Seksueel overdraagbare aandoeningen en infertiliteit

Onderzoek
K.H. Tjiam
G.H. Zeilmaker
A.Th. Alberda
A.A. Polak-Vogelzang
E. Stolz
M.F. Michel
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:1403-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Drieënvijftig onvrijwillig infertiele vrouwen werden serologisch onderzocht op antilichamen tegen Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae en Mycoplasma hominis. In deze groep waren 33 vrouwen met en 20 vrouwen zonder laparoscopisch vastgestelde tuba-afwijkingen. In de eerste subgroep bleken antilichamen tegen C. trachomatis, N. gonorrhoeae en M. hominis aanwezig in resp. 21, 61 en 75 der gevallen; in de twee subgroep luidden de percentages 0, 25 en 68.

Dat antilichamen tegen N. gonorrhoeae en M. hominis in de groep vrouwen zonder macroscopisch zichtbare afwijkingen vaker voorkomen dan in controlegroepen wijst op een slechts door histologisch onderzoek aantoonbare tubabeschadiging bij een deel der vrouwen met onbegrepen infertiliteit. Het bleek dat een positieve uitslag bij serologisch onderzoek op Chlamydia en (of) gonokokken een voorspellende waarde had tussen 54,5 en 68,7 voor het bestaan van tuba-afwijkingen (95-betrouwbaarheidsinterval).

Inleiding

Inleiding

Na een dubbelzijdige salpingitis bestaat een grotere kans op infertiliteit, extra-uteriene graviditeit (EUG) en chronische pijn in de onderbuik.12 Na eenmalige ontsteking van de tubae is de kans op infertiliteit 11,4, de kans op EUG zeven tot tien maal zo hoog en duurt de buikpijn bij 18 van de vrouwen langer dan zes maanden. Na drie of meer episoden neemt de kans op infertiliteit toe tot 54,3.

Naast prospectief onderzoek naar het verband tussen salpingitis en infertiliteit staat een aantal transversale onderzoekingen naar de oorzaken van salpingitis. Verscheidene bacteriën kunnen salpingitis verwekken, seksueel overdraagbare micro-organismen, zoals Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis en Mycoplasma hominis, maar ook anaërobe verwekkers, zoals Bacillus fragilis, streptokokken, peptostreptokokken en clostridia, kunnen in de ontstoken eileiders worden aangetroffen hetzij afzonderlijk, hetzij in combinatie.3-6 De facultatief of strikt anaërobe bacteriën werden vooral bij oudere patiënten gezien en bij patiënten met meerdere salpingitiden in de anamnese. In de Verenigde Staten wordt bij 44-65 van de gevallen van salpingitis N. gonorrhoeae in de cervix uteri aangetroffen, in Europa bij 5-32 van de gevallen; voor C. trachomatis luiden de percentages respectievelijk 15 en 31.

Er is een slechte correlatie tussen de microben in de ontstoken salpinx en die van de cervix.5 Slechts bij 7-38 van de patiënten met een gonorroïsche cervicitis was de gonokok ook in de salpinx aantoonbaar. Behalve in één onderzoek, waarbij uit zes tubamonsters van zeven via de cervix uteri geïnfecteerde patiënten met salpingitis Chlamydia werden geïsoleerd,4 kon dit organisme niet, of zéér zelden in de salpinx van vrouwen met Chlamydia-besmetting van de cervix uteri worden aangetoond.356 Overtuigender zijn de bij serologisch onderzoek gevonden aanwijzingen voor een door Chlamydia veroorzaakte salpingitis. Een viervoudige IgG-titerstijging en (of) de aanwezigheid van IgM-antilichamen tegen C. trachomatis werd vastgesteld bij 23-47 van de onderzochte patiënten met salpingitis.568

Mycoplasma hominis werd geïsoleerd uit de tubae van 0-13 van de vrouwen met dit organisme in de cervix.59 Significante titerstijgingen in de indirecte hemagglutinatietest werden gezien bij 12-20 van de patiënten.38 M. hominis wordt echter in een polikliniek voor geslachtsziekten zowel bij patiënten met salpingitis als bij bezoekers zonder ziekteverschijnselen zeer vaak (50) in de cervix aangetroffen.3 Hoewel de bevindingen bewijzend zijn voor een belangrijke rol van N. gonorrhoeae, C. trachomatis en, mogelijk, M. hominis bij salpingitits, is het verband tussen genoemde micro-organismen en een eventueel later optredende tuba-infertiliteit nooit in een prospectief onderzoek onderzocht. Uit het onderzoek van Weström blijkt dat gonorroïsche salpingitis een gunstiger prognose heeft dan een niet-gonorroïsche salpingitis, waarbij deze diagnoses echter werden gesteld op de aanwezigheid van gonokokken in de cervix.1 Om de moeilijkheden die met zo'n onderzoek samenhangen te omzeilen, zijn transversale onderzoekingen verschenen over het verband tussen tuba-afwijkingen bij infertiele vrouwen en de aanwezigheid van antilichamen tegen C. trachomatis.10-13 Antilichamen tegen N. gonorrhoeae en M. hominis werden hierbij echter niet bepaald.

In het Academisch Ziekenhuis te Rotterdam werd daarom een onderzoek opgezet naar het voorkomen van antilichamen tegen C. trachomatis, N. gonorrhoeae en M. hominis in een groep onvrijwillig infertiele vrouwen teneinde inzicht te krijgen in de rol van genoemde bacteriën bij het ontstaan van tuba-infertiliteit.13

PatiËnten en methoden

Onderzochte groep

Drieënvijftig onvrijwillig infertiele vrouwen werden serologisch onderzocht omdat nader onderzoek nodig was wegens in vitro-fertilisatie. Bij hen bestond de infertiliteit ten minste één jaar en zij waren afkomstig uit verschillende delen van Nederland.

Definiëring van tuba-afwijkingen

Peritubaire adhesies, vernauwingen en (of) tuba-occlusie, vastgesteld door middel van laparoscopisch onderzoek, werden beschouwd als tekenen van tuba-afwijking. Deze bevindingen werden aangetroffen bij 33 vrouwen; 20 vrouwen hadden bij laparoscopie géén afwijkingen aan de tubae.

Infertiliteitsonderzoek

De anamnestische gegevens betroffen leeftijd, zwangerschapsgeschiedenis, het doormaken van een salpingitis, het gebruik van een IUD en doorgemaakte onderbuikoperaties. Het infertiliteitsonderzoek betrof sperma-analyse, de post coitum-test, een hysterosalpingogram en laparoscopie met gebruikmaking van de methyleenblauwtest.

Serologisch onderzoek

Serum werd onderzocht op Ig-totaal-antilichamen tegen Chlamydia door middel van de micro-immunofluorescentietest volgens Wang;14 een titer ? 8 werd als positief beschouwd. Ig-totaal-antilichamen tegen gonokokkenpili-antigenen werden bepaald met ELISA volgens Oranje.15 Met behulp van een indirecte immunofluorescentiemethode werden IgG-antilichamen tegen M. hominis aangetoond.16

Controlegroep

Vijfentwintig serummonsters van vrouwelijke bloeddonors in leeftijd variërend van 22 tot 34 jaar, werden onderzocht op bovengenoemde antilichamen. Deze waren aanwezig tegen gonokokkenpili, tegen Chlamydia en tegen M. hominis bij resp. één (4), geen en vier (16) donors. In sera van 46 zwangere vrouwen werden slechts antilichamen tegen gonokokkenpili en Chlamydia bepaald. Ze werden aangetroffen in vier (9) resp. vijf (11) serummonsters.

Resultaten

Bij de 33 vrouwen met tuba-afwijkingen werden bij 20 van hen (61) antilichamen tegen gonokokkenpili aangetroffen en bij 7 (21) tegen Chlamydia. Bij 18 van de 24 vrouwen (75) werden antistoffen tegen M. hominis aangetroffen. Deze getallen luidden voor de 20 vrouwen bij wie bij macroscopisch onderzoek geen afwijkingen werden gevonden resp. 520 (25), 020 en 1319 (68). Het verschil in voorkomen van antilichamen tegen gonokokkenpili en Chlamydia tussen beide groepen was statistisch significant (p tabel). Veertien van de 20 vrouwen uit de groep met tuba-afwijkingen meldden een salpingitis in de anamnese, tegen één van de 16 vrouwen zonder afwijkingen (p

Beschouwing

Onze bevindingen zijn voor een deel in overeenstemming met de resultaten elders.10-12 Moore et al. vonden bij infertiele vrouwen met en zonder tuba-afwijking in 32 resp. 0 van de gevallen antilichamen tegen Chlamydia.11 Deze getallen luidden bij Conway et al. 75 resp. 31 en bij Punnonen et al. 91 resp. 49.1012 Laatstgenoemde onderzoekers verrichtten echter slechts hysterosalpingografie om een tuba-afwijking aan te tonen. Bij Conway et al. kwamen deze antistoffen in een controlegroep zwangeren voor bij 46, doch het verschil met infertiele vrouwen met een tuba-afwijking bleef significant. Bij ons was het serologisch onderzoek op Chlamydia weliswaar significant vaker positief bij vrouwen met een tuba-afwijking in vergelijking met de groep zonder deze bevinding, doch het verschil met zwangeren was niet significant. De prevalentie van antichlamydiale antilichamen in onze groepen lag duidelijk lager, terwijl de elders gevonden titers (? 32) hoger uitvielen dan bij ons. Het is mogelijk dat een lagere prevalentie van Chlamydia-infecties ten tijde van de doorgemaakte salpingitis in Nederland hiervoor een verklaring is. Bovendien was de infertiliteitsduur van onze patiënten met en zonder tuba-aandoening 7,4 resp. 5,2 jaar, hetgeen langer is dan de door Moore gemelde 4 jaar (zie tabel). Hoe lang antilichamen tegen Chlamydia na een doorgemaakte infectie aantoonbaar blijven is onbekend. Mårdh vermeldde in casuïstische mededelingen dat IgG- en IgM-antilichamen na 1½ jaar waren verdwenen, ondanks de aanvankelijk gevonden hoge titers.7 Tenslotte zij niet onvermeld dat verschillen in uitvoering van serologisch onderzoek óók kunnen bijdragen tot de discrepanties. Ons referentieserum (titer 256) is door de groep van Moore gecontroleerd, waarbij dezelfde titer werd gevonden.

Slechts het voorkomen van antilichamen tegen gonokokkenpili was in de groep vrouwen met een tuba-afwijking significant hoger dan in de overige onderzochte groepen. De prevalentie ligt in de groep infertiele vrouwen zonder tuba-afwijking óók hoger in vergelijking met de controlegroepen. Hoewel het speculatief is, zou dit een aanwijzing kunnen zijn voor macroscopisch niet aantoonbare tubabeschadiging bij een deel van de vrouwen met onbegrepen infertiliteit. Slechts histologisch onderzoek van het tuba-epitheel zou bij hen misschien afwijkingen te zien geven.

Antilichamen tegen M. hominis bleken in 72 van de groep infertiele vrouwen aantoonbaar, doch het voorkomen ervan was in beide subgroepen van infertiele vrouwen ongeveer gelijk; het voorkomen was evenwel in beide groepen significant hoger dan dat in de groep van bloeddonors (p 17 Eschenbach et al. isoleerden dit organisme bij meer dan 60 van de patiënten met salpingitis uit de cervix, terwijl culdocentese in slechts twee van de 54 gevallen M. hominis opleverde.3 Uit dierproeven blijkt dat M. hominis veeleer een parametritis veroorzaakt dan een salpingitis, hetgeen een verklaring kan vormen voor de lage kweekopbrengst.18

Eén praktisch aspect verdient afzonderlijke vermelding. In onze populatie bleek een positieve uitslag van serologisch onderzoek naar gonokokken en (of) Chlamydia een voorspellende waarde te hebben voor het bestaan van een tuba-afwijking. Deze eenvoudige test verdient daarom zeker een plaats bij het routine-infertiliteitsonderzoek van de vrouw.

Hoewel ons onderzoek de rol van N. gonorrhoeae en van C. trachomatis bij het ontstaan van postinflammatore tuba-interfiliteit bevestigt, bewijst de aanwezigheid van antilichamen geenszins een oorzakelijk verband tussen micro-organisme en tubaschade. Hiervoor is een prospectief onderzoek van microbiologisch goed onderzochte patiënten met salpingitis nodig. Het diagnostiseren van salpingitis op klinische gronden en het verrichten van microbiologisch onderzoek van uitsluitend cervixmateriaal is voor zo'n onderzoek volstrekt onvoldoende.519

Over het aantal vrouwen dat infertiel wordt als gevolg van een opstijgende infectie door N. gonorrhoeae of C. trachomatis zijn in Nederland geen gegevens bekend. Het lijkt aannemelijk, dat het aantal Chlamydia-infecties even groot is als het aantal gonorroïsche infecties. Op onze polikliniek komt niet-gonorroïsche urethritis 2 à 3 maal zoveel voor als gonorroe, terwijl bij 30 van de patiënten met niet-gonorroïsche urethritis C. trachomatis uit de urethra kan worden geïsoleerd. Van gonorroe bij mannen wordt ongeveer tweemaal zo vaak aangifte gedaan als bij vrouwen. Rekening houdend met de aanzienlijke onderrapportage bij gonorroe kan het aantal vrouwen dat in 1983 besmet is geweest met gonorroe en (of) Chlamydia geschat worden op 30.000.20 De kans dat bij de aanwezigheid van gonokokken of Chlamydia in de cervix salpingitis ontstaat wordt geraamd op 10 tot 19, resp. 8.21 Indien gemiddeld 15 van de vrouwen infertiel wordt als gevolg van salpingitis zouden in Nederland ongeveer 400 vrouwen in 1983 door een gonorroïsche of Chlamydia-infectie onvrijwillig infertiel zijn geworden.2 Het zal duidelijk zijn dat dit getal, verkregen door vele veronderstellingen en extrapolaties, met de nodige reserve dient te worden gehanteerd. Het zou echter een aanleiding kunnen vormen tot het grondig in kaart brengen van deze problematiek in Nederland.

Literatuur
  1. Weström L. Effect of acute pelvic inflammatorydisease on fertility. Am J Obstet Gynecol 1975; 121: 707-13.

  2. Weström L. Incidence, prevalence, and trends of acutepelvic inflammatory disease and its consequences in industrialized countries.Am J Obstet Gynecol 1980; 138: 880-92.

  3. Eschenbach DA, Buchanan TM, Pollock HM, et al.Polymicrobial ethiology of acute pelvic inflammatory disease. N Engl J Med1980; 302: 166-71.

  4. Mårdh PA, Ripa T, Svensson L, Weström L.Chlamydia trachomatis infection in patients withacute salpingitis. N Engl J Med 1977; 296: 1377-9.

  5. Sweet RL, Draper DL, Schachter J, James J, Hadley WK,Brooks GF. Microbiology and pathogenesis of acute salpingitis as determinedby laparoscopy: what is the appropiate site to sample? Am J Obstet Gynecol1980; 138: 985-9.

  6. Kristensen GB, Bollerup AC, Lind K, et al. Infections withNeisseria gonorrhoeae andChlamydia trachomatis in women with acutesalpingitis. Genitourin Med 1985; 61: 179-84.

  7. Mårdh PA. An overview of infections agents ofsalpingitis, their biology, and recent advances in methods of detection. Am JObstet Gynecol 1980; 138: 933-51.

  8. Mårdh PA, Lind I, Svensson L, Weström L,Møller BR. Antibodies to Chlamydia trachomatis,Mycoplasma hominis and Neisseriagonorrhoeae in sera from patients with acute salpingitis. Br J VenerDis 1981; 57: 125-9.

  9. Mårdh PA, Weström L, Tubal and cervicalcultures in acute salpingitis with special reference toMycoplasma hominis and T-strain mycoplasmas. Br JVener Dis 1970; 46: 179-86.

  10. Punnonen R, Terho P, Nikkanen V, Meurman O. Chlamydialserology in infertile women by immunofluorescence. Fertil Steril 1979; 31:656-9.

  11. Moore DE, Foy HM, Daling JR, et al. Increased frequencyof serum antibodies to Chlamydia trachomatis ininfertility due to distal tubal disease. Lancet 1982; i: 574-7.

  12. Conway D, Caul EO, Hull MGR, et al. Chlamydial seriologyin fertile and infertile women. Lancet 1984; i: 191-3.

  13. Tjiam KH, Zeilmaker GH, Alberda ATh, et al. Prevalence ofantibodies to Chlamydia trachomatis, Neisseriagonorrhoeae, and Mycoplasma hominis ininfertile women. Genitourin Med 1985; 61: 175-8.

  14. Wang SP, Grayston JT, Kuo CC, Alexander ER, Holmes KK.Serodiagnosis of Chlamydia trachomatis infectionwith the micro immunofluorescence test. In: Hobson D, Holmes KK, eds.Non-gonococcal urethritis and related infections. Washington DC: AmericanSociety of Microbiology 1977: 237-48.

  15. Oranje AP, Roo JC de, Stolz E, Michel MF. Enzyme linkedimmunosorbent assay (ELISA) using gonococcal pili as antigen; the value oftesting consecutive serum samples obtained from defined patient groupsattending a STD Clinic in Rotterdam. Eur J Sex Transm Dis 1983; 1:77-82.

  16. Rosendal S, Black FT. Direct and indirectimmunofluorescence of unfixed and fixed Mycoplasma colonies. Acta PatholMicrobiol Scand 1972; B80: 615-22.

  17. Taylor-Robinson D, McCormack WM. The genital Mycoplasmas.N Engl J Med 1980; 302; 1003-10.

  18. Møller BR, Freundt EA, Black FT, Fredericksen P.Experimental infection of the genital tract of female grivet monkeys byMycoplasma hominis. Infect Immun 1978; 20:248-257.

  19. Jacobson L, Weström L. Objectivized diagnosis ofacute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1969; 105:1088-98.

  20. Nijhuis HGJ, Struben HWA, Verkade-Burger I, Petit ML. Hetvóórkomen van geslachtsziekten in noordelijk Zuid-Holland:epidemiologische informatie voor de organisatie van de bestrijding. NedTijdschr Geneeskd 1985; 129: 1332-6.

  21. Weström L, Mårdh PA. Salpingitis. In: HolmesKK, Mårdh PA, Sparling PF, Wiesner P, eds. Sexually transmitteddiseases. London: McGraw-Hill, 1984: ch 54.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Dijkzigt, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam.

Afd. Dermatovenerologie: K.H.Tjiam en prof.dr.E.Stolz, dermatologen.

Afd. Obstetrie en Gynaecologie: dr.A.Th.Alberda, gynaecoloog.

Erasmus Universiteit, Rotterdam.

Afd. Fysiologie II: prof. dr.G.H.Zeilmaker, bioloog.

Afd. Klinische Microbiologie en Antimicrobiële Therapie: prof. dr.M.F.Michel, medisch microbioloog.

Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne, Bilthoven.

A.A.Polak-Vogelzang, biologe.

Contact K.H.Tjiam

Gerelateerde artikelen

Reacties