Stokvis en de psychosomatiek
Open

Geschiedenis
30-12-1994
H.G.M. Rooijmans

INLEIDING

Roept het woord ‘psychosomatisch’ tegenwoordig vooral associaties op met lichamelijke klachten zonder somatisch substraat, tot nog niet zo lang geleden verwees deze term naar bepaalde interne ziektebeelden, waarbij psychische factoren etiologisch van groot belang werden geacht. Te noemen zijn: asthma bronchiale, ulcus ventriculiduodeni, colitis ulcerosa, essentiële hypertensie. In Nederland werd de psychosomatische visie op deze ziekten vooral uitgedragen door dr.J.Groen. Als er één persoon is met wie de ‘klassieke’ psychosomatiek kan worden vereenzelvigd, dan is hij dat.

Groen (1903-1990) was internist. Tijdens zijn onderduikperiode in de oorlogsjaren was hij in de gelegenheid uitvoerige gesprekken te voeren met patiënten met ‘psychosomatische’ ziektebeelden. Op grond hiervan ontwikkelde hij zijn ideeën over de zijns inziens belangrijke rol van de psyche bij het ontstaan of het verergeren van lichamelijke ziekten. Kennisneming na de oorlog van publikaties van Amerikaanse psychoanalytici (F.Alexander en medewerkers) bevestigde hem in zijn opvattingen. Met steun van de Rockefeller Foundation richtte hij na de oorlog een psychosomatische werkgroep op, die gehuisvest was op het terrein van het Wilhelmina Gasthuis te Amsterdam. Groen was (en bleef) een onvermoeibaar pleitbezorger voor de psychosomatiek, ook nadat hij in 1968, na een verblijf van 12 jaar in Israël, in Leiden werd benoemd tot buitengewoon hoogleraar in de ‘Methodologie van psycho-biologisch onderzoek’. De ontvangst van zijn met verve uitgedragen meningen was gemengd. Binnen de interne geneeskunde reageerde men nogal eens afwijzend. Veel minder bekend is dat hij ook vanuit de psychiatrische professie werd bekritiseerd. Daarbij is vooral te denken aan dr.B.Stokvis uit Leiden.

Stokvis is onder psychiaters en psychotherapeuten vooral bekend wegens zijn werk op het gebied van de hypnose. Hij was echter van 1952 tot zijn overlijden in 1963 ook leider van de Leidse psychosomatische werkgroep, en heeft veel gepubliceerd over psychosomatische thema's, onder andere in dit tijdschrift. Stokvis heeft van de geschiedenis meer gelijk gekregen dan Groen. Dit feit op zichzelf rechtvaardigt al dat aan zijn visie aandacht wordt besteed.

STOKVIS

Berthold Stokvis (1906-1963) werd opgeleid bij prof. Carp in Leiden, en promoveerde bij hem in 1937 op een psychologisch proefschrift over hypertensie.1 Hij kreeg in 1938 de leiding over het psychologisch laboratorium van de universiteitskliniek (het bij de psychiatrische inrichting Endegeest horende sanatorium ‘Rhijngeest’, in 1950 herdoopt in ‘Jelgersmakliniek’). Hij overleefde de oorlog, werd in 1948 benoemd tot conservator van de kliniek en in 1959 tot lector in de experimentele medische psychologie. Stokvis was gedurende vele jaren Carps tweede man.

De interesse in de psychosomatiek dateert bij Stokvis (en bij Carp) al van vóór de oorlog, maar pas in 1952 kreeg deze organisatorisch vorm door de oprichting van het Leidse Psychosomatische Centrum, onder verantwoordelijkheid van de hoogleraren psychiatrie, neurologie, inwendige geneeskunde en endocrinologie. Stokvis kreeg de dagelijkse leiding. In het centrum, gevestigd in de Jelgersmakliniek, werden psychosomatische patiënten uitvoerig onderzocht en zo nodig (psychotherapeutisch) behandeld, eventueel ook klinisch. De patiënten werden overwegend verwezen door de afdeling Inwendige Geneeskunde van het Academisch Ziekenhuis Leiden (AZL). Daarnaast zag men ook regelmatig patiënten uit de Amsterdamse (!) kliniek voor Allergische Ziekten, toentertijd onder leiding staand van dr.P.J.van der Werff. De onderzoeken waren gedegen: behalve dat anamnese en heteroanamnese werden opgenomen en psychiatrisch onderzoek werd gedaan, vond vaak ook testpsychologisch onderzoek plaats en werd op grond van huisbezoek een sociaal rapport opgesteld. De aan de verwijzers gestuurde verslagen waren meestal uitvoerig (10-15 pagina's). Ook vond natuurlijk mondeling overleg plaats met de verwijzer.

Vanaf 1952 tot aan het overlijden van Stokvis in 1963 werden circa 1000 patiënten onderzocht. (Na diens dood bleef het centrum bestaan, maar geleidelijk aan werd de eerder gevolgde onderzoeksprocedure losgelaten. Enkele jaren later werd een psychosomatische polikliniek op het AZL opgericht.) Niet alle patiënten hadden een zogenaamde psychosomatose; er werden ook wel patiënten gezien met onbegrepen lichamelijke klachten. Toch was het aantal patiënten met ziektebeelden zoals astma en ulcus aanzienlijk (zeker enkele honderden).

Blijkens de oprichtingsakte stelde het centrum zich ten doel psychosomatische vraagstellingen te bestuderen ‘op grond van de hedendaagse, algemeen-geldende, doch mede op grond van de in Leiden verworven inzichten’ (E.A.D.E.Carp, schriftelijke mededeling, Jaarverslag der Leidse Psychiatrische Universiteits-cliniek (Jelgersmacliniek) over het jaar 1952). Wat was dat specifiek-Leidse inzicht, afwijkend van de dominante Amerikaanse, en ook door de Amsterdamse groep rond Groen, gehuldigde opvatting? Om dat duidelijk te maken, keer ik terug naar de ‘klassieke’ visie, zoals die werd uitgedragen door onder anderen Groen en de zijnen.

DE ‘KLASSIEKE’ PSYCHOSOMATIEK

Uiteraard versimpeld, komt de klassieke psychosomatische theorie erop neer dat lijders aan de psychosomatisch genoemde ziekten neurotici zijn, hoewel zij geen (psychische) neurotische symptomen vertonen. Er zijn echter bij hen intrapsychische conflicten aantoonbaar, die identiek zijn aan die bij ‘echte’ neurotici. Die conflicten kunnen ‘getriggerd’ worden door gebeurtenissen, werkend als een sleutel in een slot. Dan treedt de ziekte op of verergeren de symptomen hiervan. Pièce de résistance van de klassieke psychosomatische opvattingen was de specificiteitstheorie: de veronderstelling dat bij iedere ziekte een specifiek conflict hoorde.

Hoewel het begrip ‘specificiteit’ nergens precies werd gedefinieerd,2 wordt uit de klassieke psychosomatische geschriften onomwonden duidelijk dat men de veronderstelde relaties tussen intrapsychische conflicten en ziekten even specifiek achtte als tussen (bepaalde) bacteriën en (bepaalde) infectieziekten. ‘De samenhang tussen gemoedsbeweging en ziekte (is) even specifiek als wij dit b.v. bij de bacteriologische ziekteoorzaken kennen’, schreven Groen en Bastiaans.3 Ook Alexander vergeleek onbewuste conflicten met micro-organismen en de psychoanalyse met een microscoop.4 Hierbij paste het geheel dat men zeer optimistisch gestemd was over de mogelijkheden die de psychoanalyse zou bieden voor een effectieve behandeling van patiënten met psychosomatische ziektebeelden.

DE LEIDSE VISIE

In de oprichtingsakte van het Leids psychosomatisch centrum wordt gesteld ‘dat het niet zozeer de aard is van het psychotrauma, als wel de persoonlijkheidsstructuur van de patiënt, die de psychosomatische afwijking determineert’ (E.A.D.E.Carp, schriftelijke mededeling, Jaarverslag der Leidse Psychiatrische Universiteits-cliniek (Jelgersmacliniek) over het jaar 1952). Het verschil met de Amsterdamse visie lijkt subtiel, alleen iets voor fijnproevers. Duidelijker is dat men al in de eerste psychosomatische artikelen waarschuwt voor dogmatisch denken.5 De specificiteitstheorie wordt maar tot op beperkte hoogte onderschreven. Stokvis onderscheidt twee groepen: de astma-ulcus-colitisgroep, waarbij het zou gaan om frustratie van infantiele tederheidsbehoeften enerzijds, anderzijds de groep van onder anderen hypertensie- en hyperthyreoïdiepatiënten, bij wie verdrongen agressieve impulsen van groot belang zouden zijn.6 Bij alle psychosomatische patiënten zou sprake zijn van een infantiele persoonlijkheid.

In de volgende jaren neemt Stokvis steeds meer afstand van de visie van Groen cum suis. In niet alle gevallen van psychosomatosen is zijns inziens een emotionele oorzaak aan te wijzen.7 De specifiek geachte conflicten komen niet alleen ook voor bij andere ziekten dan waarbij het conflict werd beschreven, maar ook bij gezonden.8 In de psychosomatische literatuur treft men gedachtensprongen en metafysische uitspraken aan die de helderheid niet ten goede komen.8 De waarde van de biografische anamnese als instrument om samenhangen op te sporen wordt volgens Stokvis overschat. Ook als men zou willen stellen dat iedere ziekte een ‘zin’ heeft, dan impliceert dat nog niet dat iedere ziekte is op te vatten als een soort existentiële neurose.8

Een relatief nieuw element in de ontwikkeling van zijn visie is de in 1962 uitgesproken gedachte dat psychische eigenaardigheden ook wel eens het gevolg zouden kunnen zijn van (langdurig) ziek-zijn.9 Bij een poging tot empirische onderbouwing vindt Stokvis (gedeeltelijk) steun voor zijn opvatting dat geconstateerde verschillen in persoonlijkheidsstructuur samenhangen met de duur van de ziekte.10

De dagelijkse praktijk wil wel eens afwijken van uitgedragen meningen. Ik verrichtte daarom een oriënterend onderzoek in de patiëntendossiers van het Psychosomatisch Centrum, waarbij ik mij beperkte tot de dossiers van patiënten met astma. In totaal bleken 129 dossiers min of meer compleet aanwezig. In meerderheid (59) waren de patiënten verwezen vanuit de afdeling Inwendige Geneeskunde van het AZL. Van de 129 patiënten hadden 90 (70) al vanaf hun jeugd of ten minste méér dan 10 jaar klachten. Wanneer wij afgaan op de geformuleerde conclusies van de rapporten, bestond in 62 gevallen (48) een ondubbelzinnig verband met psychische factoren; bij nog eens 37 (29) werd gesproken van psychische ‘codeterminatie’ (naast bijvoorbeeld een allergische factor). Bij 11 patiënten (8) werden geen aanwijzingen gevonden voor een psychische etiologie, en bij 19 (15) was de conclusie onduidelijk. Als men zich realiseert dat het ging om een geselecteerde groep patiënten, bij wie de behandelend internist vaak al een psychische etiologie vermoedde, valt het op dat Stokvis vrij voorzichtig was in zijn conclusies. Dit past bij de door hem uitgedragen visie.

Het is niet goed mogelijk na te gaan welke argumenten Stokvis precies gebruikte om psychogenie waarschijnlijk of onwaarschijnlijk te achten. In veel dossiers is sprake van ‘gefrustreerde tederheidsbehoeften’, maar een dergelijke vaststelling leidde niet altijd tot het aannemen van een psychosomatisch verband. Duidelijk is wel dat Stokvis veel waarde hechtte aan het testpsychologisch onderzoek, met name aan de toen populaire Szondi-test, terwijl Groen cum suis zich veel meer baseerden op de biografische anamnese.

Het is opvallend dat afgezien van een wat bitse woordenwisseling tussen de Leidse en Amsterdamse groep in dit tijdschrift in 1954,11 er nauwelijks discussie is geweest tussen Stokvis en Groen. Zij halen elkaar zelden of nooit aan en lijken elkaar te negeren.

VERSCHILLEN TUSSEN STOKVIS EN GROEN

Hoe kan men de verschillen in visie tussen Stokvis en Groen verklaren? Zagen zij andere patiënten, gebruikten zij andere onderzoekmethoden, of zijn er andere factoren in het spel?

Beiden hebben veel patiënten gezien, Groen als internist, Stokvis tijdens zijn jarenlange psychosomatische carrière. Ongetwijfeld ging het om een geselecteerde groep, die niet representatief kan worden geacht voor alle patiënten met de diverse psychosomatische ziektebeelden – maar dat gold voor beiden. Het is niet erg waarschijnlijk dat Groens groep zoveel anders was samengesteld als die van Stokvis.

Zoals aangeduid, steunde Groen vooral op de biografische anamnese, die vanuit psychoanalytische optiek werd geduid, Stokvis veel meer op testpsychologisch onderzoek. Stokvis stelde terecht dat de waarde van de biografische anamnese gemakkelijk kon worden overschat, maar anderzijds was de basis van zijn onderzoek (het psychologisch testonderzoek) ook niet erg sterk. De Szondi-test gaf ruime mogelijkheden tot verreikende psychoanalytische speculaties.

Het lijkt waarschijnlijk dat het verschil in visie vooral is terug te voeren op verschillen in karakterstructuur van de protagonisten en op verschillen in de context waarin zij werkten. Groen kwam tot zijn opvattingen in eenzaamheid, op grond van gesprekken met een klein aantal patiënten. Hij had het gevoel op de drempel te staan van een verrassend nieuw inzicht: een doorbraak in het begrip van de etiologie van sommige lichamelijke ziekten. Het feit dat Amerikaanse psychiaterspsychoanalytici, naar hem later bleek, tot dezelfde inzichten waren gekomen als hij (internist, niet-psychiater of psycholoog) heeft hem gestijfd in zijn visie. Hij bewonderde de psychoanalyse. De psychiater (ook psychoanalyticus!) Stokvis had van meet af aan enige twijfel. Al in zijn proefschrift over hypertensie betoogde hij dat psychische factoren niet altijd de belangrijkste waren. Naarmate hij meer patiënten zag, groeide zijn scepsis.

Men ziet tot op zekere hoogte wat men wil zien, en uiteindelijk gaat het misschien vooral om het verschil in karakterstructuur: de expansieve Groen versus de introverte twijfelzuchtige Stokvis.

Rest de vraag waarom Groens visie dominant werd en Stokvis in de schaduw kwam. Stelligheid spreekt meer aan dan twijfel en de gedachte dat een lichamelijke ziekte (onverschillig of dat astma is, ulcus, kanker of een hartinfarct) ‘eigenlijk’ is terug te voeren op de psyche, heeft een grote aantrekkingskracht, mogelijk samenhangend met primitieve noties over de relatie tussen ziekte en straf. En ten slotte, en niet in de laatste plaats was Groen ongetwijfeld als begenadigd spreker een betere propagandist dan Stokvis!

SLOTOPMERKINGEN

De ironie van de geschiedenis wil dat Carp in 1964 in Leiden werd opgevolgd door Bastiaans, eerder lid van de Amsterdamse psychosomatische werkgroep. Het in 1963 na het overlijden van Stokvis vrijgekomen lectoraat werd in 1968 benut voor de aanstelling van Groen. ‘Amsterdam’ had ‘Leiden’ overgenomen.

De opvattingen over de rol die psychische factoren spelen in de etiologie van bepaalde lichamelijke ziekten zijn inmiddels drastisch gewijzigd en aanzienlijk bescheidener geworden.12 In de officiële psychiatrische classificaties zijn de ‘psychosomatosen’ verdwenen of naar de rand gedrukt. Men hoeft daarvoor maar de verschillende edities van de ‘International classification of diseases’ (ICD-8, -9, -10) en van het Amerikaanse classificatiesysteem van psychiatrische stoornissen (Diagnostic and statistical manual of mental disorders; DSM-II, -III, -III-R en -IV) naast elkaar te leggen. Stokvis had meer gelijk dan Groen.

Literatuur

  1. Stokvis B. Bijdrage tot de kennis van de psychologie en dehypnotherapie van lijders aan essentiële hypertensie met behulp van deautomatische, indirecte, ononderbroken bloeddrukregistrering. Leiden:Universiteit van Leiden, 1937.

  2. Rooijmans HGM. Het begrip ‘specificiteit’ inde psychosomatische geneeskunde. NedTijdschr Geneeskd 1974;118:121-7.

  3. Groen J, Bastiaans J. Over psychosomatische specificiteit.In: Groen J, Horst L van der, Bastiaans J, redacteuren. Grondslagen derklinische psychosomatiek. Haarlem: Bohn, 1951.

  4. Alexander F. Psychosomatic medicine. Its principles andapplications. London: Allen & Unwin, 1952.

  5. Carp EADE, Stokvis B. Problemen der psychosomatischegeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd1953;97:213-8.

  6. Stokvis B. Het probleem van de ‘specificiteit’in de psychosomatische geneeskunde, structuur-analytisch benaderd.Ned Tijdschr Geneeskd1953;97:3043-9.

  7. Welman AJ, Stokvis B. Catamnestisch onderzoek naar deresultaten van psychosomatische therapie.Ned Tijdschr Geneeskd 1957;101:1908-12.

  8. Stokvis B. Kritische Ueberlegungen über den heutigenStand der psychosomatische Medizin. Aktuelle Fragen der PsychotherapieTopical Problems of Psychotherapy 1960;3:121-34.

  9. Stokvis B, Bolten MP. Das Problem der Organspezifitätin der Sicht der Psychosomatik. Zeitschrift für Psychotherapie undMedizinische Psychologie 1962;12:138-43.

  10. Bolten MP, Stokvis B. Een empirisch onderzoek naar deinvloed van de ziekteduur op de persoonlijkheidsstructuur van astmalijders.Ned Tijdschr Geneeskd1963;107:201-6.

  11. Bastiaans J, Barendregt JT. De specificiteit in depsychosomatische geneeskunde.Ned Tijdschr Geneeskd1954;98:312-6.

  12. Rooijmans HGM. Psychosomatosen en psychosomatiek.Ned Tijdschr Geneeskd1983;127:2337-8.