Screening op asymptomatische infectie met Chlamydia trachomatis in de zwangerschap; gunstige kosteneffectiviteit bij een prevalentie van tenminste 3%

Onderzoek
M.J. Postma
A. Bakker
R. Welte
J.E.A.M. van Bergen
J.A.R. van den Hoek
L.T.W. de Jong-van den Berg
J.C. Jager
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:2350-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Schatting van de kosteneffectiviteit van screening op Chlamydia trachomatis-infectie bij zwangere vrouwen.

Opzet

Farmaco-economische modelberekening.

Methode

De kansen op C. trachomatis-infectie in de zwangerschap en op complicaties van de infectie alsmede de kosten van screening, van complicaties (‘pelvic inflammatory disease’, chronische buikpijn, extra-uteriene graviditeit, onvruchtbaarheid en neonatale pneumonie) en van behandeling werden geschat. Er werd uitgegaan van de ligasekettingreactie-test op een urinemonster en behandeling met erytromycine of amoxicilline als tweede keus. Op basis daarvan werd de kosteneffectiviteit berekend, uitgedrukt in netto directe en indirecte kosten per vermeden ernstige complicatie.

Resultaten

Bij een C. trachomatis-prevalentie in de zwangerschap van 4 of meer overtroffen de baten de kosten. Indien de prevalentie tussen 2,82 en 4,00 was, waren de kosten hoger dan de baten, maar waren de nettokosten per ernstige complicatie minder dan ƒ 1000,-. Uit deze berekeningen en de gevoeligheidsanalyse bleek dat screening bij C. trachomatis-prevalenties boven 3 netto minder dan ƒ 1000,- per vermeden ernstige complicatie kost en mogelijk kostenbesparend is. Er zijn geen recente Nederlandse gegevens over de C. trachomatis-prevalentie in de zwangerschap gepubliceerd.

Conclusie

Op basis van de huidige gegevens is vanuit farmaco-economisch perspectief C. trachomatis-screening in de zwangerschap aan te bevelen indien de C. trachomatis-prevalentie onder zwangere vrouwen 3 of meer is.

Inleiding

Eerder berichtten wij in het Tijdschrift over de resultaten van een farmaco-economisch model voor de kosteneffectiviteit van screening bij vrouwen op asymptomatische infectie met Chlamydia trachomatis in de huisartspraktijk.1 2 Het ging daarbij om selectieve opportunistische screening in de huisartspraktijk. In dit artikel beschrijven wij de toepassing van het model op universele systematische screening in de zwangerschap, onder andere ter voorkoming van moeder-kindtransmissie. Deze verticale transmissie van C. trachomatis kan resulteren in conjunctivitis en pneumonie bij de pasgeborene.3-5

Door screening in de zwangerschap en behandeling van de C. trachomatis-positieve moeder wordt bij de pasgeborene gezondheidswinst bereikt en gezondheidszorg voorkomen.5 Daarnaast voorkomt de behandeling van de moeder langetermijncomplicaties van C. trachomatis bij de vrouw, zoals ‘pelvic inflammatory disease’, chronische buikpijn, extra-uteriene graviditeit (EUG) bij een volgende zwangerschap en infertiliteit.

methode

Farmacotherapie

Buiten de zwangerschap heeft behandeling van asymptomatische C. trachomatis-infectie met een eenmalige dosis azitromycine de voorkeur, mede gezien de optimale therapietrouw. Azitromycine wordt echter vooralsnog afgeraden voor behandeling tijdens de zwangerschap.6

Tijdens de zwangerschap wordt asymptomatische C. trachomatis-infectie behandeld met erytromycine. Een breedspectrumpenicilline zoals amoxicilline wordt veelal gehanteerd als tweede keus, vooral wanneer erytromycine slecht verdragen wordt en de therapie afgebroken wordt bijvoorbeeld door gastro-intestinale klachten. De exacte kosten hangen af van het precieze voorschrift, de toedieningsvorm en het fabrikaat, maar bedragen voor zowel erytromycine als amoxicilline circa ƒ 25,-.6

Aannamen

Geschat werd dat bijwerkingen van erytromycine in 15,6 leiden tot afbreken van de therapie en dat - indien de therapie afgemaakt wordt - de werkzaamheid 94,9 bedraagt.7 Voor amoxicilline werd de werkzaamheid geschat op 92,6.7 Het afbreken van de amoxicillinetherapie door bijwerkingen komt weinig voor en werd in ons farmaco-economisch model niet opgenomen. De resulterende effectiviteit van het regiem ‘erytromycine gevolgd door amoxicilline bij ernstige bijwerkingen’ bedraagt circa 95. De gemiddelde directe kosten van dit regiem bedragen circa ƒ 80,-, inclusief ƒ 11,20 voor een receptregel bij de apotheek en ƒ 31,-8 voor een huisartsbezoek bij elk voorschrift. Conform de richtlijnen van het College voor zorgverzekeringen (CvZ)9 wordt daarnaast rekening gehouden met indirecte kosten van farmacotherapie: 1 dag productieverlies wegens ernstige bijwerkingen van erytromycine die leiden tot afbreken van de therapie.

Farmaco-economisch model

Voor een volledige beschrijving van de geschatte overgangskansen op de complicaties van C. trachomatis-infectie bij moeder en kind en de directe en indirecte kosten die ermee samenhangen, verwijzen wij naar een vorige publicatie.1 Behalve voor de directe kosten van intramurale zorg bij neonatale pneumonie, werden dezelfde overgangskansen en kosten gebruikt. Voor intramurale zorg bij pneumonie werden verbeterde kostenschattingen gebruikt voor neonatale intensive care en normale zorg, waardoor de kosten van intramurale behandeling van neonatale pneumonie op ƒ 15.200,- uitkomen (bron: institute for Medical Technology Assessment).

De complicaties en de kosten bij het niet screenen van zwangere vrouwen werden in het farmaco-economische model vergeleken met de kosten en de resterende complicaties bij screening. Relevante kosten bij screening betreffen die van de test, de farmacotherapie van de zwangere vrouw en haar partner en bijwerkingen. Resterende complicaties bestaan indien farmacotherapie bij de zwangere vrouw niet werkzaam is of indien deze therapie bij de partner niet werkzaam is en herinfectie van de zwangere vrouw plaatsvindt. Wij namen aan dat indien na screening de farmacotherapie werkzaam is en geen herinfectie plaatsvindt, zich geen neonatale en maternale complicaties voordoen. Uit de vergelijking resulteerde de geschatte kosteneffectiviteit, uitgedrukt in nettokosten per vermeden ernstige complicatie. Als ernstige complicaties werden aangemerkt: neonatale pneumonie, ‘pelvic inflammatory disease’, chronische buikpijn, EUG en infertiliteit.10 Nettokosten zijn het verschil tussen de kosten van screening met bijbehorende farmacotherapie, en de baten van vermeden kosten van C. trachomatis-complicaties.

Onze farmaco-economische analyse was erop gebaseerd dat testen op C. trachomatis wordt ingepast in de routinescreening voor zwangere vrouwen op de poliklinieken en bij de verloskundigen. Wij verrichtten daarom - conform de richtlijnen van het CvZ - een incrementele kosteneffectiviteitsanalyse: bij de kosten van de screening werd alleen rekening gehouden met de kosten van de ligasekettingreactie (LCR)-test voor C. trachomatis (sensitiviteit: 80; specificiteit: 99,9).1 De geschatte kosten voor de LCR-test bedroegen ƒ 35,- (aankoopprijs en de laboratoriumkosten). Aangenomen werd dat bij elke positieve eerste test een confirmatietest wordt verricht. Kosten in toekomstige jaren - bijvoorbeeld de directe en indirecte kosten samenhangend met een ziekenhuisopname voor EUG - werden gedisconteerd tegen 4 (discontering weerspiegelt dat kosten in het heden zwaarder tellen dan kosten in de toekomst).10 Vermeden ernstige complicaties werden niet gedisconteerd.11

In de figuur vatten wij de verwachte kosten samen van langetermijncomplicaties van asymptomatische C. trachomatis-infectie in de zwangerschap. De kosten omvatten onder andere een eventuele EUG bij een volgende zwangerschap en infertiliteit bij een volgende zwangerschapswens. In ons model hielden wij er rekening mee dat dit niet altijd relevante kosten zijn; immers, mogelijk betreft de zwangerschap in kwestie het laatste kind binnen de gezinsplanning. Dit hangt uiteraard samen met hoeveel kinderen reeds in het gezin aanwezig zijn. Om de waarschijnlijkheden te schatten voor een volgende zwangerschap/zwangerschapswens werden gegevens gebruikt van het Centraal Bureau voor de Statistiek (Voorburg) aangaande het aantal geboorten in 1999 naar 1e, 2e, 3e en 4e of volgende kind.

Ons farmaco-economisch model omvat de mogelijkheid van herinfectie van de genezen zwangere vrouw, waardoor de potentiële gezondheidswinst en baten van het screeningsprogramma weer teniet worden gedaan.2 Wij gingen ervan uit dat alle partners worden meebehandeld met azitromycine. Hierbij werd uitgegaan van 1 partner per zwangere vrouw en een geschatte overdrachtskans voor C. trachomatis van 68.12 De effectiviteit van azitromycine werd geschat op 95.1 Dat betekent dat in ons model bij 5 van de geïnfecteerde partners zonder symptomen het risico op herinfectie van de zwangere vrouw blijft bestaan. Tevens wordt binnen ons model door partnerbehandeling epididymitis als zeldzame langetermijncomplicatie van C. trachomatis-infectie bij de man mogelijk voorkomen.2 13 Daarbij werd er eveneens rekening mee gehouden dat de mannelijke partner opnieuw geïnfecteerd kan worden door de vrouw indien farmacotherapie bij haar niet effectief is. Bij symptomatische herinfecties - 40 van de herinfecties bij vrouwen en 50 van de herinfecties bij mannen1 2 - werd in het model uitgegaan van herhaalde behandeling met antibiotica van beide partners.

Rapportage vindt plaats met behulp van drempelwaarden voor de prevalentie van asymptomatische C. trachomatis-infectie in de zwangerschap. Aangegeven worden de prevalenties waarboven screening in de zwangerschap negatieve nettokosten heeft (kostenbesparend is) en waarboven de nettokosten nog altijd minder dan ƒ 1000,- bedragen per vermeden ernstige complicatie. Kostenbesparende interventies met gezondheidswinst zouden vanuit farmaco-economisch perspectief altijd doorgevoerd moeten worden. Nettokosten beneden ƒ 1000,- per vermeden ernstige complicatie zoals infertiliteit zal veelal mogelijk als acceptabel aangemerkt worden. Naast een basisanalyse met genoemde schattingen werd gevoeligheids-/scenarioanalyse verricht, waarin onder andere de disconteringsvoet gevarieerd werd en een analyse exclusief de indirecte kosten plaatsvond10 en werd een scenario doorgerekend waarin C. trachomatis-screening alleen bij de eerste zwangerschap aangeboden wordt in plaats van bij alle zwangerschappen. Bij de eerste zwangerschap is de kans het grootst op een volgende zwangerschap(swens) met de daaraan verbonden risico's van EUG en openbaring van infertiliteit.

resultaten

Tabel 1 toont de resultaten voor een groep van 10.000 zwangere vrouwen bij een prevalentie van 1-4. De kosten van farmacotherapie voor de zwangere vrouw, haar partner en herinfecties nemen enigszins toe met de prevalentie. Het aandeel van de investering in tests is slechts voor een klein deel afhankelijk van de prevalentie (confirmatietests van positieve eerste tests) en bedraagt circa ƒ 353.000-362.000,-. Deze initiële investering zou vereist zijn voor bijvoorbeeld een stad als Amsterdam met circa 10.000 zwangere vrouwen per jaar. Voor heel Nederland zou met C. trachomatis-screening in de zwangerschap een initiële investering van circa ƒ 7 miljoen gemoeid zijn. Bij een C. trachomatis-prevalentie in de zwangerschap van 4 zouden de baten groter zijn dan de kosten. Tabel 1 toont tevens het aantal vermeden ernstige complicaties.

Tabel 2 toont de drempelwaarden voor de C. trachomatis-prevalentie in de zwangerschap zodanig dat C. trachomatis-screening kostenbesparend zou zijn danwel netto minder dan ƒ 1000,- per vermeden ernstige complicatie zou kosten. In de basisanalyse zou bij een prevalentie boven 4,00 C. trachomatis-screening in de zwangerschap kostenbesparend zijn. Indien de prevalentie tussen 2,82 en 4,00 zou liggen, zouden de kosten groter zijn dan de baten, maar zou een vermeden ernstige complicatie netto minder kosten dan ƒ 1000,-.

Tabel 2 toont eveneens de resultaten van de gevoeligheids-/scenarioanalyse. Indien een sensitiviteit voor de LCR-test van 90 in plaats van 80 werd aangenomen, verbeterden de drempelwaarden aanzienlijk: reeds bij een prevalentie van 3,56 zou C. trachomatis-screening kostenbesparend zijn. Indien uitsluitend de indirecte kosten werden beschouwd, namen de drempelwaarden toe met circa eenkwart. Variatie van de disconteringsvoet en discontering van de vermeden ernstige complicaties - zoals soms wordt aanbevolen10 - had een gering effect op de analyse. Lagere drempelwaarden werden gevonden indien de screening wordt beperkt tot de 1e zwangerschap. In bijna alle gevallen bleven drempelwaarden beneden een C. trachomatis-prevalentie van 5.

Samenvattend kunnen wij vaststellen dat bij prevalenties van asymptomatische C. trachomatis in de zwangerschap boven 3, screening netto minder dan ƒ 1000,- per vermeden ernstige complicatie zou kosten en mogelijk zelfs kostenbesparend zou zijn.

beschouwing

De aangegeven grens waarbij C. trachomatis-screening in de zwangerschap mogelijk kostenbesparend is, is lager dan de 5-6 die eerder door anderen voor het buitenland is aangegeven.14 15 Er zijn helaas geen recente Nederlandse gegevens gepubliceerd over de prevalentie van asymptomatische C. trachomatis-infectie in de zwangerschap.16 In onderzoek onder - over het algemeen niet-zwangere - Amsterdamse jonge vrouwen werden testprevalenties van asymptomatische C. trachomatis-infectie gevonden van 2,9-4,9 bij 15-40-jarige vrouwen.17 18 Uitgaande van deze prevalenties kost C. trachomatis-screening in de zwangerschap minder dan ƒ 1000,- per vermeden ernstige complicatie in de meeste doorgerekende varianten en is mogelijk zelfs kostenbesparend.

Bij buitenlands onderzoek onder bezoeksters van abortusklinieken werden prevalenties van 4-8 gevonden.19 20 Bij Noors onderzoek onder 2404 bevallende vrouwen werd bij ruim 4 C. trachomatis-infectie gediagnosticeerd.21 Uitgaande van de prevalenties uit het schaars aanwezige buitenlandse onderzoek is C. trachomatis-screening in de zwangerschap kostenbesparend in de basis- en de gevoeligheidsanalyse.

Wij zijn in ons model uitgegaan van overgangskansen op complicaties als geschat voor C. trachomatis in de algemene bevolking. Mogelijk betreft dit een onderschatting voor de specifieke situatie in de zwangerschap. Er is nog geen gerandomiseerd onderzoek beschikbaar waaruit blijkt dat farmacotherapie altijd alle onderscheiden complicaties van C. trachomatis geheel voorkomt, zoals in het model verondersteld wordt. Verder zou in de toekomst behandeling met een eenmalige dosis azitromycine ook in de zwangerschap geschikte farmacotherapie kunnen zijn, met betere therapietrouw en lagere kosten dan de aannames in het model.22 Tenslotte hangt onbehandelde C. trachomatis-infectie in de zwangerschap ook samen met onder andere verhoogd risico op vroeggeboorte en laag geboortegewicht.23 Indien we bijvoorbeeld uitgaan van 8 extra risico op een 10-daagse opname in een couveuse24 met dezelfde kosten per verpleegdag als voor klinische behandeling van neonatale pneumonie, is C. trachomatis-screening in de zwangerschap reeds kostenbesparend bij een prevalentie van 1,92.

conclusie

Concluderend kunnen wij stellen dat indien de C. trachomatis-prevalentie in de zwangerschap 3 is of meer, vanuit farmaco-economisch perspectief C. trachomatis-screening in de zwangerschap bij de huidige gegevens aan te bevelen is. Meer prevalentie- en interventieonderzoek naar C. trachomatis onder zwangeren in Nederland is gewenst. Met de resultaten daarvan kunnen de modelberekeningen beter worden aangepast aan de werkelijke situatie en kan worden beoordeeld welke aanbevelingen voor de praktijk nuttig zijn.

Dit onderzoek werd mede verricht in het kader van de werkgroep die bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO te Utrecht de richtlijn ‘Preventie en behandeling van herpes neonatorum en seksueel overdraagbare aandoeningen’ voorbereidt (voorzitter: prof.dr.O.P.Bleker, gynaecoloog). Dr.G.J.J.van Doornum, medisch microbioloog (Slotervaartziekenhuis, Amsterdam) en prof.dr.R.A.Coutinho, medisch-microbioloog/epidemioloog (GG&GD, Amsterdam) assisteerden bij het onderzoek. Het onderzoek werd financieel en inhoudelijk ondersteund binnen het kader van het project voor Richtlijnenontwikkeling van het institute for Medical Technology Assessment (iMTA, Rotterdam; projectcoördinator, mw.dr.L.Hakkaart-van Royen).

Literatuur
  1. Postma MJ, Welte R, Hoek JAR van den, Doornum GJJ van,Coutinho RA, Jager JC. Opportunistische screening op genitale infecties metChlamydia trachomatis onder de seksueel actieve bevolking in Amsterdam. II.Kosteneffectiviteitsanalyse van screening bij vrouwen.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:677-81.

  2. Postma MJ, Welte R, Hoek JAR van den, Jager JC, DoornumGJJ van, Coutinho RA. Opportunistische screening op genitale infecties metChlamydia trachomatis onder de seksueel actieve bevolking in Amsterdam. III.Kosteneffectiviteitsanalyse van screening bij vrouwen uitgebreid met de rolvan herinfectie en partnermeebehandeling.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:2383-5.

  3. Buhaug H, Skjeldestad FE, Halvorsen LE, Dalen A. Shouldasymptomatic patients be tested for Chlamydia trachomatis in generalpractice? Br J Gen Pract 1990;40:142-5.

  4. Schachter J, Grossman M, Sweet RL, Holt J, Jordan C,Bishop E. Prospective study of perinatal transmission of Chlamydiatrachomatis. JAMA 1986;255:3374-7.

  5. Schachter J, Sweet RL, Grossman M, Landers D, Robbie M,Bishop E. Experience with the routine use of erythromycin for chlamydialinfections in pregnancy. N Engl J Med 1986;314:276-9.

  6. Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie.Farmacotherapeutisch kompas 1999. Amstelveen: Ziekenfondsraad;1999.

  7. Turrentine MA, Newton ER. Amoxicillin or erythromycin forthe treatment of antenatal chlamydial infection: a meta-analysis. ObstetGynecol 1995;86:1021-5.

  8. Rutten FFH, Ineveld BM van, Ommen R van, Hout BA van.Kostenberekeningen bij gezondheidszorgonderzoek: richtlijnen voor depraktijk. Utrecht: Van Arkel; 1993.

  9. College voor zorgverzekeringen (CvZ). Richtlijnen voorfarmaco-economisch onderzoek. Amstelveen: CvZ; 1999.

  10. Genç M, Mårdh PA. A cost-effectivenessanalysis of screening and treatment for Chlamydia trachomatis infection inasymptomatic women. Ann Intern Med 1996;124:1-7.

  11. Parsonage M, Neuburger H. Discounting and healthbenefits. Health Econ 1992;1:71-6.

  12. Quinn TC, Gaydos C, Shepherd M, Bobo L, Hook 3rd EW,Viscidi R, et al. Epidemiologic and microbiologic correlates of Chlamydiatrachomatis infection in sexual partnerships. JAMA1996;276:1737-42.

  13. Genç M, Ruusuvaara L, Mårdh PA. An economicevaluation of screening for Chlamydia trachomatis in adolescent males. JAMA1993;270:2057-64.

  14. Smith JR, Taylor-Robinson D. Infection due to Chlamydiatrachomatis in pregnancy and the newborn. Baillieres Clin Obstet Gynaecol1993;7:237-55.

  15. Schachter J, Grossman M. Chlamydial infections. Annu RevMed 1981;32:45-61.

  16. Vonsee HJ, Stobberingh EE, Bouckaert PX, Haan J de, BovenCP van. Detection of Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis and Ureaplasmaurealyticum in pregnant Dutch women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol1989;32:149-56.

  17. Hoek JAR van den, Mulder-Folkerts DKF, Coutinho RA,Dukers NHTM, Buimer M, Doornum GJJ van. Opportunistische screening opgenitale infecties met Chlamydia trachomatis onder de seksueel actievebevolking in Amsterdam. I. Meer dan 90 deelname en bijna 5prevalentie. Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:668-72.

  18. Valkengoed IGM van, Boeke AJP, Brule AJC van den,Morré SA, Dekker JH, Meijer CJLM, et al. Systematische opsporing vaninfecties met Chlamydia trachomatis bij mannen en vrouwen zonder klachten inde huisartspraktijk met behulp van per post verstuurde urinemonsters.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:672-6.

  19. Blackwell AL, Thomas PD, Wareham K, Emery SJ. Healthgains from screening for infection of the lower genital tract in womenattending for termination of pregnancy. Lancet 1993;342:206-10.

  20. Skjeldestad FE, Nordbø SA, Hadgu A. Sentinelsurveillance of Chlamydia trachomatis infection in women terminatingpregnancy. Genitourin Med 1997;73:29-32.

  21. Stray-Pedersen B. Is screening for genital infections inpregnancy necessary? Acta Obstet Gynecol Scand 1997;164Suppl:116-20.

  22. Wehbeh HA, Ruggeirio RM, Shahem S, Lopez G, Ali Y.Single-dose azithromycin for Chlamydia in pregnant women. J Reprod Med1998;43:509-14.

  23. Mangione-Smith R, O'Leary J, McGlynn EA. Health andcost-benefits of Chlamydia screening in young women. Sex Transm Dis1999;26:309-16.

  24. Ryan jr GM, Abdella TN, McNeeley SG, Baselski VS,Drummond DE. Chlamydia trachomatis infection in pregnancy and effect oftreatment on outcome. Am J Obstet Gynecol 1990;162:34-9.

Auteursinformatie

Groningen University Institute for Drug Exploration/Groningen Research Institute of Pharmacy, Antonius Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen.

Dr.M.J.Postma, farmaco-econoom; mw.A.Bakker, student farmacie; mw.prof.dr.L.T.W.de Jong-van den Berg, farmaco-epidemioloog.

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven.

Drs.R.Welte, gezondheidseconoom; dr.J.C.Jager, theoretisch bioloog.

Stichting SOA-bestrijding, Utrecht.

J.E.A.M.van Bergen, huisarts-epidemioloog.

Gemeentelijke en Geneeskundige Gezondheidsdienst, Amsterdam.

Mw.dr.J.A.R.van den Hoek, arts-epidemioloog.

Contact dr.M.J.Postma

Verantwoording

Dit artikel wordt afgedrukt met meer dan 6 auteurs; naar het oordeel van de redactie voldoen allen aan de criteria voor auteurschap.

Gerelateerde artikelen

Reacties

P.C.M.
Habets

Ommen, december 2000,

In korte tijd verscheen een aantal artikelen in het Tijdschrift betreffende opsporing en behandeling van asymptomatische Chlamydia trachomatis(CT)-infecties (Postma et al., 2000:2350-4 en 1999:677-81; Van den Hoek et al., 1999:668-72; Van Valkengoed et al., 1999:672-6). Er rijzen bij mij als (verloskundig actieve) huisarts vragen over de relevantie van de gepubliceerde onderzoeken, ondanks goede kwaliteit van het onderzoek op zich.

Jaarlijks worden er in Nederland 200.000 baby's geboren. Het vóórkomen van asymptomatische CT-infecties bij zwangeren wordt geschat op 0,5-4%. Bij een multiculturele grootstedelijke populatie (Amsterdam) werd 4,8% gerapporteerd. De geschatte besmetting bij pasgeborenen is 0,1-1%. Van deze groep zou 20% (maximaal 400 per jaar) een conjunctivitis krijgen die goed te behandelen is. Van de kinderen die een conjunctivitis krijgen, zou 15% (maximaal 60 zuigelingen per jaar) een CT-pneumonie krijgen in de eerste 3 maanden. (Deze cijfers zijn afkomstig van een cursus postacademisch onderwijs geneeskunde.) De pneumonie is een ernstige, maar zeer zeldzame aandoening, hetgeen aansluit bij ervaringen in de eerste lijn. Mij zijn geen morbiditeitscijfers bekend vanuit de tweede lijn. De relevante vraag blijft of alertheid bij een neonatale conjunctivitis alleen niet voldoende ‘preventief’ kan zijn om een pneumonitis als zodanig te onderkennen en adequaat te behandelen. CT-infectie zou een rol kunnen spelen bij voortijdig gebroken vliezen en koorts bij de kraamvrouw. De mate waarin is echter absoluut onduidelijk. Dat geldt ook voor de rol van CT-infectie bij infertiliteit. Daarvan is overigens het artikel van Postma et al. een duidelijk bewijs: het gaat immers om zwangeren met een CT-infectie.

Het is jammer dat er geen vraagtekens worden gezet bij de relevantie en de bijwerkingen van selectieve preventieve behandeling bij asymptomatische infecties. Te verwachten is dat grootschaliger gebruik van antibiotica voor preventieve doeleinden op termijn belangrijke neveneffecten zal hebben, waaronder toenemende resistentie, en dat er dan infecties de kop op zullen steken die mogelijk ernstiger zijn dan de nu bestreden, mijns inziens ten onrechte ‘gevreesde’ gevolgen. Bovendien is de prevalentie van de dragers zonder symptomen in de Nederlandse bevolking naar wordt aangenomen veel lager dan de Amsterdamse.

Onderzoek naar doelmatigheid voor aanwenden van preventieve activiteiten zou mijns inziens beperkt moeten blijven tot ernstige aandoeningen die te laat ontdekt moeilijk te behandelen zijn. Voorkomen moet worden dat er eenzelfde ‘hype’ ontstaat als aanvankelijk bij de β-hemolytische streptokok groep B waarbij ook zeer divers en zonder wetenschappelijke fundering werd gescreend en preventief behandeld.

P.C.M. Habets
M.J.
Postma

Groningen, februari 2001,

Wij danken collega Habets voor zijn reactie op onze onderzoeken betreffende opsporing en behandeling van asymptomatische CT-infectie. Gaarne presenteren wij enige aanvullingen op zijn berekeningen en opmerkingen en relateren wij onze modelberekeningen aan ons bekende gegevens uit de tweede lijn, zoals Habets suggereert.

Een groot prospectief onderzoek van Schachter et al. heeft aangetoond dat zich bij 16% van de zuigelingen geboren uit CT-positieve, maar onbehandelde moeders een pneumonie ontwikkelt.1 In afwezigheid van recente prevalentiegegevens analyseren wij in ons recentste artikel een waarde voor de asymptomatische CT in de zwangerschap van 1-4%, hetgeen correspondeert met 320-1280 CT-gerelateerde pneumonieën per jaar in Nederland (op basis van 200.000 levendgeborenen). In ons model gaan wij ervan uit dat van deze kinderen 10% in het ziekenhuis opgenomen wordt (32-128).2 Vanuit de tweede lijn is bekend dat recentelijk per jaar in Nederland 84 opnamen plaatsvonden wegens congenitale pneumonie (gemiddelde over 1996-1999 voor ICD-code 770.0; bron: Prismant, Utrecht). Ons inziens is het van groot belang dat de huidige prevalentie in de zwangerschap - zowel binnen als buiten Amsterdam - onderzocht wordt.

De rol van CT-infectie bij infertiliteit is ingeschat aan de hand van informatie over het risico op ‘pelvic inflammatory disease’ (PID) bij asymptomatische CT-infectie en het risico op infertiliteit bij PID. Ten aanzien van het inschatten van het laatste risico is een cohortonderzoek gebruikt onder 1241 vrouwen met laparoscopisch vastgestelde PID en zwangerschapswens.3 Bij 11% openbaarde zich infertiliteit. Het risico op infertiliteit hing in dit onderzoek samen met de ernst en het aantal PID's. Vele buitenlandse onderzoeken naar de kosteneffectiviteit van screening hanteren een risico op PID van 25% of meer bij asymptomatische CT-infectie (1999:677-81). Recentelijk verrichtten Scholes et al. een gerandomiseerd onderzoek naar de effecten van opsporing en behandeling van asymptomatische CT-infectie.4 Dit onderzoek laat zien dat opgespoorde en behandelde vrouwen een meer dan 50% lagere prevalentie van PID hadden dan onbehandelde vrouwen en suggereert een risico op PID bij asymptomatische CT-infectie van maximaal 20%.

Op basis van de sensitiviteit en de specificiteit van de ligasekettingreactietest bij CT bedraagt de geschatte Amsterdamse prevalentie voor alle 15-29-jarige vrouwen 3%,5 of 6% (1999:668-72) binnen de seksueel actieve vrouwelijke bevolking (inclusief een correctie op de prevalentie voor etnische samenstelling van de Amsterdamse bevolking in vergelijking met de onderzoekspopulatie). Gegeven dat er bijna 90.000 Amsterdamse vrouwen in de leeftijdscategorie 15-29 zijn - van wie naar schatting 70.000 seksueel actief - kunnen wij het aantal CT-gerelateerde PID's per jaar in Amsterdam schatten op 540-840 voor de leeftijdscategorie 15-29. Dit is de leeftijdscategorie waaraan bij een CT-screeningsprogramma door ons in eerste instantie gedacht wordt (1999:668-72). Met 540-840 PID's zouden 5-8 opnamen in Amsterdam voor CT-gerelateerde infertiliteit corresponderen (circa 10% van de infertiliteiten wordt klinisch geëvalueerd) (1999:668-72). 5 Vanuit de tweede lijn is bekend dat recentelijk per jaar in Amsterdamse ziekenhuizen 28 opnamen plaatsvonden wegens tubaire infertiliteit (gemiddelde over 1996-1999 voor ICD-code 628.2; bron: Prismant, Utrecht).

Tenslotte ten aanzien van de opmerking van Habets over de rol van CT bij infertiliteit: ons laatste artikel betrof inderdaad CT in de zwangerschap (2000:2350-4). De bedoelde infertiliteit had allicht uitsluitend betrekking op een vólgende zwangerschapswens. De kans op een volgende kinderwens was ingeschat aan de hand van gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek.

M.J. Postma
Literatuur
  1. Schachter J, Grossman M, Sweet RL, Holt J, Jordan C, Bishop E. Prospective study of perinatal transmission of Chlamydia trachomatis. JAMA 1986;255:3374-7.

  2. Schachter J, Sweet RL, Grossman M, Landers D, Robbie M, Bishop E. Experience with the routine use of erythromycin for chlamydial infections in pregnancy. N Engl J Med 1986;314:2769.

  3. Weström L, Joesoef R, Reynolds G, Hagdu A, Thompson SE. Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis 1992;19:185-92.

  4. Scholes D, Stergachis A, Heidrich FE, Andrilla H, Holmes KK, Stamm WE. Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for cervical chlamydial infection. N Engl J Med 1996;334:1362-6.

  5. Valkengoed IGM van, Postma MJ, Morré SA, Brule AJC van den, Meijer CJLM, Bouter LM, et al. Cost-effectiveness analysis of a population-based screening programme for asymptomatic Chlamydia trachomatis infections in women by means of home-obtained urine specimens. Sex Transm Infect [ter perse].

J.A.R.
van den Hoek

Amsterdam, februari 2001,

Wij danken collega Habets voor zijn reactie op onze onderzoeken betreffende opsporing en behandeling van asymptomatische CT-infectie. Gaarne gaan wij in op een aantal van zijn opmerkingen die direct de overwegingen voor het gezondheidszorgbeleid betreffen.

Wereldwijd is antibioticaresistentie een groeiend probleem.1 Resistentie van CT tegen azitromycine is echter praktisch afwezig in de wereld en vergeleken met andere landen is antibioticaresistentie in Nederland laag. Vanuit landen met een actievere CT-screening dan Nederland, zoals Duitsland (zwangere vrouwen) en Zweden (seksueel actieve vrouwen), zijn ons geen hieraan gerelateerde resistentieproblemen bekend. Wij vinden het daarom een plausibele veronderstelling dat behandeling van minder dan 1% van de Nederlandse bevolking binnen een CT-screeningsprogramma geen relevante verhoging van de resistentie in Nederland tot gevolg zal hebben, temeer daar de standaardbehandeling een eenmalige dosis betreft zodat therapietrouwproblemen afwezig zijn.

In zijn slotalinea stelt Habets dat preventieve activiteiten beperkt moeten blijven tot ernstige aandoeningen die te laat ontdekt moeilijk te behandelen zijn. Een groot deel van de CT-infecties verloopt asymptomatisch. Ook een asymptomatische CT-infectie kan tot moeilijk behandelbare complicaties leiden als infertiliteit en extra-uteriene graviditeit en maakt verdere transmissie van CT mogelijk. Zo is het gebruikelijk dat alle bezoekers van poliklinieken voor seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) onder andere op de aanwezigheid van een CT-infectie onderzocht worden. Dit geschiedt bij zowel symptomatische als asymptomatische bezoekers. CT-geïnfecteerde bezoekers van SOA-poliklinieken worden onafhankelijk van het wel/niet hebben van klachten behandeld en er vinden partnerwaarschuwing en -behandeling plaats omdat seksuele partners van CT-geïnfecteerden zonder symptomen vaak ook asymptomatisch geïnfecteerd zijn. Opsporing en behandeling van asymptomatische CT-infectie zijn dus gericht op het voorkómen van ernstige complicaties en van verdere transmissie van (asymptomatische) CT-infectie. Dit laatste impliceert dat door opsporing en behandeling de prevalentie van CT-infectie in de bevolking daalt en extra baten van screening ontstaan, zoals wij recentelijk berekenden.2 3

Wij verrichtten prevalentieonderzoek in Amsterdam (1999:668-72) en schatten de kosteneffectiviteit mede op basis van gegevens uit de internationale literatuur (1999:677-81). Daar voor zwangere vrouwen andere omstandigheden en andere risico's op complicaties gelden, verrichtten wij voor deze groep recentelijk een aparte analyse (2000:2350-4). In aansluiting op Habets slotopmerking: dit alles om inderdaad te voorkomen dat er zonder goede wetenschappelijke fundering op grote schaal opgespoord en behandeld gaat worden.

J.A.R. van den Hoek
R. Welte
J.E.A.M. van Bergen
G.J.J. van Doornum
Literatuur
  1. World Health Organization (WHO). Overcoming antimicrobial resistance. WHO Report on infectious diseases 2000. Genève: WHO; 2000.

  2. Kretzschmar M, Welte R, Hoek JAR van den, Postma MJ. Comparative model-based analysis of screening programs for Chlamydia trachomatis infections. Am J Epidemiol 2001;153:90-101.

  3. Welte R, Kretzschmar M, Leidl R, Hoek JAR van den, Jager JC, Postma MJ. Cost-effectiveness of screening programs for Chlamydia trachomatis; a population-dynamic approach. Sex Transm Dis 2000; 27:518-29.

I.G.M.
van Valkengoed

Amsterdam, december 2000,

Habets waarschuwt voor een hype omtrent Chlamydia-screening en hij zet vraagtekens bij de relevantie van de gepresenteerde onderzoeken. Het doel van screening is het voorkómen van late complicaties bij vrouwen met een opgestegen infectie (PID, tubagerelateerde infertiliteit en buitenbaarmoederlijke zwangerschappen) en voor kinderen van geïnfecteerde moeders conjunctivitis en pneumonie. De effectiviteit van screening hangt af van het vóórkomen van dergelijke complicaties in de bevolking, hetgeen afhankelijk is van de prevalentie van de infectie en de incidentie van complicaties na een onbehandelde infectie. Wij hebben in ons onderzoek gekeken naar de prevalentie van Chlamydia-infecties en de haalbaarheid van screening in Amsterdam. Wij vonden een prevalentie van 2,9% bij vrouwen en 2,5% bij mannen. De prevalentie in de rest van Nederland ligt, zoals terecht wordt opgemerkt, waarschijnlijk lager. Bij de afweging of moet worden gescreend, speelt de kosteneffectiviteit van screening een grote rol; een afweging van de kosten van het onderzoek versus de baten. Habets stelt ons inziens terecht dat de neveneffecten van screening ook in de evaluatie moeten worden betrokken, zoals het ten onrechte behandelen van patiënten, de sociale en medische consequenties of bijwerkingen van de screening.

Een ander probleem is echter de validiteit van de aannamen over de kans op complicaties, die bij kosteneffectiviteitsanalysen worden gehanteerd. De kennis over het natuurlijke beloop van asymptomatische infecties is beperkt, met name over de incidentie van complicaties bij vrouwen. Er zijn nauwelijks prospectieve onderzoeken om de huidige aannamen te onderbouwen. Tot betere gegevens beschikbaar zijn, zullen wij ons echter moeten behelpen met deze geschatte kansen.

I.G.M. van Valkengoed
A.J.P. Boeke