Schouderpijn door suprascapularisneuropathie

Inleiding

Bekende oorzaken van schouderpijn zijn subacromiaal ‘impingement’, een ruptuur van 1 of meerdere spieren van het rotatorenmanchet (M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. subscapularis en M. teres minor) en instabiliteit of artrose van het glenohumerale of het acromioclaviculaire gewricht. Een minder frequent voorkomende oorzaak van schouderpijn is suprascapularisneuropathie. Dit is veelal een langdurige en invaliderende aandoening. In dit artikel bespreken wij een patiënt met deze aandoening.

Schouderklachten komen veelvuldig voor in de praktijk van zowel de huisarts als de orthopedisch chirurg. Zo is de incidentie van schouderklachten in de Nederlandse huisartsenpraktijk ongeveer 24 episoden per 1000 patiëntjaren en de prevalentie ongeveer 35 patiënten per 1000 patiënten per jaar. Een huisarts met een praktijkgrootte van 2500 patiënten wordt gemiddeld 3 maal per week geconsulteerd vanwege een schouderklacht. In de algemene Nederlandse bevolking wordt de jaarlijkse prevalentie van schouderpijn geschat op 31%.1

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 30-jarige man, bezocht de polikliniek Orthopedie in verband met geleidelijk ontstane klachten van de rechter schouder, die verergerden na een partijtje voetbal. In eerste instantie had hij pijn diffuus in de schouder en de bovenarm. Later ging dit gepaard met krachtsverlies. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij uitgesproken atrofie van de M. infraspinatus en in mindere mate van de M. supraspinatus. De spierkracht was verminderd bij exorotatie van de schouder en abductie van de arm. De resultaten van de impingementtest en ‘apprehension’-test waren negatief. Na de apprehensiontest had patiënt wel last van tintelingen in de rechter hand.

Aanvullend onderzoek in de vorm van een MRI-scan van de schouder toonde een cyste in de spinoglenoïdale groeve (‘spinoglenoid notch’), spieratrofie en een scheuring van het labrum glenoidale (type ‘superior labrum labrum anterior to posterior’(SLAP)-laesie) in het schoudergewricht (figuur 1). De uitslag van het emg bevestigde de diagnose ‘suprascapularisneuropathie’, waarschijnlijk als gevolg van compressie door de gevonden cyste. Er werd een schouderartroscopie verricht, waarbij er inderdaad sprake bleek te zijn van een SLAP-laesie type II (zie uitlegkader). Onder het labrum glenoidale door werd de cyste gedraineerd en verwijderd met behulp van een artroscopische zuigbuis met afsnijdmechaniek. Met een botanker werd nadien de laesie van het labrum glenoidale hersteld. In de postoperatieve fase was de pijn vrijwel direct verdwenen; de atrofie van de aangedane spieren verbeterde echter langzaam.

Na ruim 1 jaar was de kracht van de spieren weer volledig hersteld.

Beschouwing

Etiologie

Van alle schouderklachten wordt 1-2 % veroorzaakt door een suprascapularisneuropathie.2 Er zijn verschillende oorzaken van deze neuropathie beschreven, die kunnen worden onderscheiden naar lokalisatie. Figuur 2 geeft een schematische weergave van het anatomische beloop van de N. suprascapularis. Perifere zenuwen zijn zeer gevoelig en tractie en compressie kunnen resulteren in letsel van zo’n zenuw.

Tractie en compressie op de N. suprascapularis kunnen op verschillende manieren ontstaan. Zo kan de oorzaak zich ter plaatse van de incisura scapulae bevinden. Voorbeelden zijn stenosering door ossificatie van het ligamentum transversum scapulae superius, door een bottumor of door een weke-delentumor. Neuropathie kan ook ontstaan als gevolg van retractie door posterieure of superieure rotatorenmanchetrupturen, secundair aan tractie ter plaatse van de incisura scapulae.

Ter plaatse van spinoglenoïdale groeve wordt het ligamentum transversum scapulae inferius (spinoglenoïdale ligament) samengetrokken tijdens repetitieve bewegingen, waardoor een compressie van de N. suprascapularis kan ontstaan. Dit gebeurt met name bij sporters die veel bovenhandse bewegingen maken, zoals volleyballers. Stenosering kan eveneens optreden als gevolg van ossificatie van het spinoglenoïdale ligament, door ganglioncysten, zoals bij onze patiënt, door bottumoren of door weke delentumoren.

Ter plaatse van het glenohumerale gewricht kan een labrum-glenoïdalecyste ontstaan als gevolg van een labrumscheur, wat ook kan leiden tot een suprascapularisneuropathie. Na een glenohumerale luxatie kan eveneens een suprascapularisneuropathie ontstaan.

Ten slotte kunnen een virale neuritis, direct trauma en een posterieure chirurgische benadering van het scapulablad de oorzaak zijn van een neuropathie van de N. suprascapularis.

Kliniek

De anamnese wordt gekenmerkt door een langzaam progressief beloop van de klachten. Pijn aan de schouder staat op de voorgrond. De pijn is meestal gelokaliseerd aan de achterzijde van de schouder en wordt geduid als een zeurende pijn, die verergert door activiteiten boven schouderhoogte. Door krachtsverlies is er sprake van een actieve bewegingsbeperking. Afhankelijk van de oorzaak vallen bij lichamelijk onderzoek met name atrofie in de regio van de M. supraspinatus of M. infraspinatus op. Bij een letsel ter plaatse van de suprascapulaire groeve zullen zowel M. supraspinatus als M. infraspinatus zijn aangedaan. Er is krachtsverlies bij weerstand tegen abductie van de arm en tegen exorotatie van de schouder. Bij een afwijking ter plaatse van spinoglenoïdale groeve en het glenohumerale gewricht, zoals bij onze patiënt, zal alleen de M. infraspinatus zijn aangedaan, wat krachtsverlies bij weerstand tegen exorotatie van de schouder veroorzaakt. Dit kan vaak nog gecompenseerd worden door de M. teres minor.

Aanvullend onderzoek Eerst dienen conventionele röntgenopnames van de schouder te worden gemaakt om ossale afwijkingen en eventuele anatomische varianten uit te sluiten. Echografie van de schouder is een logische vervolgstap wanneer op basis van de klinische symptomen het onderscheid tussen een rotatorenmanchetruptuur en een suprascapularisneuropathie niet goed te maken is. In alle andere gevallen is MRI de volgende stap in het diagnostische proces.

Op een MRI-scan kan het verloop van de zenuw worden vervolgd en eventuele ruimte-innemende processen worden gedetecteerd. Ook kunnen het labrum glenoidale, de rotatorenmanchet en de kwaliteit van de spieren (door de aanwezigheid van vetinfiltratie en atrofie) goed gevisualiseerd worden. Hoewel MRI eventuele oorzaken van de neuropathie aan het licht kan brengen, is het emg met zenuwgeleidingssnelheidsmetingen de gouden standaard voor het detecteren van zenuwschade.

Behandeling

De behandeling van een suprascapularisneuropathie is afhankelijk van de lokalisatie, de oorzaak en de ernst van het zenuwletsel. Conservatieve behandeling is geïndiceerd bij alle patiënten zonder ruimte-innemende processen en bij patiënten met een rotatorenmanchetruptuur. In eerste instantie kan dan volstaan worden met fysiotherapie, aanpassing van dagelijkse activiteiten en pijnstilling met NSAID’s. Operatieve behandeling dient overwogen te worden bij neuropathie als gevolg van benigne ruimte-innemende processen, zoals een ganglion, die na 6-8 maanden nog niet reageren op conservatieve therapie. Indien een bijkomend schouderletsel aanwezig is dat operatieve behandeling vergt, is het vanzelfsprekend dat ook het ruimte-innemende proces behandeld wordt. Dit is bijvoorbeeld het geval bij letsel van het labrum glenoidale met een cyste als gevolg. Het operatief vrijmaken van de N. suprascapularis ter plaatse van de incisura scapulae en spinoglenoïdale groeve lijkt tot goede resultaten te leiden, hoewel de follow-up bij verschillende studies nu nog te kort is om hier harde uitspraken over te doen.2-7

Conclusie

Van alle schouderklachten wordt 1-2% veroorzaakt door een suprascapularisneuropathie. De meest voorkomende oorzaken zijn een ruptuur van het rotatorenmanchet of een ruimte-innemend proces. De klinische verschijnselen bestaan uit langzaam progressieve schouderpijn met krachtsverlies. Betrokkenheid van spieren is afhankelijk van de oorzaak van de scapularisneuropathie. Voor het stellen van de diagnose is emg de gouden standaard. De behandeling is in principe conservatief. Bij patiënten met een benigne ruimte-innemend proces die na 6-8 maanden geen baat hebben bij conservatieve behandeling, lijkt chirurgisch ingrijpen goede resultaten te hebben op korte termijn. Uit verder onderzoek zal moeten blijken of dit voor de langere duur ook geldt.

Leerpunten

• Van alle schouderklachten wordt 1-2% veroorzaakt door suprascapularisneuropathie.

• De diagnose wordt gesteld door een combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek met een emg.

• MRI dient verricht te worden ter uitsluiting van ruimte-innemende processen.

• De behandeling is in principe conservatief met fysiotherapie en pijnstilling.

• Bij onvoldoende effect van conservatieve behandeling kan een operatie overwogen worden.

Uitleg

‘Superior labrum labrum anterior to posterior’(SLAP)-laesie Een SLAP-laesie is een afscheuring van het labrum glenoidale, die begint ter hoogte van de aanhechting van de lange bicepspees en uitbreidt naar voren en naar achteren. Er zijn verschillende types (I-V) die worden gekenmerkt door de mate van de uitbreiding en de plaats van afscheuring, en het al dan niet aangetast zijn van de bicepspees en het bicepsanker.