Stapsgewijze aanpak bij rectaal corpus alienum

Patiënt A, een 59-jarige man, meldde zich op de SEH nadat hij 7 dagen daarvoor een ijzeren bal, ter grootte van een golfbal, anaal had ingebracht. Aanvankelijk had hij thuis afgewacht tot de anus zich spontaan zou ontlasten van de bal. Toen dit echter niet gebeurde en hij steeds meer krampende buikpijn kreeg, bezocht hij onze SEH.

Bij lichamelijk onderzoek zagen we een niet-zieke man. De vitale parameters waren niet-afwijkend, en de buik was soepel zonder druk- of loslaatpijn. Bij rectaal toucher was de ijzeren bal palpabel, maar niet goed te manipuleren. Er werd een buikoverzichtsfoto gemaakt, waarbij de ijzeren bal duidelijk zichtbaar was in het rectum; er waren geen tekenen van een ileus (figuur 1).

Figuur 1

IJzeren bal in rectum van patiënt A

Anterieur-posterieure buikoverzichtsfoto

Op de SEH lukte het niet om de bal manueel te verwijderen en daarop besloten we dit op de operatiekamer onder algehele narcose te doen. We plaatsten patiënt in anti-Trendelenburg-positie in de beensteunen, waarna we de bal succesvol manueel konden verwijderen.

Patiënt B, een 57-jarige man, kwam op de SEH met een vastzittende vibrator, die in het rectum was verdwenen. Bovendien stond de vibrator nog aan en was deze duidelijk hoorbaar. Hij slaagde er zelf niet in om het apparaat terug te halen.

Bij lichamelijk onderzoek zagen we een niet-pijnlijke man met een soepele buik. Het corpus alienum was niet palpabel bij rectaal toucher. Op de buikoverzichtsfoto zagen we een corpus alienum met een lengte van circa 15 cm, duidelijk op de overgang van rectum naar sigmoïd (figuur 2). Er waren geen aanwijzingen voor vrij lucht op de foto en we konden geen uitgezette darmlissen zien.

Figuur 2

Vibrator in proximale rectum van patiënt B

Laterale buikoverzichtsfoto

Gezien de grootte van het voorwerp en de locatie in het proximale rectum besloten we dat het voorwerp endoscopisch moest worden verwijderd. De mdl-arts verrichtte sigmoïdoscopie onder lichte sedatie en kon de vibrator met een forceps verwijderen.

Patiënt C is een man van 29 jaar die rond middernacht naar de SEH kwam vanwege acute buikpijn. Hij had eerder die avond samen met zijn partner 15 gekookte en gepelde eieren anaal ingebracht onder invloed van GHB.

Bij binnenkomst was patiënt tachycard (120 slagen/min) en tachypnoïsch (28 ademhalingen/min). Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van défense musculaire over de gehele buik. Laboratoriumonderzoek toonde de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): CRP: 22 mg/l (< 10); Hb: 9,3 mmol/l (8,0-10,2); leukocytenaantal: 12 x 109/l (3,0-10,0); lactaat: 2,7 mmol/l (0,5-2,2).

Vanwege de duidelijk geprikkelde buik en de parameters die konden passen bij een beginnende abdominale sepsis werd direct CT-onderzoek van het abdomen met contrast verricht. Op de CT-scan waren een perforatie in het sigmoïd en een forse hoeveelheid lucht en vocht in de vrije buikholte zichtbaar. Daarom achtten we een spoedlaparotomie noodzakelijk.

Peroperatief zagen we uitgebreide fecale peritonitis en ter plaatse van het sigmoïd een grote scheur in de darmwand. We overhechtten de scheur en legden een deviërend transversostoma aan. De eieren werden zo goed en zo kwaad als dat ging verwijderd en de buikholte werd uitgebreid gespoeld. Postoperatief werd patiënt kortdurend op de IC bewaakt, en na enige dagen kon hij in klinisch goede conditie het ziekenhuis verlaten.

Beschouwing

De afgelopen jaren is het aantal patiënten dat zich meldt op de SEH vanwege een vastzittend rectaal corpus alienum toegenomen.1-4 Bij de meeste patiënten zijn de motieven voor het anaal inbrengen van een voorwerp seksueel van aard en vaak gaat het om mannen in de leeftijd van 30-40 jaar.5-8 Uit bovenstaande ziektegeschiedenissen blijkt echter dat een hogere leeftijd geen uitzondering is.

In het algemeen duurt het enige tijd voordat de patiënt medische hulp zoekt, onder meer door schaamte. Ook denkt hij of zij vaak dat het probleem vanzelf zal verdwijnen. Dit is uiteraard niet het geval als er al in een vroeg stadium complicaties optreden (zoals bij patiënt C), of als er andere redenen zijn om snel hulp in te roepen (patiënt B).

Klinisch beeld

Een patiënt die met een rectaal corpus alienum op de SEH komt, geeft niet altijd direct aan wat het probleem is. Bevindingen bij lichamelijk onderzoek kunnen uiteenlopen van geringe pijn bij palpatie tot diffuse peritoneale prikkeling na een perforatie (patiënt C). Als het voorwerp al enige dagen in situ is, kunnen patiënten klagen over koliekpijnen, wat vaak duidt op een beginnende of al langer bestaande obstructie.

Tijdens de initiële beoordeling is het belangrijk alarmsymptomen die kunnen passen bij een perforatie vroegtijdig te herkennen. Het rectaal toucher vormt een belangrijk onderdeel van het lichamelijk onderzoek bij een vermoeden van een rectaal corpus alienum. Maar als er aanwijzingen zijn dat het om een scherp object gaat, zoals glas, vormt rectaal toucher een groot risico voor de patiënt en dient eerst beeldvormende diagnostiek te worden verricht.

Diagnostiek

De meeste corpora aliena kunnen op een buikoverzichtsfoto goed zichtbaar worden gemaakt (patiënt A en B). Er dient zowel een anterieur-posterieure als een laterale opname te worden gemaakt om het aantal voorwerpen, de vorm en de positie goed af te beelden.

De waarde van een staande thoraxfoto om vrij lucht op te sporen is beperkt en wordt daarom in deze situatie niet aanbevolen.9

Als er aanwijzingen zijn voor een perforatie, is een buikoverzichtsfoto zinloos en dient direct een CT-scan te worden gemaakt, mits de patiënt hemodynamisch stabiel is (patiënt C). Laboratoriumonderzoek heeft geen toegevoegde waarde, tenzij de patiënt septisch is, een ileus heeft of geopereerd moet worden.

Behandeling

Observatie

Als abdominale alarmsymptomen ontbreken, kan afhankelijk van de grootte en vorm van het corpus alienum in alle rust een plan worden gemaakt. Bij een voorwerp in het proximale rectum kan onder invloed van de peristaltiek worden afgewacht tot het object via de natuurlijke weg passeert. Het verdient de voorkeur de patiënt in deze situatie wel op te nemen ter observatie. Hij kan dan laxantia en een klysma krijgen, tenzij er sprake is van een scherp voorwerp. In dat geval dienen klysma’s te worden vermeden gezien het risico op schade door migratie van het voorwerp naar proximaal.

Transanale verwijdering

Als de patiënt zich pas na enige enkele dagen meldt, wordt de stap om af te wachten vaak overgeslagen. Transanale verwijdering heeft dan de voorkeur; het succespercentage is doorgaans 60-75.10

De aanbevolen positie voor transanale verwijdering is de steensnedeligging in anti-Trendelenburg-positie. In deze houding kan de patiënt assisteren door mee te persen, waarbij de zwaartekracht helpt om het voorwerp naar caudaal te verplaatsen.

Ook sfincterrelaxatie is een belangrijke factor voor succes. Bij patiënten die angstig zijn en niet goed kunnen ontspannen draagt goede pijnstilling, gebruik van voldoende lubricatiemiddel, gebruik van intraveneuze verslappende medicatie of een combinatie hiervan, bij aan relaxatie van de externe sfincter. De vorm en grootte van het voorwerp bepalen uiteraard het succespercentage van manuele verwijdering, waarbij een arts met kleine handen in het voordeel is.

Soms is het voorwerp niet manueel te verwijderen. Dan kan gebruik worden gemaakt van diverse instrumentaria, zoals een kocherklem, forceps of zuigapparatuur. Een andere methode is het gebruik van twee eetlepels, waarmee ronde voorwerpen transanaal naar buiten kunnen worden geleid. Tot slot kan een foleykatheter worden gebruikt, waarbij de ballon proximaal van het voorwerp kan worden opgeblazen om druk uit te oefenen op het voorwerp en het naar caudaal te verplaatsen.

Endoscopie

Mocht het voorwerp niet kunnen worden verwijderd op de SEH, dan kan dit ook worden geprobeerd op de endoscopieafdeling. Met name voorwerpen die zich in het proximale rectum of in het distale colon bevinden zijn geschikt voor endoscopische verwijdering.

Bij patiënt B kon de vibrator tijdens sigmoïdoscopie met een forceps worden aangehaakt en voorzichtig naar beneden worden getrokken. Het voordeel van deze techniek is dat aansluitend kan worden gekeken of mucosaletsel is opgetreden en of er nog voorwerpen zijn achtergebleven in het rectum. Scherpe voorwerpen dienen altijd onder zicht van een endoscoop verwijderd te worden.

Operatie

Bij patiënten met aanwijzingen voor intra-abdominale afwijkingen (patiënt C) is directe therapie in de vorm van een laparotomie de enige oplossing. Pogingen om het voorwerp eerst transanaal te verwijderen dienen hierbij vermeden te worden om geen tijd te verliezen.

Afhankelijk van de conditie van de patiënt, de mate van fecale verontreiniging en de grootte van het defect, kan een beslissing worden genomen over de uiteindelijke behandeling. Bij patiënt C was er vanwege de uitgebreide fecale peritonitis een indicatie voor het aanleggen van een deviërend transversostoma.

Ook als observatie, manuele verwijdering of endoscopie geen effect hebben gehad, is operatief ingrijpen de enige oplossing. Minimaal invasieve technieken zoals laparoscopie hebben hierbij de voorkeur. Tijdens laparoscopie kan het voorwerp geïdentificeerd worden, waarna de dikke darm kan worden geopend om zo het voorwerp te verwijderen via de buikholte. Een andere, minder invasieve methode is om tijdens de laparoscopie het voorwerp met de laparoscoop naar caudaal te verplaatsen, zodat het uiteindelijk toch transanaal kan worden verwijderd.

Als dit niet lukt, is een laparotomie noodzakelijk. Peroperatief kan het voorwerp manueel naar beneden worden geduwd en transanaal worden verwijderd, of na een snede in de darm via de buikholte worden weggenomen.

Nabehandeling

De observatieduur na verwijdering van een rectaal corpus alienum is afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt, de aard van de behandeling en de eventuele schade. Zo kan er een indicatie zijn om patiënten na verwijdering van het corpus alienum te controleren op eventueel mucosaletsel met endoscopie. Na verwijdering van een anaal ingebracht corpus alienum dient de sfinctertonus gecontroleerd te worden om eventueel sfincterletsel vroegtijdig op te sporen.

Als de verwijdering van het corpus alienum ongecompliceerd is verlopen, kan de patiënt met goede instructies en uitleg over eventuele alarmsymptomen naar huis worden ontslagen. Patiënten dienen idealiter binnen 1 week te worden teruggezien op de polikliniek ter controle. Vaak is er een rol weggelegd voor psychologische begeleiding van betrokkenen en de eventuele partner nadat het corpus alienum verwijderd is.

Aanbevelingen voor de huisarts

Als het corpus alienum in eerste instantie weinig klachten veroorzaakt, komt het ook voor dat patiënten zich bij de huisarts melden. Een zorgvuldige anamnese is belangrijk om een inschatting te kunnen maken van de ernst van de situatie en het eventuele risico op complicaties. Als patiënten zich in een vroeg stadium melden met een stomp vastzittend voorwerp en geen alarmsymptomen hebben, kan spontane lozing worden afgewacht.

Om passage van het voorwerp te versnellen kunnen laxantia worden gegeven. Patiënten dienen goed geïnstrueerd te worden om bij alarmsymptomen, zoals krampende pijn of koorts, direct contact te zoeken met de huisartsenpost of SEH.

Bij abdominale alarmsymptomen of bij twijfel over de aard van het object moet de patiënt vanzelfsprekend direct verwezen worden naar een SEH.

Dames en Heren, patiënten met een vastzittend rectaal corpus alienum zijn bepaald geen uitzondering in Nederlandse ziekenhuizen. Als dit probleem niet tijdig wordt herkend of adequaat wordt behandeld, kan het serieuze complicaties geven. Afhankelijk van de grootte en vorm van het voorwerp en de locatie in het darmkanaal kan een specifiek behandelplan worden opgesteld.

Als er geen alarmsymptomen zijn, wordt eerst met minimaal invasieve technieken geprobeerd het voorwerp te verwijderen, bijvoorbeeld manueel met of zonder sedatie. Als dit niet lukt, kunnen specifiek instrumentarium en een endoscoop worden gebruikt. Operatief ingrijpen is de laatste behandeloptie. Gezien de vermoedelijk toenemende frequentie van dit probleem en het hoge risico op complicaties is het van belang op de SEH een systematische aanpak te hanteren.