Schatting van nierfunctie bij verpleeghuispatiënten
Open

Onderzoek
06-04-2009
Winfried J.F. Vergeer, Wilco P. Achterberg, Ed H. Wiltink, A.B.M. (Tom) Geers en H.C.W. (Rieke) de Vet

Reacties (3)

J.W. Wijnia
14-04-2009 19:43

Schatting van nierfunctie bij verpleeghuispatiënten

In de individuele medische zorg aan verpleeghuispatiënten kan een inschatting van de vaak sterk verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) niet achterwege blijven. Vergeer et al. stellen dit helder en overzichtelijk voor en wijzen op valkuilen bij de interpretatie van de geschatte nierfunctie. Van twee formules geven de auteurs aan dat die bij oudere verpleeghuispatiënten bruikbaar zijn voor een schatting van de nierfunctie. Wegens het ontbreken van een gouden standaard – de GFR zelf – is de bruikbaarheid echter niet zonder meer uit het artikel te herleiden. De te verwachten verschillen, namelijk een over- of onderschatting in de schattingen, zijn op zichzelf af te leiden uit de gebruikte formules. Verschillen tussen beide formules worden, zo geven de auteurs aan, in belangrijke mate veroorzaakt door verschillen in lichaamsgewicht, maar verdere inzage in de gewichtsgegevens van de studiepopulatie (representatieve steekproef?) ontbreekt in het artikel. Kunt u aangeven of met de formule van Cockcroft en Gault de werkelijke nierfunctie bij hoogbejaarden met spieratrofie en verminderd lichaamsgewicht, bijvoorbeeld door gevorderde dementie, in belangrijke mate overschat of zelfs onderschat wordt?

Verpleeghuis Slingedael, Rotterdam

J.W. Wijnia, verpleeghuisarts

J.C. Verhave
29-04-2009 09:20

Schatting van nierfunctie bij verpleeghuispatiënten

Wij lazen met belangstelling het artikel van Vergeer et al. Het is om meerdere redenen belangrijk dat patiënten met een verminderde nierfunctie (GFR) worden herkend. In de dagelijkse praktijk wordt steeds meer gebruik gemaakt van formules voor schatting van de GFR. Om deze formules te gebruiken is het belangrijk dat men zich bewust is van de beperkingen. (1,2) Onjuist gebruik van de formules leidt tot verwarring. Helaas is het artikel van Vergeer et al hiervan een voorbeeld. Wij willen een aantal punten met name noemen: 1. De formules zijn niet gevalideerd bij ouderen en verpleeghuispatiënten. Bovendien wijzen alle richtlijnen er op dat de formules niet gebruikt kunnen worden bij personen met abnormale lichaamsbouw, verlies van spiermassa, bedlegerigheid, etc, typisch kenmerken van een verpleeghuispopulatie.
2. Ook voor de beoordeling van het beloop van de GFR in de individuele patiënt kunnen de formules hier niet gebruikt worden. Immers, bij revaliderende patiënten mag een toename van spiermassa worden verwacht. De afname van de GFR wordt dan dus overschat.
3. De auteurs vergelijken twee formules die niet vergelijkbaar zijn, omdat de eenheden verschillen: ml/min resp. ml/min /1,73m2.
4. Het is bekend dat de CG formule bij ouderen een te lage schatting geeft. (3) Het advies om bij een normale waarde van de MDRD bij een magere patiënt ook de CG te berekenen is niet logisch. De vraag is dan welk getal klopt.
5. Er zijn ook methodologische bezwaren: hoe is het serum creatininegehalte bepaald, is een oude uitslag wel acceptabel in deze populatie, is een eenmalige waarde geschikt, is er rekening gehouden met gebruik van medicatie die de creatininesecretie remt, hadden de patiënten oedeem? De nierfunctie is een belangrijke parameter. Een goede schatting van de GFR is dus noodzakelijk. Gebruik van formules voor de schatting van de GFR vereist kennis van de beperkingen van deze formules. In bijzondere populaties kunnen de formules niet worden gebruikt. Meten is weten, voor de GFR geldt veeleer: het is geen meten , maar schatten, en weet wanneer je hoe mag schatten.
 
Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
J.C. Verhave, arts-assistent
J.F. Wetzels
 
Referenties
1. Verhave JC, Kramers C, Wetzels JFM. Nauwkeuriger indruk van de nierfunctie. Farmaceutisch weekblad. 2007;142:18-21.
2. Verhave JC, Wetzels JFM, Bakker SJL, Gansevoort RT. Schatting van de nierfunctie door middel van een formule: Een bijdrage aan bewustwording van het probleem van chronisch nierfalen. Huisarts en Wetenschap. 2007;50:54-7.
3. Verhave JC, Gansevoort RT, Hillege HL, de Zeeuw D, Curhan GC, de Jong PE. The drawbacks of the use of indirect estimates of renal function to evaluate the effect of risk factors on renal function in population-based studies. J Am Soc Nephrol. 2004;15:1316-22
Jan van der Meulen
29-04-2009 16:27

Schatting van nierfunctie bij verpleeghuispatiënten

In het Redactioneel van het nummer van 11 april jl. brengt hoofdredacteur Peter de Leeuw dit voortreffelijke onderzoek van Vergeer et al. onder onze aandacht en roept hij op om vaker stil te staan bij de wetenschap achter de metenschap. Bij dezen geef ik dan ook gaarne gehoor aan zijn oproep door enkele kanttekeningen te plaatsen bij het pleidooi voor het gebruik van de MDRD-formule.

Dit pleidooi gaat voorbij aan een belangrijke beperking van de MDRD-formule: een GFR-waarde groter dan 60 ml/min/1,73 m2 mag niet geïnterpreteerd worden als een exact getal (zie www.kidney.org). Bij de validatie van de MDRD-formule zijn namelijk alleen personen met een 'renal disease' geïncludeerd. Ook lijkt het mij niet correct dat het resultaat van de MDRD-formule per lichaamsoppervlakte wordt uitgedrukt zonder dat gewicht en lengte bekend zijn. Maar door de formule alleen bruikbaar te verklaren voor serumcreatininewaarden die hoger zijn dan 115 µmol/l bij mannen en 90 µmol/l bij vrouwen omzeilen de opstellers het probleem dat hun formule een geringe nierfunctie mist [1].

De opmerking dat de cockcroft-gaultschatting niet gevalideerd is bij ouderen berust op onvolledig bronnenonderzoek. Het artikel waarin Cockcroft en Gault hun methode presenteren, betreft een onderzoek bij 240 mannen in leeftijd variërend van 18 tot 92 jaar [2]. De inclusie van mannen ouder dan 70 jaar heeft waarschijnlijk geleid tot de zo zware weging van de leeftijd in hun methode. De overschatting van de creatinineklaring bij overgewicht hebben Cockcroft en Gault al vastgesteld; daarom adviseren zij het ideaal en niet het gewogen gewicht te gebruiken. Dat dit advies niet wordt opgevolgd, komt waarschijnlijk omdat het meten van een volwassene in de kliniek geen standaardprocedure is.

Concluderend; de MDRD-formule kan niet gebruikt worden om onderscheid te maken tussen een normale of licht gestoorde nierfunctie en dient gecorrigeerd te worden voor lichaamsoppervlakte. Bij het gebruik van de cockcroft-gaultschatting hoort het advies van de naamgevers om het ideaal gewicht te gebruiken opgevolgd te worden. Om Uw hoofdredacteur te parafraseren: 'Klinisch werk is niet altijd wetenschap maar wel vaak metenschap' waarbij zowel zwaarte als niveau telt.

Literatuur

[1] Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Green T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med.1999;130:461-70.

[2] Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41.

DIANET, locatie Lunetten, Utrecht

Dr. Jan van der Meulen, internist-nefroloog