Internationaal epidemiologisch onderzoek aanvaardt hypertensie als risicofactor voor hart- en vaatziekten op basis van atherosclerose. In de Verenigde Staten werd bij 16-20 van de bevolking hypertensie vastgesteld.1-3 Mede door stringente maatregelen ten aanzien van opsporing en behandeling is daar de sterfte als gevolg van cardiovasculaire afwijkingen in de laatste 25 jaar niet meer toegenomen.4
Gestandaardiseerd epidemiologisch onderzoek naar de bloeddruk is in Nederland nauwelijks verricht.45 In het kader van het consultatiebureauproject ‘risicofactoren hartziekten’ werden met de Verenigde Staten vergelijkbare percentages gevonden. Bij 5560 patiënten werd tussen 1973 en 1974 bij 18 een bloeddruk gevonden hoger dan 14095 bij mannen en hoger dan 15095 bij vrouwen.6 Afhankelijk van de gemiddelde leeftijd, geslacht, sociaal-economische factoren en de norm die men hanteert, worden ook lagere percentages beschreven (8,3 voor mannen en 10,9 voor vrouwen).7 In een niet-representatieve steekproef van 17.745 vrijwilligers tussen 25 en 59 jaar werd…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, april 1989,
Met belangstelling lazen wij het artikel van Abraham-Inpijn en Gortzak (1989;604-6) waarin voorgesteld wordt de tandarts in te schakelen bij de opsporing van patiënten met hypertensie. De argumenten die gegeven worden om de tandarts voor de opsporing in te schakelen zijn onzes inziens onvoldoende onderbouwd en sommige zijn niet ter zake doende.
1. De zg. case-finding door de huisarts is wellicht niet optimaal en voor verbetering vatbaar, maar dit impliceert niet dat er daarom maar iemand anders voor dit doel ingeschakeld moet worden.1 Het ligt meer voor de hand om de opsporing door de huisarts te verbeteren. Uit een in dit tijdschrift gepubliceerd bevolkingsonderzoek in Lelystad bleek dat er meer winst te behalen is uit consequente behandeling en systematische follow-up dan uit opsporing alleen.2
2. De gepresenteerde gegevens over de ervaringen in de V.S. zijn naar onze mening niet bewijzend dat bloeddrukmeting door de tandarts efficiënter is dan die door de huisarts.
3. De gegevens uit de 2 geciteerde pilot-studies demonstreren alleen wat er met de bloeddruk gebeurt tijdens tandheelkundige ingrepen (hetgeen overigens al bekend was) en zijn in het geheel niet ter zake doende als argumentatie om de tandarts een rol te geven bij de opsporing van hypertensie.
4. Zoals voorgesteld lijkt het erop dat de diagnose gemakkelijk door de tandarts kan worden gesteld en dat de behandeling en controle verder bij de huisarts kan blijven (voorlaatste alinea). Hier komen wij bij ons belangrijkste bezwaar. Een juiste diagnosestelling is van het allergrootste belang om zg. overdiagnostiek en de daaruit resulterende overbehandeling van hypertensie te vermijden. De auteurs suggereren helaas dat met één of meerdere bloeddrukmetingen bij slechts één bezoek aan de tandarts de diagnose hypertensie gesteld kan worden. Dit is een ernstige misvatting. De wijze waarop de diagnose hypertensie gesteld moet worden is onlangs opnieuw geformuleerd.3 Men kan bovendien aannemen dat een aanzienlijke groep personen meer dan normaal gespannen is bij een bezoek aan de tandarts. Dit zal vaak leiden tot het ten onrechte stellen van de diagnose ‘hypertensie’. Men kan zich voorstellen dat dit leidt tot een toeloop naar de huisarts die na herhaaldelijk meten de diagnose bij het merendeel van deze personen zal moeten verwerpen. Het gevaar voor ‘somatisering’ is door deze procedure levensgroot.
5. Uiteraard zullen er met de voorgestelde methode patiënten met echte hypertensie opgespoord worden. Op grond van de in het artikel gepresenteerde gegevens ontbreekt echter elk inzicht in de kosten-batenverhouding die deze handelwijze met zich meebrengt.
6. Tenslotte is het zo dat er zeker sprake zal zijn van kostenverhoging bij invoering van deze procedure, omdat het meten van de bloeddruk door de tandarts tijd kost.
Concluderend is het onzes inziens dus allerminst bewezen dat ‘in de huidige gezondheidszorg in de preventieve sector winst te behalen is tegen minimale kosten’ indien de tandarts ingeschakeld wordt bij de opsporing van hypertensie.
Ree TW van, Bosch WJHM van den, Rutten GEHM. Praktijkmanagement en hypertensiebeleid. Huisarts en Wetenschap 1985; 28: 133-6.
Loo JML van, Drenthen AJM, Peer PGM, Thien Th. Prevalentie, opsporing en behandeling van hypertensie in Lelystad (1982-1984); is de ‘regel van de helften’ nog steeds van toepassing? [LITREF JAARGANG="1987" PAGINA="624-7"]Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: 624-7.[/LITREF]
The 1988 Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Int Med 1988; 148: 1023-38.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, mei 1989,
De collegae stellen dat ‘case finding’ door de huisarts niet optimaal verloopt. De tandarts kan de lacunes invullen, vergelijkbaar met de schoolarts die bij de kinderen, die voor periodieke controle komen, de bloeddruk meet. Daar is terecht geen verzet tegen. De collegae stellen dat het meer voor de hand ligt de opsporing door de huisarts te verbeteren en halen daarvoor literatuur uit 1985 aan. Anno 1989 is er nog niets verbeterd.
Dat uit consequente behandeling meer winst valt te behalen gaat pas op, indien de registratie van de patiënt een feit is geworden. Op geen enkele wijze is gesuggereerd dat de tandarts efficiënter werkt dan de huisarts. De tegenstelling is veel meer: ‘wel of geen opsporing’. De geciteerde pilot-studies, met name de gegevens tijdens tandheelkundige controle, maken duidelijk dat van de gesuggereerde stress en verwachte bloeddrukstijging in de praktijk bij continue registratie niets blijkt. De bij herhaling aangevoerde stress bij de tandarts zegt mogelijk meer over de instelling van de schrijvers ten aanzien van collegae tandartsen dan over de instelling van de gemiddelde patiënt. Uit de voornamelijk Amerikaanse literatuur blijkt dat er geen significante bloeddrukstijgingen worden gevonden bij ‘high stress’-ingrepen zoals extracties van verstandskiezen. De toename van de bloeddruk die een enkele keer werd gevonden was vergelijkbaar met de verschillen bij meting door de huisarts ten opzichte van de thuismeting.
De auteurs maken zich ten onrechte bezorgd over de wijze waarop tandartsen de diagnose ‘verhoogde bloeddruk’ zullen stellen. De criteria hiervoor, genoemd in de opleiding, zijn op dit gebied voor tandartsen en artsen identiek. De gedane suggestie over een éénmalige meting c.q. één zitting blijft derhalve voor rekening van de briefschrijvers. De tandarts zal alleen bij extreme waarden de patiënt direct aanraden contact met zijn huisarts op te nemen. In alle andere gevallen gaat ook hij uit van 3 metingen op 3 tijdstippen. Het aantal fout-positieve waarnemingen en daarmee de gevreesde ‘somatisering’ zal derhalve beperkt blijven. De genoemde tijdsfactor voor de bloeddrukmeting bij de tandarts geldt ongewijzigd ook voor de huisarts en is derhalve voor de discussie niet essentieel. Belangrijk is dat het huisarts en specialist in ieder geval meer tijd, en volksgezondheid meer geld kost als patiënten met complicaties in het behandel- of verzorgingscircuit terechtkomen.
De collegae eindigen met ‘bewezen is nog niets’, maar daar werken we nu aan!
(Geen onderwerp)
Amsterdam, maart 1989,
Met belangstelling heb ik van dit artikel kennis genomen (1989;604-6).
Het artikel roept echter enkele vragen op:
– Hoe stellen de collegae Abraham-Inpijn en Gortzak zich een gestandaardiseerde bloeddrukmeting voor bij patiënten die toch onder een zekere stress, zeker ook afhankelijk van hun tandheelkundige voorgeschiedenis, een bezoek aan de tandarts brengen?
– Waarom zou de tandarts het bij screening moeten laten? Hij heeft immers duidelijk zicht op het rook- en eetgedrag van zijn patiënt; het corrigeren en controleren van dit gedrag is een eerste aanpak bij iedere behandeling wegens hypertensie.
– Leidt de in dit artikel voorgestelde preventieve aanpak door de tandarts niet tot een taakverzwaring van de huisarts, n.l. het opsporen van patiënten met hypertensie met volledige gebitsprothese en (of) een hekel aan de tandarts?
(Geen onderwerp)
Amsterdam, april 1989,
De vraag die collega Klaassen oproept met betrekking tot de gestandaardiseerde bloeddrukmeting is tweeledig.
1. De standaardisatie in relatie tot het bloeddrukverloop van de individuele patiënt over 24 uur: bij tandheelkundige controle vindt geen stijging van de bloeddruk ten opzichte van een vergelijkbare periode 24 uur voordien, tijdens ‘normale’ werkzaamheden van de normotensieve patiënt plaats. Na extracties daalt de bloeddruk binnen enkele minuten tot de uitgangswaarden, zowel bij patiënten met normale als bij patiënten met hypertensie. Tenslotte blijkt ook bij minder stressvolle tandheelkundige behandelingen (met of zonder lokale anesthesie) de bloeddruk niet te stijgen tijdens continue registratie. (Nog ongepubliceerde data.)
2. De ‘ideale’ meting wordt omschreven als een meting die 8 à 10 uur na de laatste maaltijd in een geluidsarme, schemerige ruimte na een half uur rust plaatsvindt. Deze ‘ideale’ standaardisatie werd tijdens onze continue 26-uurs-registratie ingelast, maar de bloeddruk bleek dan juist veelal hoger dan bij de meting tijdens tandheelkundige controle.
De ‘ideale’ standaardisatie wordt in de algemene huisartspraktijk bij screeningsprocedures niet consequent toegepast. Ten aanzien van roken, maar bovenal ten aanzien van verkeerde eetgewoonten, oefent de tandarts al sinds jaren zijn preventieve taak uit. De bloeddrukmeting wordt in de tandartspraktijk reeds toegepast bij patiënten van wie bekend is dat zij hypertensie hebben wegens eventuele behandelingsplanning en de keuze van lokale verdoving.
Ook uit ander commentaar komt het misverstand naar voren, dat patiënten met een prothese hun tandarts niet meer zouden bezoeken en daardoor buiten de screening zouden vallen. Iedere patiënt met een prothese behoort onder tandheelkundige controle te blijven en van 50% van deze patiënten is bekend dat dit ook inderdaad gebeurt door het optreden van klachten.
Tenslotte dank ik collega Klaassen voor zijn reactie, die deze aanvulling mogelijk maakte.
(Geen onderwerp)
Landsmeer, maart 1989,
Met toenemende verbazing heb ik kennis genomen van het artikel van de collegae Abraham-Inpijn en Gortzak (1989;604-6).
Noch de aangehaalde literatuur (nauwelijks een oorspronkelijk artikel van onderzoek binnen de huisartsenpraktijk), noch de illustratie met twee summiere groepen tandheelkundige patiënten, resp. 22 en 40 personen, lijkt ook maar enige aanleiding te geven tot een dergelijke exercitie binnen de tandartsen-beroepsgroep. Wat overblijft, is slechts een organisatiestructuur waarin patiënten 2 maal per jaar door een tandarts opgeroepen worden ‘waar in het algemeen door patiënten gehoor aan wordt gegeven’. Niet vermeld wordt wie en hoeveel personen aan een dergelijke oproep geen gehoor geven. Ook wordt niet vermeld dat huisartsen binnen 2-3 jaar 90% van hun patiënten minstens 1 maal zien.
Waarom zou de screening via de tandarts niet om dezelfde reden als bij de huisarts inconsequent en onvolledig worden uitgevoerd? Waarom, indien de contactfrequentie het voornaamste argument is, tevens niet bij vrouwen boven de 35 jaar een (instructie voor) mamma-onderzoek, bij mannen boven de 50 jaar jaarlijks een rectaal toucher en bij de patiënten die met de auto verschijnen direct autokeuring uitgevoerd?
Bij falen van een preventieprogramma moet men (gesteld dat het programma nog steeds zinvol is) de verbetering in eerste instantie binnen de meest geëigende kaders zoeken en niet opeens de zwaai maken naar een ‘branchevreemde’ constructie.