Sombere prognose bij kinderen met prenataal echoscopisch vastgestelde afwijkingen van het centrale zenuwstelsel
Open

Onderzoek
17-03-1996
T. Mulder, K. Boer, H. Wolf, H.A. Zondervan en J.H. Kok

Doel.

De uitkomst op langere termijn vaststellen bij kinderen met een prenataal echoscopisch ontdekte afwijking van het centrale zenuwstelsel.

Opzet.

Descriptief onderzoek.

Plaats.

Afdeling Prenatale Diagnostiek, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.

Methode.

Gegevens werden verzameld van alle zwangeren bij wie in de periode 1985-1990 bij structurele echoscopie een afwijking van het foetale centrale zenuwstelsel werd gezien. Indicaties voor de echografie waren een verhoogd risico op een neurale-buisafwijking, obstetrische of andere afwijkingen. Follow-up-gegevens werden opgevraagd bij de behandelende huis-en kinderartsen.

Resultaten.

Van de 67 foetussen met een prenataal ontdekte afwijking van het centrale zenuwstelsel waren er 7 op de leeftijd van 1 maand nog in leven. Eén kind overleed na een onbekend aantal jaren en 4 waren ernstig psycho-motorisch geretardeerd. Van deze 7 kinderen ontwikkelden 2 zich normaal; zij hadden een lichte tot matige hydrocefalus.

Conclusie.

De prognose van de onderzochte groep kinderen met een reeds prenataal ontdekte afwijking van het centrale zenuwstelsel was somber. Kinderen met een lichte tot matige hydrocefalus leken hierop een uitzondering te vormen.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 585, 590, 600, 605 en 621.

De mogelijkheid om met echo-onderzoek prenataal aangeboren afwijkingen aan te tonen is de laatste jaren aanzienlijk toegenomen. Het is tegenwoordig goed gebruik om zwangere vrouwen echoscopisch onderzoek aan te bieden in een gespecialiseerd centrum indien een verhoogd risico bestaat op het krijgen van een kind met een waarneembare aangeboren afwijking.

Afwijkingen van het centrale zenuwstelsel behoren tot de ernstigste en de meest voorkomende congenitale afwijkingen van de foetus.1 Er is veel literatuur over prenatale echodiagnostiek en over de frequentie van deze afwijkingen.2-5 Bij een prenataal vastgestelde afwijking van het centrale zenuwstelsel kan het moeilijk zijn een betrouwbare prognose te geven ten aanzien van de ontwikkeling van het kind na de geboorte. Er is nagenoeg geen onderzoek waarin het verloop wordt beschreven na het ontdekken van een dergelijke afwijking bij de foetus. Wilson et al. beschreven als enigen een 3 jarige follow-up bij prenataal gediagnosticeerde ventriculomegalie, microcefalie en encefalocele.6

Het doel van ons onderzoek was dan ook het documenteren van de follow-up op langere termijn bij kinderen met een reeds prenataal gediagnosticeerde afwijking van het centrale zenuwstelsel. Het gaat hierbij om neurale-buisdefecten zoals spina bifida en encefalocele en om afwijkingen zoals hydrocefalie, holoprosencefalie en microcefalie. Voorts keken wij naar de indicaties voor het verrichten van de eerste echografie om vast te stellen hoe deze afwijkingen waren opgespoord.

METHODE

Met behulp van de verslaglegging van de in het Academisch Medisch Centrum gemaakte structurele echoscopische onderzoeken werden alle kinderen geselecteerd, bij wie in de periode 1 januari 1985-31 december 1990 (6 jaar) prenataal een afwijking van het centrale zenuwstelsel werd vastgesteld. De indicatie voor het echoscopisch onderzoek was in alle gevallen een verhoogde kans op een foetale afwijking. Dit risico kon al voor de zwangerschap aanwezig zijn, bijvoorbeeld indien de zwangere vrouw al eerder een kind met een neurale-buisdefect had gekregen, indien zij anti-epileptica gebruikte of indien zij diabetes mellitus had. Ook konden er tijdens de zwangerschap aanwijzingen ontstaan zijn, die de kans op een congenitale afwijking groter maakten.7 In deze categorie vielen de zwangerschappen met een positieve of negatieve discongruentie, een dreigende vroeggeboorte, een liggingsafwijking of waarbij het vermoeden van afwijkingen was ontstaan tijdens echografie op een andere indicatie.

Documentatie betreffende de aard van de afwijking werd, indien onvolledig, opgevraagd bij de behandelend kinderarts of kinderneuroloog. Bij de in leven gebleven kinderen werd tevens recente informatie opgevraagd bij de behandelend arts betreffende de ontwikkeling en het functioneren. Bij een deel van deze kinderen werden ontwikkelingstests verricht. Uniformiteit hierbij ontbrak, wij geven derhalve slechts de eindconclusies van deze tests.

RESULTATEN

Waargenomen afwijkingen.

In de onderzoeksperiode werden 1659 zwangeren echoscopisch onderzocht. Hierbij werd 67 maal (4) een foetus met een afwijking van het centrale zenuwstelsel gezien. Bij 2567 (37) betrof het spina bifida, bij 18 (27) anencefalie, bij 11 (16) hydrocefalie zonder spina bifida, bij 5 (7,5) een encefalocele, bij 5 (7,5) holoprosencefalie en bij 3 (4) microcefalie. De 11 foetussen met hydrocefalie zonder spina bifida hadden vaak een onderliggende afwijking zoals een corpus callosum-agenesie, een meduloblastoom of een aquaductstenose.

Indicaties voor echografie.

In tabel 1 staat aangegeven op welke indicatie het echo-onderzoek waarbij een afwijking van het centrale zenuwstelsel werd waargenomen, verricht werd. Slechts 8 afwijkingen (12) werden ontdekt in de groep vrouwen met een verhoogd risico op een kind met een neurale-buisdefect op grond van de anamnese. Ruim de helft van de afwijkingen werd ontdekt als toevalsbevinding, bij echoscopisch onderzoek dat niet specifiek verricht werd wegens een verhoogde kans op congenitale afwijkingen. Bij 25 bestond een vermoeden op foetale afwijkingen op grond van positieve of negatieve discongruentie of een liggingsafwijking. Bij 5 (7) zwangeren werd het echo-onderzoek gedaan wegens een dreigende vroeggeboorte.

Bijkomende afwijkingen.

Vaak werden ook afwijkingen buiten het centrale zenuwstelsel gevonden. Zo werd bij 9 van de 25 foetussen met spina bifida een afwijking buiten het centrale zenuwstelsel gezien. Viermaal betrof dit een chromosomale afwijking. Bij 4 van de 5 foetussen met een encefalocele werd tevens een andere afwijking vastgesteld, waarvan éénmaal een chromosomale. Anencefalie werd 4 maal gezien in combinatie met een afwijking buiten het centrale zenuwstelsel. Van de 11 foetussen met een hydrocefalus zonder spina bifida hadden er 2 tevens een andere afwijking. Van de 5 foetussen met een holoprosencefalie ging het 1 maal om een partiële holoprosencefalie en 2 maal was er tevens een afwijking buiten het centrale zenuwstelsel. Microcefalie ten slotte ging bij alle 3 de foetussen vergezeld van andere afwijkingen.

Zwangerschapsafloop.

In tabel 2 staat de afloop van de zwangerschappen. Van de 67 zwangerschappen werden 26 (40) op verzoek van de ouders afgebroken voor de 24e week, bij 11 (16) werd de baring na uitvoerig multidisciplinair overleg ingeleid tussen de 24 en 36 weken. Vier (6) zwangerschappen eindigden in een intra-uteriene vruchtdood en 8 (12) in een spontane partus praematurus. Hierbij werd 3 maal besloten tot het staken van de weeënremming na het zien van de afwijking op het echogram. Er werden 18 levende kinderen (27) à terme geboren; bij 5 van dezen werd besloten tot een craniotomie omdat de baring werd belemmerd door een ernstige hydrocefalus. Alle 11 kinderen, bij wie tussen de 24 en 36 weken de baring ingeleid werd wegens een letaal geachte afwijking, overleden binnen 24 h. Van de 8 prematuur spontaan geboren kinderen bleef er 1 in leven; 1 kind overleed binnen 1 maand en 6 binnen 24 h post partum of durante partu. Van de 18 à terme geboren kinderen leefden 6 langer dan 1 jaar: 12 overleden binnen 1 maand, van wie 8 binnen 24 h. In bijna alle gevallen waarbij de foetus na meer dan 24 h overleed, werd na de geboorte een abstinerend beleid gevoerd vanwege de ernst van de afwijkingen; in een enkel geval overleed de foetus na volgens de uitdrukkelijke wens van de ouders maximaal behandeld te zijn geweest.

Follow-up.

Van de groep van 67 foetussen leefden 7 kinderen langer dan 1 maand. De follow-up periode bedroeg 1-4 jaar.

Van de 25 foetussen met een spina bifida was na 2 jaar nog één kind in leven. Zij werd geboren met een open meningo-myelocele en een lichte hydrocefalus. Na een aanvankelijk abstinerend beleid werd het rugdefect na 6 maanden alsnog gesloten en een ventriculo-peritoneale drain aangelegd. Op de leeftijd van 2 jaar had patiëntje bij psychologisch onderzoek een mentale achterstand van 4 maanden en volgens ontwikkelingsschalen een motorische achterstand van 11 maanden.

Van de 5 foetussen met een encefalocele leefde 1 kind nog een onbekend aantal jaren. Van haar waren nauwelijks medische gegevens te achterhalen. Zij was zeer ernstig mentaal en motorisch geretardeerd. Van de 16 kinderen met een hydrocefalus bleven er 3 leven. Twee kinderen met een lichte tot matige hydrocefalus ontwikkelden zich normaal. De ene had een aquaductstenose. Bij een zwangerschapsduur van 34 weken lag de echoscopisch gemeten schedelomtrek op de 95e percentiellijn en de ventrikelratio (de verhouding tussen de laterale ventrikelbreedte en de cerebrale hemisfeerbreedte) was posterieur 63 en anterieur 32 (beide boven de 97,5e percentiellijn).8 Na de geboorte werd besloten tot het aanleggen van een drain. De andere foetus had naast de hydrocefalus tevens corpus callosum-agenesie. De ventrikelratio bij een zwangerschapsduur van 33 weken was posterieur 70 en anterieur 40 (beide boven de 97,5e percentiellijn).8 Bij dit kind was na de geboorte geen drain noodzakelijk. Het derde kind met een hydrocefalus bleek op een leeftijd van 15 maanden bij MRI meer afwijkingen van de hersenen te hebben dan in eerste instantie gedacht werd. De schedelomtrek lag boven de 95e percentiellijn. Ook bij deze mannelijke patiënt werd een drain geplaatst, maar deze zorgde aanvankelijk door infecties voor veel problemen. Op 1-jarige leeftijd was de motorische leeftijd volgens ontwikkelingsschalen overeenkomstig 4 maanden en de mentale leeftijd bij psychologisch onderzoek overeenkomstig 8 à 9 maanden.

Van de 3 kinderen met microcefalie bleven er 2 in leven. Beiden hadden een tot nu toe onbekende vorm van dwerggroei met skeletafwijkingen. Bij 1 van deze 2 was de echografie verricht omdat de moeder eerder een kind met het syndroom van Dandy-Walker had gekregen. Het bleek, ook post partum, moeilijk om te bepalen of er microcefalie was of een normaal kleine schedel. Tijdens de follow-up-periode van 4 jaar bleek bij psychologisch onderzoek een vertraagde psychomotore ontwikkeling.

Het derde nog levende kind met microcefalie was bij follow-up ruim 1 jaar oud. Er werden bij deze patiënt behalve de microcefalie vele andere afwijkingen (onder andere van het hart) gezien. Ook was de psychomotore ontwikkeling vertraagd en was er dwerggroei.

BESCHOUWING

Van alle in de periode 1985-1990 gemaakte uitgebreide echografische onderzoeken was er bij 4 een afwijking van het centrale zenuwstelsel. De helft van de afwijkingen werd bij routinematige echoscopie door echoscopisten ontdekt. Slechts 12 van de afwijkingen van het centrale zenuwstelsel werd ontdekt naar aanleiding van een al voor de zwangerschap bestaand verhoogd risico op een kind met deze afwijking.

Bijna 40 van de zwangerschappen werd beëindigd voor de 24e week. Bij 11 (16) werd de baring ingeleid bij een zwangerschapsduur van 24-36 weken, met het vooruitzicht dat de baby tijdens of kort na geboorte zou overlijden. Om hiertoe over te gaan moest aan een aantal voorwaarden voldaan worden. In teamverband moest unaniem geconcludeerd worden dat de betreffende foetale afwijking niet met het leven verenigbaar was. Nadat dit geconcludeerd was, werden de ouders uitgebreid geïnformeerd betreffende de vastgestelde afwijkingen en de prognose hiervan. Sommige ouders verzochten hierna om inleiding van de baring. De opgegeven reden was meestal de grote emotionele belasting van het verder uitdragen van de zwangerschap terwijl men wist dat de baby toch zou overlijden. De ouders dienden uit eigen beweging tot hun verzoek te komen.9

De zwangerschappen die wel voldragen werden, liepen vaak toch ongunstig af: of het kind overleed vlak na de geboorte, of het bleek ernstig gehandicapt. Slechts 7 van de 67 kinderen leefden langer dan 1 maand, van wie slechts 2 zich later normaal ontwikkelden. Zij hadden beiden een lichte tot matige hydrocefalus. Bij 3 van deze 7 kinderen kwamen later in het leven nog andere, kleinere afwijkingen naar voren, die kort na de geboorte niet goed te zien waren. Een kind overleed na een aantal jaren tengevolge van de multipele congenitale afwijkingen.

In het onderzoek van Wilson et al. is de uitkomst van de follow-up ten aanzien van de kinderen met een hydrocefalus en van kinderen met microcefalie vergelijkbaar met dit onderzoek. De follow-up van kinderen met een encefalocele ontbreekt in hun onderzoek.

CONCLUSIE

De prognose bij foetussen met een prenataal echoscopisch ontdekte afwijking van het centrale zenuwstelsel is somber. Kinderen met een lichte tot matige hydrocefalus kunnen hierop een uitzondering vormen.

Wij danken prof.dr.P.G.Barth, kinderneuroloog, voor commentaar op dit artikel.

Literatuur

  1. Vandenberghe K, Wolf F de, Fryns JP, Eggermont E, Berghe Hvan den. Antenatal ultrasound diagnosis of fetal malformations:possibilities, limitations and dilemmas. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol1984;18:279-97.

  2. Fadel HE. Antenatal diagnosis of fetal intracranialanomalies. J Child Neurol 1989;4 Suppl:107-12.

  3. Schlensker KH. Pränatale Diagnostik vonNeuralrohrdefekten und klinische Konsequenzen. Verhandlungen der DeutschenGesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe1988;47:6-10.

  4. Pilu G, Rizzo N, Orsini FL, Bovicelli L. Antenatalrecognition of cerebral anomalies. Ultrasound Med Biol1986;12:319-26.

  5. Terinde R, Grab D. Neurologische Störungen des Feten.Gynäkologe 1992;25:137-49.

  6. Wilson RD, Hitchman D, Wittman BK. Clinical follow-up ofprenatally diagnosed isolated ventriculomegaly, microcephaly andencephalocele. Fetal Ther 1989;4:49-57.

  7. Planningsbesluit Prenatale Diagnostiek. Indicaties voorgeavanceerde ultrageluidsdiagnostiek. Rijswijk: Ministerie van WVC,1993.

  8. Snijders RJM. Screening by ultrasound for fetalchromosomal abnormalities proefschrift. Utrecht:Rijksuniversiteit, 1993:38-45.

  9. Nota late zwangerschapsafbreking. Officieel standpunt vande Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Utrecht:NVOG, 1994.