Scapula alata na een schotverwonding

Inleiding

Een afstaand schouderblad (scapula alata) wordt regelmatig niet als zodanig herkend. De symptomen die hiermee gepaard gaan worden dikwijls toegeschreven aan meer frequent voorkomende schouderaandoeningen; dit kan leiden tot onnodige operaties.1-3 Wij beschrijven een patiënt met een scapula alata door een penetrerend letsel, bij wie lange tijd aan een andere oorzaak van de bijbehorende klachten werd gedacht.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 41-jarige man, werd 3 jaar geleden bij een overval beschoten, waarbij hij een complete dwarslaesie vanaf wervel Tiv opliep. Binnen een jaar na het ongeval ontstonden er progressieve klachten van zijn rechter schouder tijdens de revalidatie naar rolstoelgebonden functioneren. Deze klachten werden lange tijd toegeschreven aan overbelasting door rolstoelgebruik. Patiënt werd door zijn huisarts verwezen naar de polikliniek Orthopedie met de vraagstelling ‘Schouderinstabiliteit?’.

Zowel bij zitten als liggen had patiënt pijn rond zijn schouder. Deze verergerde sterk bij het overgaan van het bed naar de rolstoel. ’s Nachts werd hij wakker van de pijn. De meeste pijn was gelokaliseerd rond de scapulapunt. De kracht tijdens het strekken van zijn rechter arm was afgenomen, maar dit ging niet gepaard met een bewegingsbeperking. Hij had een balansprobleem van zijn romp met de neiging naar rechts te hangen. Dit had een negatief effect op zijn houding in de rolstoel en daardoor ook op zijn mobiliteit. NSAID’s en amitriptyline hadden onvoldoende effect op de pijn. Als behandeling van zijn dwarslaesie onderging hij een laminectomie, zonder resultaat.

Ter hoogte van het rechter schouderblad en onder de clavicula aan de anterieure zijde zagen we littekens van schotwonden. Over de mediaanlijn zagen we het litteken van de verrichte laminectomie. Verder viel op dat het rechter schouderblad iets afstond in vergelijking met dat aan de linker zijde (figuur 1). Dit nam iets toe wanneer patiënt zijn arm voorwaarts hief. Het glenohumerale gewricht bewoog verder ruim en pijnloos. Doordat de scapula afstond, drukte deze tijdens zitten tegen de leuning van de rolstoel.

Wanneer we afgingen op het traject dat de kogel had afgelegd door het lichaam, dachten we aan een afscheuring van de M. serratus anterior ter plaatse van de scapulapunt of aan schade aan de N. thoracicus longus (figuur 2). Om de scapulapunt en de aanhechting van de M. serratus anterior te onderzoeken werd een MRI-scan van de thorax gemaakt. Hierop wordt een intacte, maar atrofische M. serratus anterior gezien met intramusculaire vervetting. Er wordt een emg vervaardigd, die het vermoeden van schade aan de N. thoracicus longus bevestigde. Omdat er geen structurele afwijkingen aan de scapulapunt waren, was een schotverwonding van de N. thoracicus longus het waarschijnlijkst.

We begonnen met fysiotherapie ter verbetering van zijn rompstabiliteit en zithouding. Gedurende 2 jaar werd hij conservatief behandeld. Er werden pijnstillende injecties gegeven onder de scapulapunt die telkens gedurende enige weken goed effect hadden. Er werd een thorax-tape aangelegd om het afstaan van de scapula tegen te gaan. Dit had initieel goed effect op zijn balans en de pijn. De huid raakte echter geïrriteerd door de tape, waardoor de behandeling gestopt moest worden. Omdat patiënt voor zijn mobiliteit afhankelijk was van zijn armfunctie was er extra terughoudendheid met operatief ingrijpen.

Vanwege het uitblijven van een blijvend resultaat en de ernst van de klachten besloten we ruim 2 jaar na de eerste presentatie van patiënt om de scapula chirurgisch te stabiliseren met een verplaatsing van de aanhechting van de M. pectoralis major, van de humerus naar de scapula (figuur 3). De operatie verliep zonder complicaties. Door zijn dwarslaesie was er een verhoogde valkans en daardoor een hoger risico op letsel van de uitgevoerde transpositie. Om de recent verplaatste M. pectoralis major te beschermen werd patiënt postoperatief gedurende 6 weken behandeld met een thoraxabductiegips. Hierna werd begonnen met fysiotherapie. Bij controle na 2 maanden was hij klachtenvrij en had hij een betere houding in zijn rolstoel.

Beschouwing

Scapula alata is een zeldzame aandoening van de schoudergordel. Het ziektebeeld wordt vaak niet herkend, niet in het minst omdat de klachten veelal weinig specifiek zijn.3 Sommige auteurs beschrijven zelfs dat bij ruim de helft van de patiënten met een scapula alata initieel een operatie werd verricht vanwege een onjuiste diagnose.1,2

Bij de meeste patiënten ontstaat een scapula alata door uitval van de N. thoracicus longus met daardoor parese van de M. serratus anterior. Een stoornis in de geleiding van de N. thoracicus longus kan naast een traumatische oorzaak ook ontstaan door amyotrofe schouderneuralgie (syndroom van Parsonage-Turner), een drukneuropathie of iatrogeen chirurgisch letsel. Een afstaande scapula kan ook worden veroorzaakt door uitval van de M. trapezius door schade aan de N. accessorius (meestal iatrogeen bij halschirurgie) of door uitval van de M. rhomboideus door beklemming van de N. dorsalis scapulae in de M. scalenus medius. In zeldzame gevallen is een direct trauma van een van deze spieren zelf de oorzaak.4,5

Een scapula alata kan worden vastgesteld op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Bij disfunctie van de M. serratus anterior kan dit beeld verduidelijkt worden met anteflexie tegen weerstand of het duwen tegen een muur. Bij een parese van de M. trapezius wordt het beeld versterkt door abductie van de arm en bij een parese van de M. rhomboideus door extensie van de arm vanuit volledige flexie.

Emg is essentieel om eventuele betrokkenheid van andere spieren dan de M. serratus anterior vast te stellen. Het is belangrijk om emg te verrichten alvorens over te gaan tot chirurgische behandeling.4 MRI en CT kunnen worden ingezet om andere oorzaken van de klachten uit te sluiten.

Behandeling

In eerste instantie wordt begonnen met fysiotherapeutische behandeling ter versterking van de spieren rond de scapula. Bewegingen die het afstaan van het schouderblad provoceren moeten worden vermeden.4 Er dient minstens 2 jaar gewacht te worden met chirurgisch ingrijpen om te zien of eventueel spontaan herstel optreedt.6

Er zijn verschillende vormen van chirurgische behandeling van patiënten met scapula alata. Enkele studies laten goede resultaten zien van exploratie (neurolyse) of herstel van de continuïteit van de zenuw.7,8 Er zijn ook zenuwtransplantaties beschreven van een thoracodorsale zenuw met goed resultaat.9 Een scapulothoracale fusie verbindt de scapula met de borstkas. Dit verhelpt de scapula alata, maar resulteert in een bewegingsbeperking. Fixatie van de scapula op de borstkas met een donorfascie wordt nauwelijks meer toegepast vanwege het risico op falen.6 Een verplaatsing van de aanhechting van de M. pectoralis major van de humerus naar de scapula is de meest gebruikte operatieve behandeling voor een beschadiging van de N. thoracicus longus en heeft goede resultaten.10

Conclusie

Bij persisterende klachten na een penetrerend letsel van de schoudergordel dient rekening gehouden te worden met zenuwschade. Bij onze patiënt berustte het afstaande schouderblad op een beschadiging van de N. thoracicus longus. Gedurende 3 jaar werd de scapula alata niet opgemerkt en de oorzaak ervan niet gediagnosticeerd. Een scapula alata kan vastgesteld worden met de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Een zenuwletsel moet worden onderzocht met emg. De behandeling van patiënten met een scapula alata berust op een multidisciplinaire aanpak van de revalidatiearts, neuroloog, fysiotherapeut, radioloog en orthopedisch chirurg.