Screening op kindermishandeling: wat levert het op?

Commentaar
25-07-2019
Maartje C.M. Schouten, Judith S. Sittig en Elise M. van de Putte

Kindermishandeling is een wijd verbreid probleem, waarvan de signalering in de medische zorg een nationale aanpak verdient. Sinds de herziening van de Meldcode Kindermishandeling per 1 januari 2019 is weer extra aandacht ontstaan voor het signaleren van kindermishandeling en de rol daarin van zorgprofessionals. Het veelvuldig niet opmerken van kindermishandeling ondanks verplichte screening wordt vaak genoemd als verbeterpunt. De vraag is wat de screening op kindermishandeling precies oplevert.

Reacties (3)

Inloggen om een reactie te plaatsen
Janna Koppe
01-08-2019 11:44

Nascholing

Dit commentaar is een welkome verheldering over de stand van zaken bij de screening op kindermishandeling. Het geeft aan dat de screening bewustwording heeft gebracht van het bestaan van kindermishandeling. Gepleit wordt voor een landelijke aanpak waarbij scholing verplicht wordt.  Wat gaat men de kinderartsen bij de scholing vertellen? Dat is ons inziens  niet duidelijk. Een voorbeeld is het “Shaken Baby Syndroom” nu genoemd Abusive Head Trauma. Op de refereeravond kindergeneeskunde in 2014 in het AMC werd nog verteld dat een combinatie van een subduraal hematoom, een retina bloeding en hersenstoornissen, de zogenaamde Triade voor 98 %  wijst op kindermishandeling. Maar dat is  gebleken  tekort door de bocht te zijn. Inmiddels is wel duidelijk dat er  alternatieve oorzaken zijn van een Triade. Er wordt nu  gezocht naar items die in combinatie een betere aanwijzing vormen, maar dat heeft nog niet geresulteerd in betrouwbare voorschriften (1). Er is inmiddels een consensus verschenen (2). Daarin wordt benadrukt dat men alle alternatieven moet uitsluiten voor men tot het vermoeden van kindermishandeling besluit. En dat eist  in de praktijk bij de beoordeling van Abusive Head Trauma van jonge baby’s veel ervaring op het gebied van verloskunde, de bevalling en de neonatale periode en die is niet altijd aanwezig of wordt niet gebruikt bij de beoordelende (kinder)artsen. Daar komt nog bij dat er nieuwe ontwikkelingen zijn in de geneeskunde met invloed op de baby in de zwangerschap zoals de introductie van de selectieve serotonine reuptake inhibitor Paroxetine  en de bariatrische chirurgie de Roux-Y procedure. Zie ook NTVG 2019;163:D3639;  en zo kan er een mimicry met het “shaken baby syndroom” optreden. In beide gevallen zowel na gebruik van Paroxetine als na de bariatrische ingreep kan er een tekort aan serotonine ontstaan in het bloed van de baby en dus in de bloedplaatjes met als gevolg een bloedingsneiging, een stoornis van de primaire hemostase gekenmerkt door bloedingen en petechien bij een normaal aantal bloedplaatjes. Met andere woorden een betere verplichte  scholing waar u voor pleit betekent ons inziens ook een beter bijhouden van de nieuwe ontwikkelingen op het gebied van  de verloskunde, de bevalling en de neonatologie en de gevolgen daarvan voor de baby. 

1.            Hymel KP, Wang M, Chincilli VM, Karst WA, Willson DF, Dias MS, et al. Estimating the probability of abusive head trauma after abuse evaluation. Child Abuse & Neglect. 2019;88:266-74.

2.            Choudhary A, Servaes S, Slovis T, Palusci V, Hedlund G, Narang S, et al. Consensus statement on abusive head trauma in infants and young children. Pediatric Radiology. 2018;https://doi.org/10.1007/s00247-018-4149-1.


Janna g. Koppe, emeritus hoogleraar Neonatologie UVA

Kees van der Sluis, gepensioneerd algemeen chirurg en uroloog

Patrick Bossuyt
06-08-2019 12:32

Negatief voorspelllende waarde

Een kleine correctie bij deze prikkelende stellingname over de waarde van screeningsinstrumenten.

"Bij alle studies wordt een hoge NVW gevonden, maar zelfs met een NVW van 0,99 wordt 1 op de 100 mishandelde kinderen gemist."

Een negatief voorspellende waarde van 0.99 betekent dat 1 op de 100 kinderen met een negatieve uitslag toch het slachtoffer van kindermishandeling zou zijn (afhankelijk van de definitie).

Het betekent dus niet dat 1 op 100 mishandelde kinderen wordt gemist. Afhankelijk van de prevalentie en de sensitiviteit van het instrument kunnen het er veel meer dan 1 op 100, of veel minder. 

P.M.Bossuyt, klinisch epidemioloog

Henriëtte Moll
14-08-2019 15:30

Vervang screeningsinstrument niet door reminder!

In verschillende Europese landen vindt screening op kindermishandeling plaats, 15 van de 29 Europese landen beschikken hierover. De checklist SPUTOVAMO of ESCAPE en de top-teen inspectie zijn  geen instrumenten voor de  diagnose kindermishandeling, maar een screeningsprocedure: deze attenderen op mogelijke risico’s op kindermishandeling (1). Een positieve screening op vermoeden van kindermishandeling betekent dat stap 1 van de KNMG-meldcode kindermishandeling moet worden uitgevoerd: ‘nader onderzoek’. Daarnaast wordt de casus voorgelegd aan een expertiseteam kindermishandeling. Wanneer de zorgen zijn weggenomen of een andere verklaring is vastgesteld, wordt de meldcode na stap 1 afgesloten. Zo niet, dan volgen de volgende stappen van de meldcode. Teeuw et al. heeft aangetoond dat voor ongeveer twee kinderen dit nader diagnostisch onderzoek moet plaatsvinden om bij één kind kindermishandeling vast te stellen. De mate van belasting voor ouders en kind wordt bepaald door de wijze waarop in de onderzoeksfase met hen wordt gecommuniceerd: dit is te allen tijde niet beschuldigend en open. Uit onderzoek bleek dat de meeste ouders voorstander zijn van screening op kindermishandeling in het algemeen en ook middels een top-teen inspectie (2). 

De methodologische bezwaren op de verschillende studies naar screening berusten grotendeels op het ontbreken van een gouden standaard voor de diagnose kindermishandeling. De leden van het team kindermishandeling zijn in de studie van Teeuw et al. niet blind voor de indextesten SPUTOVAMO en top-teen inspectie, een belangrijk item van de QUADAS. Een multidisciplinaire teamdiagnose  werd als referentiestandaard gebruikt voor alle patiënten (met positieve of negatieve screening) die bij het team waren gemeld. Daarbij werd de patiënt vervolgd totdat door de betrokken instanties alle aanvullende informatie was verzameld, onderzoek had plaatsgevonden en eventuele hulp was gestart. Dan pas werd een definitieve diagnose al dan niet kindermishandeling gesteld, welke dicht bij de werkelijke situatie komt. Voor patiënten met een negatieve screening werd gekeken of de patiënt voor of na het SEH-bezoek was onderzocht bij Veilig Thuis en welke diagnose was gesteld. Ook in de studie van Sittig et al. was geen volledige blindering voor de indextest mogelijk. Daarnaast  is sprake van een selectiebias doordat 10,7% van de ouders met een positieve screening weigerde deel te nemen.

Bij kinderen die vanwege een positieve screening gemeld werden bij het team kindermishandeling werd bij 64.2% hulpverlening gestart bij verwerping van de diagnose kindermishandeling, tegen 98,3% bij een positieve diagnose en 83,5% bij onzekerheid over de diagnose (3). Dit is een positief effect van “vals “positieve screening, waarmee kindermishandeling juist kan worden voorkomen in gezinnen waar wel risico’s en problemen zijn gesignaleerd.

De auteurs benadrukken dat de positief voorspellende waarde van bestaande screeningsinstrumenten laag is. Echter, bij  een lage prevalentie van kindermishandeling en zelfs bij hoge sensitiviteit en specificiteit, is de positief voorspellende waarde laag.

Het is een brug te ver om over te gaan op een reminder vraag op de SEH omdat de studies naar screeningsinstrumenten niet kunnen voldoen  aan de QUADAS-criteria én er verschillende referentie standaarden zijn toegepast. De waarde van een dergelijke reminder zal sterk afhangen van de kennis en ervaring van de professional.  De huidige screeningsinstrumenten geven enkele gevalideerde vragen weer die de professional houvast bieden waar op te letten, één reminder vraag biedt onvoldoende houvast en ondersteunt een zorgvuldige documentatie niet. Afschaffing van de huidige screeningsinstrumenten betekent ‘het kind met het badwater weggegooien’ en daarmee doen we de kinderen die een SEH bezoeken ernstig tekort.

Prof. Dr. Henriette Moll, Dr. Rian Teeuw, Dr. Patrycja Puiman, Marjo Affourtit, Noor Landsmeer, Mariëlle Dekker

  1.  Louwers EC et.al Pediatrics. 2012;130:457
  2. Teeuw AH et.al JEN 2016;42:128.
  3. Teeuw AH et.al Acta Paediatr. 2016: