Schokken na het ontwaken; onschuldig?
Open

Klinische les
23-12-1993
R.A.J.A.M. Bernsen, J. van der Naalt en S. Boonstra

Dames en Heren,

Schokken of “myoclonieën in de extremiteiten vlak voor het inslapen, de zogenaamde inslaapmyoclonieën, worden in het algemeen als een fysiologisch verschijnsel beschreven. Wanneer echter een patiënt bij u komt met de klacht van schokken kort na het opstaan is dit geen onschuldig gegeven: myoclonieën na het opstaan of na plotseling ontwaken zijn een karakteristieke klacht bij de juveniele myoclonus-epilepsie (JME). De bekendheid met het ziektebeeld neemt toe; volgens recente literatuur komt JME voor bij ongeveer 11 van alle volwassenen met epilepsie, terwijl aanvankelijk de prevalentie van deze vrij onbekende vorm van epilepsie kleiner werd geschat.12 Uitgaande van een prevalentie van ‘actieve’ of behandelde epilepsie van 101000 kan men berekenen dat elke Nederlandse huisartspraktijk ongeveer 20 patiënten met epilepsie bevat van wie dan 2 patiënten JME hebben.3

In dit artikel worden de typische anamnese van JME, de karakteristieke EEG-afwijkingen en de therapie aan de hand van 3 patiënten besproken.

Patiënt A, een 21-jarige studente, had sinds 2 jaar 's ochtends na het opstaan last van schokkende bewegingen van haar handen, vooral na het gebruik van alcohol de avond tevoren. Tijdens deze schokken trad geen bewustzijnsverlies op; wel liet zij regelmatig voorwerpen uit haar handen vallen. Eind 1991 kreeg zij, na overmatig alcoholgebruik en een korte nachtrust, 's ochtends een aanval van bewustzijnsverlies met schokken in armen en benen en schuim op de mond, zonder tongbeet of incontinentie. Deze tonisch-clonische aanval was de reden waarom zij zich op onze polikliniek meldde.

Bij het lichamelijk en neurologisch onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Op grond van de anamnese werd de diagnose ‘JME’ overwogen. Met EEG-onderzoek werd de diagnose bevestigd. De EEG-registratie toonde eenmaal spontaan diffuus gegeneraliseerde, bilateraal synchrone polypiekgolfcomplexen met een frontaal maximum. Door provocatie met stroboscopisch licht konden deze karakteristieke piekgolfcomplexen worden opgewekt. Het EEG was verder normaal van opbouw. Tijdens de EEG-ontladingen werden geen schokken waargenomen.

In overleg met patiënte werd besloten geen anti-epileptica voor te schrijven. Zij zou de uitlokkende factoren (alcohol, weinig nachtrust) vermijden. Sindsdien heeft zij geen klachten meer.

Patiënt B, een 25-jarige man, kwam op de polikliniek in verband met sinds 2 jaar aanwezige tonisch-clonische aanvallen die zowel overdag als 's nachts optraden. Sommige aanvallen verliepen met tongbeet en incontinentie. Verder bleek dat hij sinds 8 jaar klachten had van schokken in de schouders en de armen, 's ochtends na het ontwaken. Hij zei dat de schokken ernstiger waren na een korte nachtrust of bij psychosociale stress. Een EEG-registratie in 1984 liet geen specifiek epileptische activiteit zien. Behandeling met clonazepam had destijds slechts enkele maanden effect. De frequentie van de tonischclonische aanvallen was na voorschrijven van clobazam toegenomen tot 2-3 keer per week. Omdat patiënt incidenteel tijdens de schokken kreten slaakte, werd de diagnose ‘syndroom van Gilles de la Tourette’ overwogen en werd de anti-epileptische medicatie gestaakt.

Het algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek liet ook nu geen afwijkingen zien. Omdat JME werd vermoed, werd een EEG-onderzoek aangevraagd. Het EEG bevatte bilateraal synchrone, diffuus gegeneraliseerde polypiekgolfparoxismen en ook trage golven. De duur van de paroxismen varieerde van 1 tot 1,5 s. Bij blootstelling van de patiënt aan stroboscopisch licht traden ook polypiekgolfparoxismen op, gevolgd door onregelmatige golven met een frequentie van 3-5 Hz beiderzijds frontaal. Tijdens de ontladingen werden geen schokken waargenomen. De algehele opbouw van het EEG was niet afwijkend.

De diagnose ‘JME’ werd gesteld en valproïnezuur werd voorgeschreven. Sindsdien heeft patiënt geen klachten meer.

Patiënt C, een 17-jarige jongeman, kwam in 1988 naar onze polikliniek nadat hij een tonisch-clonisch insult had doorgemaakt, mogelijk met een focaal begin vanuit de rechter arm, tijdens het kijken naar de televisie. Anderhalf jaar tevoren zou hij een vergelijkbare aanval hebben gehad. Het algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek in 1988 liet geen afwijkingen zien; tijdens blootstelling van de patiënt aan lichtflitsen bevatte het EEG piekgolfparoxismen, links meer dan rechts, met paracentrale pieken. De diagnose ‘partiële epilepsie met secundaire generalisatie (mogelijk uitgelokt door lichtflitsen)’ werd gesteld en carbamazepine werd voorgeschreven. Tonisch-clonische insulten deden zich sindsdien niet meer voor.

Ongeveer anderhalf jaar na instellen van de therapie kreeg patiënt klachten van schokken van schouders en armen; hierbij liet hij vaak voorwerpen vallen. Deze schokken traden 's ochtends na het opstaan op en gingen niet gepaard met bewustzijnsverlies. De diagnose ‘JME’ werd overwogen; er werd opnieuw een EEG-onderzoek verricht, waarbij deze diagnose werd bevestigd. Het EEG bevatte nu bilateraal synchroon optredende polypiekgolfcomplexen met een frontaal maximum passend bij JME. Lokale ontladingen deden zich niet meer voor. Patiënt kreeg valproïnezuur voorgeschreven en heeft sinds anderhalf jaar geen klachten meer.

Juveniele myoclonus-epilepsie wordt in de literatuur ook wel aangeduid met synoniemen als ‘impulsive petit mal’, ‘Herpin-Janz-syndroom’ en ‘jerk epilepsy’. In 1867 beschreef Herpin reeds een patiënt met symptomen overeenkomend met JME, maar Janz en Christian gaven in 1957 voor het eerst een exacte beschrijving van een groep patiënten met deze aandoening.4

JME is een primair gegeneraliseerde vorm van epilepsie welke zich bij 80 van de patiënten rond de leeftijd van 12-18 jaar manifesteert (uitersten: 8 en 26 jaar). Mannen worden even vaak door de ziekte getroffen als vrouwen. In de literatuur is een familiair vóórkomen beschreven, waarbij een autosomaal recessief overervingspatroon wordt verondersteld.5 Recentelijk heeft men geconcludeerd dat het genetisch defect voor JME op de korte arm van chromosoom 6 is gelokaliseerd; is deze veronderstelling juist, dan is JME een van de eerste epileptische aandoeningen met een geïdentificeerd gendefect.1

Het meest karakteristieke symptoom van JME is het optreden van bilaterale myoclonieën bij intact bewustzijn. Deze myoclonieën treffen voornamelijk de schouders en de armen; het gelaat doet niet mee. Myoclonieën worden gedefinieerd als korte tijd (meestal enkele seconden) optredende, geïsoleerde, vaak ritmische spierschokken. Patiënten vertellen 's ochtends last te hebben van heftige spierschokken of juist van trillende handen, waardoor zij vaak erg onhandig zijn en zelfs voorwerpen laten vallen. De myoclonieën treden 's ochtends op binnen 2 h na het ontwaken, of na plotseling ontwaken. Typisch is dat de aanvallen meestal worden uitgelokt door een te korte nachtrust, alcoholgebruik en psychosociale stress, zoals bij de patiënten A en B. Het interval tussen het optreden van de eerste myoclonieën en het stellen van de diagnose varieert gemiddeld van 8,5 tot 14,5 jaar.67 Vaak wordt aanvankelijk een andere diagnose gesteld, zoals bij patiënt B. Bij 80-90 van de patiënten komen gegeneraliseerde tonisch-clonische insulten voor, wederom het meest na ontwaken. De aandoening kan zich manifesteren met gegeneraliseerde insulten, zoals bij patiënt C.

Naast gegeneraliseerde insulten worden ook absences in combinatie met myoclonieën beschreven.89 Het is onduidelijk of laatstgenoemde combinatie kan worden onderscheiden van de juveniele absence-epilepsie. De absences bij de juveniele absence-epilepsie beginnen, in tegenstelling tot bijvoorbeeld de ‘klassieke’ absences, pas in de puberteit en treden sporadisch op. Niet zelden krijgen de patiënten met deze absences later ook tonisch-clonische aanvallen. Differentiaaldiagnostisch kan men verder denken aan ‘epilepsy on awakening’, waarbij tonisch-clonische aanvallen kort na het ontwaken optreden, echter zonder geïsoleerd vóórkomen van spierschokken in één of beide armen. Op grond van een goede anamnese kan onderscheid gemaakt worden tussen de genoemde aanvallen, waarbij een EEG ondersteuning kan bieden.

Kenmerkend voor JME is dat in de EEG-registratie bilateraal synchrone polypiekgolfparoxismen optreden van 4-6 Hz met een frontaal maximum. Het aantal polypieken tijdens een paroxisme varieert van 2 tot 20 met variabele amplitudo. Bij 30-40 van de patiënten is er sprake van een toegenomen fotosensitiviteit: polypiekgolfparoxismen kunnen geprovoceerd worden door lichtflitsen of door sluiten van de ogen.

Soms blijkt de aanwezigheid van de karakteristieke polypiekgolfparoxismen niet uit een eerste EEG-registratie. Een herhalings-EEG of een EEG na slaapdeprivatie kan dan noodzakelijk zijn.6 De polypiekgolfparoxismen gaan niet altijd gepaard met zichtbare myoclonieën. De opbouw van het EEG is verder normaal.

De patiënt moet worden aangeraden uitlokkende factoren, zoals onregelmatig en kort slapen, stress en alcoholgebruik, te vermijden. Bij patiënte A was sprake van een eenmalig insult ontstaan na een combinatie van de typisch uitlokkende factoren. Met patiënte werden de consequenties van JME besproken en er werd besloten dat zij de uitlokkende factoren zou vermijden en voorlopig geen medicijnen zou gebruiken. De primaire keus bij medicamenteuze therapie is valproïnezuur, waardoor volgens recente onderzoeken bij tot 90 van de patiënten de aanvallen verdwijnen.810 Een belangrijk argument voor toediening van anti-epileptica is dat bij 80-90 van de patiënten in het verdere natuurlijke beloop gegeneraliseerde tonisch-clonische insulten optreden.9 Staken van de medicatie blijkt frequenter dan bij andere vormen van primair gegeneraliseerde epilepsie (80-90) tot een recidief te leiden.10 De anti-epileptische therapie dient in principe levenslang gecontinueerd te worden.78

Dames en Heren, de juistheid van de diagnose ‘juveniele myoclonus-epilepsie’ is afhankelijk van een goede anamnese, waarbij het optreden van myoclonieën in de armen na het ontwaken zonder bewustzijnsverlies karakteristiek is. Tonisch-clonische aanvallen en absences kunnen daarnaast frequent voorkomen. Het EEG is van belang om de klinische diagnose te bevestigen. Het stellen van de diagnose ‘JME’ heeft consequenties voor de levenswijze en behandeling van de patiënt. Derhalve zijn schokken na het ontwaken niet zo onschuldig als men zou kunnen denken.

De auteurs danken prof.dr.H.J.G.H.Oosterhuis en J.H.van der Hoeven, neurologen, voor het kritisch doorlezen van het manuscript.

Literatuur

  1. Delgado-Escueta AV, Greenberg D, Weissbecker K, et al.Gene mapping in the idiopathic generalized epilepsies: juvenile myoclonicepilepsy, childhood absence epilepsy, epilepsy with grand mal seizures andearly childhood myoclonic epilepsy. Epilepsia 1990; 31 (Suppl 3):19-29.

  2. Janz D. Epilepsy with impulsive petit mal (juvenilemyoclonic epilepsy). Acta Neurol Scand 1985; 72: 449-59.

  3. Shorvon SD. Epidemiology, classification, natural history,and genetics of epilepsy. Lancet 1990; 336: 93-6.

  4. Janz D, Christian W. Impulsiv-Petit Mal. Dtsch ZNervenheilkd 1957; 178: 346-86.

  5. Panayiotopoulos CP, Obeid T. Juvenile myoclonic epilepsy:an autosomal recessive disease. Ann Neurol 1989; 25: 440-3.

  6. Asconapé J, Penry JK. Some clinical and EEG aspectsof benign juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsia 1984; 25: 108-14.

  7. Grünewald RA, Chroni E, Panayiotopoulos CP. Delayeddiagnosis of juvenile myoclonic epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55: 497-9.

  8. Dreifuss FE. Juvenile myoclonic epilepsy: characteristicsof a primary generalized epilepsy. Epilepsia 1989; 30 (Suppl 4):1-7.

  9. Wolf P. Juvenile myoclonic epilepsy. In: Roger J, DravetC, Bureau M, Dreifuss FE, Wolf P, eds. Epileptic syndromes in infancy,childhood and adolesence. London: Libbey, 1985: 247-58.

  10. Janz D, Kern A, Mössinger HJ, Puhlmann U.Rückfall-Prognose nach Reduktion der Medikamente beiEpilepsiebehandlung. Nervenarzt 1983; 54: 525-9.