en ter bescherming van de niet-roker’)

In juli 1975 werd in een advies van de Gezondheidsraad, getiteld ‘Advies inzake maatregelen tot beperking van het roken’, reeds aangedrongen op een wettelijke regeling van het tabaksgebruik. In 1977 kwam de ministerraad tot de conclusie dat het tabaksgebruik, behalve door voorlichting, door overheidsmaatregelen beïnvloed diende te worden, in de vorm van regulering van roken-bevorderende factoren. Als vervolg hierop is in 1979 de Interdepartementale Commissie Beperking Tabaksgebruik geïnstalleerd, die in januari 1981 rapport heeft uitgebracht. Eind 1984, tien jaar na de eerste aanbevelingen van de WHO, is eindelijk een wetsontwerp bij de Tweede Kamer ingediend. Hierin heeft de overheid zich echter niets aangetrokken van de richtlijnen van de WHO. Het gezondheidsdenken is ondergeschikt gemaakt aan financieeleconomische belangen. Er wordt geen wettelijke uniforme regeling tegen rookoverlast in openbare of semi-openbare gebouwen voorgesteld; evenmin een wettelijk beperkende regeling van de reclame voor tabaksprodukten. De bestaande privaatrechtelijke regeling is echter dermate inhoudsloos en krachteloos, vergeleken bij de vele bijzondere vormen van reclame die de industrie gebruikt, dat enige echte beperking erdoor volstrekt uitgesloten is (zie verder). Er is geen beperking voorgesteld van het aantal verkooppunten, van het roken op de arbeidsplaats of van de verkoop via belastingmaatregelen (accijnsverhogingen). Integendeel, de accijns werd in 1984 juist verlaagd. De enige regeling die wordt voorgesteld, betreft de verkoop van tabaksprodukten in instellingen voor gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening. Ook wordt de huidige verplichting van een waarschuwing op pakjes en vermelding van het teergehalte gehandhaafd. In het voorlopige verslag van de vaste kamercommissie voor de Volksgezondheid werd op deze punten veel kritiek geuit.

Inmiddels heeft de regering op 23 december 1985 een memorie van antwoord ingediend. Fundamenteel is aan het wetsvoorstel niets gewijzigd en de Stichting Volksgezondheid en Roken vreest dan ook dat deze wet, waaraan inmiddels 10 jaar is gewerkt, in het geheel niet aan de doelstelling zal beantwoorden.

Door anderen dan de overheid

Op tal van plaatsen in ons land is het roken op privaatrechtelijke basis verboden; om veiligheidsredenen en uit commerciële overwegingen (in het commerciële denken gaat de niet-roker meetellen!). De Nederlandse Spoorwegen hebben de verdeling van roken- en niet-rokencoupés in overeenstemming gebracht met de werkelijke verhoudingen op dit gebied in ons land: 60 van de coupés is bestemd voor niet-rokers. Omwille van brandpreventie is het roken in de zalen van theaters, bioscopen en dergelijke verboden. Hetzelfde geldt voor de trams en bussen van het openbaar vervoer. Tal van restaurants, particuliere vervoersbedrijven en andere organisaties hebben aparte gelegenheden voor niet-rokers.

De ‘vrijwillige’ regeling van de tabaksindustrie

Er is een zogenaamde vrijwillige zelfbeperking van tabaksreclame door de samenwerkende tabaksindustrie. Sinds de jaren zestig is er een overeenkomst tussen partijen om in de door hen gebruikte reclame niet door woord en (of) beeld aan de gezondheid te appelleren. Op het ogenblik wordt de overeenkomst zo niet naar de letter, dan toch naar de strekking geweld aangedaan door het aanbieden van sigaretten met extreem lage teer- en nicotinegehaltes, waarmee wordt ingespeeld op een toegenomen gezondheidsbesef. Bovendien berusten deze lage gehaltes doorgaans op trucage met filters.

In 1979 trad de tabaksindustrie in onderhandeling met de Stichting Reclame Code om te komen tot een aparte regeling voor tabaksreclame. In 1982 is deze regeling voor een periode van een jaar ingegaan. De regeling is dermate krachteloos, inconsequent en onsamenhangend dat er in de praktijk geen beperkingen van uitgaan. Zeker sinds in 1984 de regeling is herzien. De artikelen op grond waarvan in 1982 en 1983 enkele klachten werden ingediend, zijn zodanig gewijzigd en aangevuld dat thans vrijwel geen klacht meer mogelijk is. De tabaksindustrie heeft thans alle ruimte om zowel reclame als sponsoring en sampling (het uitdelen van sigaretten) in ruime mate te bedrijven. De Stichting Volksgezondheid en Roken neemt aan dat slechts de schijn van beperking is gewekt om effectieve, wettelijke maatregelen te voorkomen; de Stichting Reclame Code wordt, gezien de belangenvermenging, ook niet de juiste instantie geacht om de reclame voor een dergelijk omstreden produkt te toetsen of te controleren.

Voorlichting over roken en niet-roken

Voorlichting over roken en niet-roken moet onderdeel zijn van een samenhangend ontmoedigingsbeleid, met wetgeving als andere component. In 1963 gaven de alarmerende rapporten uit Engeland en Amerika aanleiding tot acties tegen roken. Deze gingen voornamelijk uit van medici; wie kent niet dr. Meinsma, die als directeur van de Landelijke Organisatie voor de Kankerbestrijding begon met informatiecampagnes over de schadelijke gevolgen van roken. De actie richtte zich in 1964 onder de titel ‘Aktie roken jeugd’ op het basisonderwijs, op scholieren, onderwijzers en ouders. In de media trok zijn sterke stellingname behoorlijk de aandacht. We mogen aannemen dat een groot deel van het huidige bewustzijn van de schadelijkheid van roken bij volwassenen en bij kinderen aan zijn inspanningen te danken is. Gedurende zijn acties is de prevalentie van roken dan ook gedaald: bij mannen van 82 in 1963 tot 66 in 1975. Hij heeft echter niet kunnen voorkomen dat (zich emanciperende) vrouwen in toenemende mate gingen roken: van 29 in 1963 tot 40 in 1975.23

In 1974 is de Stichting Volksgezondheid en Roken opgericht op initiatief van het Koningin Wilhelmina Fonds, het Nederlandse Astma Fonds en de Nederlandse Hartstichting. Deze moederorganisaties dragen elk voor een derde bij in de kosten. De activiteiten op het gebied van de voorlichting worden deels door het ministerie van WVC, deels door het Praeventie Fonds (sinds 1983) gesubsidieerd. De doelstelling van de Stichting is: ‘De bevordering van de volksgezondheid door het beïnvloeden van de rookgewoonte onder de bevolking.’

Na een aanloopperiode van enkele jaren verzorgt de Stichting vanaf 1977 haar voorlichtingswerk. In 1979 is, op initiatief van de toenmalige staatssecretaris Veder-Smit van Volksgezondheid een voorlichtingscampagne ter bescherming van de niet-roker voorbereid die in 1981 van start ging onder de titel: ‘Wie rookt is niet gezien.’

Het beleid van de stichting volksgezondheid en roken

Activiteiten

De beperktheid van de beschikbare middelen noodzaakt de Stichting uit een aantal mogelijke activiteiten een keuze te doen en daarin prioriteiten aan te brengen. Het beleid richt zich in het bijzonder op de volgende groepen:

– Jeugd

De Stichting geeft voorlichting aan jongeren om te voorkomen dat zij gaan roken, vanuit de gedachte dat preventie van het roken een eerste vereiste is.

– Risicogroepen

Een tweede prioriteit hebben groepen met een verhoogd risico, zoals aanstaande moeders, patiënten met CARA, of met hart- en vaatziekten.

– Dissonante rokers

Het verlenen van hulp aan de vele rokers die willen stoppen.

– Niet-rokers

Voorts houdt de Stichting zich bezig met de bescherming van de niet-roker. Er wordt bewust gestreefd naar veranderingen in het rookklimaat in Nederland, die mede mogelijk worden doordat de opvattingen over de maatschappelijke aanvaardbaarheid van het roken zijn gewijzigd.

In deze prioriteitenstelling ligt de nadruk bij de voorlichting op preventie bij de jeugd:

10-12-jarigen

In het voorjaar van 1983 is een voorlichtingscampagne gevoerd onder leerlingen van de drie hoogste klassen in het basisonderwijs (10-12 jaar) onder de titel: ‘Zou je het wel doen?’ De voorlichting van deze leeftijdsgroep is grotendeels informatief: omschreven worden de gevaarlijke stoffen en de verslavende werking van tabak; tevens worden jeugdigen voorbereid op het verschijnsel groepsdruk. Het min of meer regelmatig roken komt voor bij 4 van de kinderen in deze leeftijdsgroep. Elke drie jaar wordt deze voorlichting herhaald. In 1986 zal aan de scholen opnieuw materiaal worden aangeboden, in de vorm van een uitgebreid lessenpakket. De Stichting adviseert het Hoogveld Instituut te Nijmegen, dat in het kader van de ontwikkeling van een leerplan gezondheidskunde in het basisonderwijs roken als onderwerp in dit plan zal inbrengen.

12-19-jarigen

In de benadering van deze jongeren, een doelgroep van 1,2 miljoen mensen, ligt het accent in de voorlichting veel meer op propaganda voor het niet-roken. Daarbij wordt gebruik gemaakt van reclamemethoden waarin veel beeld en suggestie wordt gebruikt en weinig tekst. De meerjaren-campagne ‘Ik rook niet, ik sport’ omvat advertenties in jeugdbladen, 5 verschillende posters in vierkleurendruk met de campagneslogan, een brochure, aangevuld met materiaal als stickers, buttons en een ‘rook-niet-sjek’ (een niet-roken-afspraak, verpakt in een originele shagverpakking met de opdruk rook-niet-sjek), t-shirts met de slogan en zgn. instrijkers. In de brochure wordt veel aandacht besteed aan de directe gezondheidsgevolgen van het roken door jongeren, met nadruk op conditie en uiterlijk; de gevolgen voor de gezondheid op latere leeftijd worden minder nadrukkelijk vermeld. Een en ander heeft geleid tot een zeer hoge graad van bekendheid; uit voorlopig onderzoek blijkt dat 94 van de jongeren de slogan kent en een beschrijving van het materiaal kan geven.

Het percentage regelmatige rokers onder 13- en 14-jarigen bedroeg in 1984 circa 21; het percentage rokers onder 15-19-jarigen is in de periode 1983-1984 gedaald van 25 naar 20. Het percentage is in 1985 weer gestegen tot 23 bij 13-14-jarigen en tot 22 bij 15-19-jarigen (tabel 2 en 3).

Groepen met een verhoogd risico door roken

Voor sommige groepen in de samenleving – CARA-patiënten – heeft roken verhoogde risico's. Voor CARA-patiënten, van wie 50 rookt, betekent roken een extra aanslag op de gezondheidstoestand.24 Overigens is berekend dat bronchitis en longemfyseem in 75 van de gevallen is veroorzaakt door roken. In geval van zwangerschap is het risico van roken dat de gezondheidstoestand van de foetus wordt benadeeld; het meest opvallende is een verlaging van het gemiddelde geboortegewicht met 200 gram.25

De Stichting Volksgezondheid en Roken (SVR) heeft in 1983 een campagne ontwikkeld ter informatie van deze groepen, die in september 1983 van start is gegaan onder de titel ‘Goed-fout-goedfout’. Het voorlichtingsmateriaal bestaat uit twee affiches en een folderhouder waarin drie verschillende folders naast elkaar geplaatst zijn. De folderhouder met de affiches zijn toegezonden aan alle huisartsen, longartsen, allergologen, gynaecologen en kraamcentra; bovendien werden aan verloskundigen en aan een aantal kruisverenigingen en ziekenfondsen posters en folders gezonden. In totaal ongeveer 3 x 240.000 folders. Daarnaast zijn in een aantal medische bladen en publieksbladen ondersteunende advertenties geplaatst. De campagne heeft zoveel respons dat hij tot op heden wordt gecontinueerd.

Bescherming van niet-rokers

In 1984 heeft de Stichting ook campagnes ter bescherming van de niet-roker gevoerd, voornamelijk door middel van advertenties in de media, reclame op het openbaar vervoer (streekbussen) en mailing van het campagnemateriaal aan directie en ondernemingsraden van 5000 organisaties. Het belangrijkste doel is, naast informatie aan bevolking en besluitvormers, het bewustzijn te verhogen dat er een meerderheid bestaat van 10 miljoen niet-rokers ten opzichte van 4 miljoen rokers, onder het campagnemotto: ‘10 miljoen niet-rokers vragen of het wat minder kan’. Hierdoor wordt een proces van normovergang versneld naar een maatschappelijk besef dat roken niet meer overal en altijd kan. Opgeroepen wordt tot maatregelen ter bescherming van de niet-roker in de werksfeer, ziekenhuizen, openbare gelegenheden en horeca, alsmede in de privésfeer. Van deze rookoverlast zijn zeer velen zich bewust. Van de volwassen bevolking vindt bijv. meer dan 60 dat er aparte ruimtes voor rokers en niet-rokers moeten worden ingesteld in openbare gebouwen en meer dan 80 van de rokers is zich bewust van de hinder die zij veroorzaken.26 Gezien deze meerderheid zowel bij rokers als bij niet-rokers voor maatregelen tegen rookoverlast is er maatschappelijk geen bezwaar tegen wettelijke maatregelen van deze strekking.

Strategie

In de laatste jaren is het accent in de activiteiten van de Stichting verschoven in de richting die door de Wereldgezondheidsorganisatie werd aanbevolen. Een min of meer neutrale of vrijblijvende voorlichting, met nadruk op de ‘vrije’ keuze door het individu, zoals in kringen van Gezondheidsvoorlichting wel wordt voorgestaan, is ten aanzien van roken in de huidige omstandigheden onvoldoende. De invloed in tegengestelde richting door de promotionele activiteit van de tabaksindustrie, de nog immer overheersende maatschappelijke norm ten gunste van het roken, waarin (nog) voorbij wordt gegaan aan ziekten en sterfte van meer dan 16.000 personen per jaar, en het tekortschietende ontmoedigingsbeleid van de overheid maken evenwel agressieve aanpak noodzakelijk.

– Voorlichting

Uit het voorgaande is een deel van de strategie van de SVR al duidelijk geworden. Bij de voorlichting aan jeugd en jongeren wordt uitgegaan van propaganda voor het niet-roken; daarnaast wordt door campagnes gericht op risicogroepen en tegen rookoverlast (passief roken) de maatschappelijke acceptatie van het roken beïnvloed. Enerzijds door een informatiecampagne onder rokers, anderzijds door een met informatie omkleed appel aan rokers en niet-rokers, beleidsmakers en bevolking, om de rookoverlast in de openbare sfeer te verminderen. Langzamerhand resulteert de aanpak van de Stichting tot een vermindering van de maatschappelijke acceptatie van roken als ‘normaal’ gedrag, niet in de laatste plaats door felle aanvallen op de voortdurende en steeds intensievere reclame van de tabaksindustrie.

Een van de gevolgen van de voorlichting is dat 24 van de huidige rokers het plan heeft om op lange termijn (5 jaar) te stoppen met roken; 6 is van plan op korte termijn (3 maanden) te stoppen. Voorts weten we uit onderzoek dat 26 van de rokers problemen heeft met de eigen rookgewoonte. Bovendien heeft 52 van de rokers al eens een poging tot stoppen gedaan. Van het beeld van de tevreden roker, zoals dat aan ons wordt voorgespiegeld, blijft hierdoor niet veel meer overeind.

– Politieke beïnvloeding

Behalve aan voorlichting van het publiek, besteedt de SVR bijzonder veel aandacht aan de politieke besluitvorming, zeker nu het wetsontwerp in behandeling is. De politici van de vaste kamercommissie voor Volksgezondheid, van advieslichamen voor gezondheidsvoorlichting en andere besluitvormers worden regelmatig van informatie voorzien; tevens wordt de aandacht gevestigd op nieuwe ontwikkelingen aan het tabaksfront door persberichten, speciale brochures en andere publikaties.

In 1984 is de voorlichtingspocket ‘Roken welbeschouwd’ verschenen, waarin de rookgewoonte in een breder kader wordt geplaatst en die gemakkelijk toegankelijke informatie bevat voor artsen, leraren, besluitvormers en opinieleiders. Een recentere uitgave is een ‘zwartboek’ over de reclame: ‘Reclame als pacemaker van de tabaksindustrie’, waarin een exposé wordt gegeven van de bestaande tactieken en reclamestrategieën van de tabaksindustrie en de gevolgen ervan voor de rookgewoonte.

Wij zouden ons vergissen door te denken dat de tabaksindustrie geen gebruik maakt van ‘lobby's’. Een internationale, op Amerikaanse leest geschoeide industrie met een omzet van 4 miljard gulden per jaar in Nederland maakt op vanzelfsprekende wijze gebruik van dit beïnvloedingsmiddel, een handelwijze die in Europa nog in de kinderschoenen staat. De Stichting Volksgezondheid en Roken kan met haar kleine budget maar weinig tegenwicht bieden, maar de goodwill onder eerder genoemde opinieleiders geeft langzamerhand wel de mogelijkheid op een bepaalde tegengestelde lobby te kunnen rekenen.

– De gezondheidszorg

Een groepering die in de meningsvorming over roken een aparte positie inneemt is de gezondheidszorg. Het beleid binnen de gezondheidszorg ten aanzien van roken is onduidelijk. Het percentage rokers is onder artsen hoger dan onder de mannelijke doorsneebevolking en aanzienlijk hoger dan onder mannen in de hoogste welstandsklasse. In de meeste landen lopen de artsen voor op de bevolking, wat verminderen van het roken betreft. In Nederland loopt het percentage rokers onder huisartsen echter ongeveer 5 jaar achter bij dat in de bevollking. Nederlandse huisartsen blijken weinig waarde te hechten aan de voorbeeldfunctie op het terrein van gezondheidsgedrag in het bijzonder van hun eigen rookgewoonten.27

De gezondheidsinstellingen voeren geen duidelijk niet-rokenbeleid. Het is bijvoorbeeld geenszins gemeengoed dat ziekenhuizen en andere gezondheidsinstellingen in principe rookvrij zijn. Slechts in enkele gevallen (o.a. het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam) is het gebouw, behoudens rookruimten, rookvrij; in de meeste ziekenhuis bestaan wel rookruimten, maar de bescherming van niet-rokers laat er veelal nog te wensen over.

In de campagne Goed-Fout, die via huisartsen en specialisten, gynaecologen en verloskundigen wordt gevoerd, is impliciet uitgegaan van de gedachte de artsen zelf te beïnvloeden. Een actieve opstelling van artsen, in de vorm van een publiekelijk afwijzend standpunt tegenover roken en een afwijzend advies aan rokende patiënten, vooral aan hen die daarvoor het meest in aanmerking komen, heeft grote positieve gevolgen voor de volksgezondheid. Men heeft berekend dat een dergelijk advies van alle artsen, gepaard met een informatieve brochure (en eventueel gebruik van een geneesmiddel) en een follow-up na enige tijd, meer resultaat heeft voor het stoppen met roken dan een veelvoud van alle huidige beschikbare hulp aan degenen die het roken willen staken.28

Het is duidelijk dat een advies met roken te stoppen een averechts effect zal sorteren, als het afkomstig is van een rokende arts. Daarom zou het ook aanbeveling verdienen dat de artsen zich de raad van het hoofdbestuur van de KNMG ter harte namen, waarin op het stoppen met roken door de arts zelf wordt aangedrongen.29 De Nederlandse arts kan zich dan aansluiten bij het goede gezelschap van de British Medical Association. Deze organisatie van Britse artsen, van wie slechts een minderheid rookt, roept haar leden op om elk sterfgeval dat verband houdt met roken onder de aandacht van de districtsafgevaardigde in het parlement te brengen (figuur).30 In een editorial van The Practitioner werd de rol van artsen als volgt verwoord: ‘In light of the growing appreciation of the dangers of smoking and successive governments’ regrettable unwillingness to take the sort of action which might... ultimately overcome the tragic consequences of smoking the importance of the general practitioner as the public's most credible source of health education is paramount.‘

Literatuur
  1. Arkel WG van, Sturmans F. Roken en ziekten.Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129:1081-5.

  2. Wijnder EL, Graham EA. Tobacco smoking as a possibleetiologic factor in bronchogenic carcinoma: Study of 684 proved cases. JAMA1950; 143: 329-36.

  3. Royal College of Physicians. Smoking and health.Turnbridge Wells: Pitman Medical, 1962.

  4. U.S. Department of Health, Education and Welfare. Smokingand health. Washington: Public Health Service publication no 1103,1964.

  5. U.S. Department of Health, Education and Welfare. Smokingand health. Washington: DHEW publication no (PHS) 79-50066, 20402,1979.

  6. U.S. Department of Health and Human Services. The healthconsequences of smoking; a report of the Surgeon General: Of smoking forwomen (1980) HHS 396; The changing cigarette (1981) DHHS (PHS) 81-50156;Cancer (1982) DHHS (PHS) 82-50179; Cardiovascular disease (1983) DHHS (PHS)84-50204; Chronic obstructive lung disease (1984) DHHS (PHS) 84-50205.Rockville, Maryland: Department of Health and Human Service.

  7. Royal College of Physicians. Health or smoking? London:Pitman, 1983.

  8. World Health Organization. Controlling the smokingepidemic; report of the WHO Expert Committee on Smoking Control. Technicalreport series no 636. Geneva: World Health Organization, 1979.

  9. Anonymus. In the AMA, policy follows science. A casehistory of tobacco (Editorial). JAMA 1985; 253: 3001-3.

  10. World Health Organization. Controlling the smokingepidemic; report of the WHO Expert Committee on Smoking Control. Technicalreport series no 636. Geneva: World Health Organization, 1979:8-10.

  11. Drogendijk AC. Verstandig roken. Amsterdam: Buijten enSchipperheijn, 1978.

  12. Centraal Bureau voor de Statistiek. Vijfentachtig jarenstatistiek in tijdreeksen 1899-1984. 's-Gravenhage: Staatsuitgeverij,1984.

  13. Stichting Volksgezondheid en Roken. Roken welbeschouwd(1985-1). 's-Gravenhage: Stichting Volksgezondheid en Roken, 1985:17-9.

  14. Rijt GAJ van der. Jeugd en antirook informatie. Nijmegen:Katholieke Universiteit, 1979.

  15. Stichting Volksgezondheid en Roken. Reclame als pacemakervan de tabaksindustrie (1985-2). 's-Gravenhage: StichtingVolksgezondheid en Roken, 1985.

  16. Bureau voor Budgetten Controle. Overzichtenreclamebestedingen 1967-1984. Amsterdam: Bureau voor BudgettenControle.

  17. Stichting Volksgezondheid en Roken. Reclame als pacemakervan de tabaksindustrie (1985-2). 's-Gravenhage: StichtingVolksgezondheid en Roken, 1985.

  18. Bureau Voorlichting Sigarettenindustrie. Rookspectrum1979-1985. 's-Gravenhage: Bureau Voorlichting Sigarettenindustrie,1985.

  19. World Health Organization. Smoking and its effects onhealth: report of a WHO Expert Committee. Technical report series no 568.Geneva: World Health Organization, 1975.

  20. World Health Organization. Controlling the smokingepidemic; report of the WHO Expert Committee on Smoking Control. Technicalreport series no 636. Geneva: World Health Organization, 1979:8-10.

  21. Zentralausschuss der Werbewirtschaft. Zigarettenwerbung,Fakten ohne Filter. Bonn: Zentralausschuss der Werbewirtschaft,1985.

  22. Roemer R. Legislative action to combat the world smokingepidemic. Geneva: World Health Organization, 1982.

  23. Reek J van. Rookgedrag in Nederland van 1958-1982.Tijdschr Alcohol Drugs 1983; 9: 99-103.

  24. U.S. Department of Health and Human Services. The healthconsequences of smoking; a report of the Surgeon General. Chronic obstructivelung disease. DHHS (PHS) 84-50205. Rockville, Maryland: Department of Healthand Human Service, 1984.

  25. Jonge GA de, Klaauw MM van der. De frequentie van rokenvoor, tijdens en na de zwangerschap. Tijdschr Verloskundigen 1982; 10:331-8.

  26. Stichting Volksgezondheid en Roken. Enquête naarattitudes over rookoverlast, 1984-1985. 's-Gravenhage: NederlandsInstituut voor de Publieke Opiniepeiling, 1985.

  27. Adriaanse H, Reek J van, Metsemakers J. Het rookgedragvan Nederlandse huisartsen in de periode 1977-1983. Arts en Samenleving,1985.

  28. Russell MAH, Wilson C, Taylor C, Baker CD. Effect ofgeneral practitioners‘ advice against smoking. Br Med J 1979; ii:231-5.

  29. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevorderingder Geneeskunst. Advies aan artsen (leden). Medisch Contact; diversejaargangen.

  30. World Health Organization. British doctors launchpolitical drive. Tobacco alert. Series 1. Geneva: World Health Organization,1984; 2: no 3.

Auteursinformatie

Stichting Volksgezondheid en Roken, Frederik Hendriklaan 34A, 2582 BC 's-Gravenhage.

B.Baan, wetenschappelijk medewerker.

Gerelateerde artikelen

Reacties